L’Hémochromatose Jeudi 20 octobre 2005

Hémochromatose Physiopathologie Epidémiologie Bilan martial Les différentes atteintes Bilan Traitement Diabète et hémochromatose

Physiopathologie TUBE DIGESTIF ORGANISME   Physiopathologie TUBE DIGESTIF ORGANISME (transport) saturation transferrine 30% fer de l’alimentation 20 mg (absorption) 1 mg moelle osseuse (fabrication des GR) 2,5 g HFE1 foie rate (destruction des GR chaque 120 j.) hepcidine 19 mg +1mg (pertes digestives) + règles grossesse accouchement 2 g (réserves)

Physiopathologie TUBE DIGESTIF ORGANISME     Physiopathologie TUBE DIGESTIF ORGANISME (transport) saturation transferrine 85-100% fer de l’alimentation 20 mg (absorption) 5 mg moelle osseuse (fabrication des GR) 2,5 g C282Y++ foie rate (destruction des GR) 15 mg + 1 mg (pertes digestives) + règles grossesse accouchement 20 g (réserves)

Epidémiologie Maladie génétique Gène HFE (chromosome 6) Mutation C282Y Mutation H63D Autosomique récessive Diagnostic génétique

Epidémiologie Prévalence de la mutation: 1 à 16 % Prévalence de l’hémochromatose génétique: 1 à 2 %o

Bilan martial Fer Ferritine Coefficient de saturation de la transferrine

Bilan martial Fer Ferritine Augmenté > 25 micromol/l Ferritine Coefficient de saturation de la transferrine

Bilan martial Fer Ferritine Augmentée > 300 microg/l Tardif Non spécifique Reflet de la surcharge en fer Coefficient de saturation de la transferrine

Bilan martial Fer Ferritine Autres causes: Sdr inflammatoire hépatosidérose dysmétabolique cytolyse hépatopathie alcoolisme Fer Ferritine Augmentée Tardif Non spécifique Coefficient de saturation de la transferrine

Bilan martial Fer Ferritine Coefficient de saturation de la transferrine À jeun Augmenté précoce Marqueur le plus sensible (100%) et le plus spécifique (97%) > 45% Dépistage génétique

Recommendations OMS Dépistage génétique coefficient de saturation > 40-50% Proche d’un patient muté Mutation C282Y Consentement éclairé

Atteintes Pénétrance incomplète (sexe, génétique, environnement) Fonction Durée d’évolution Degré de surcharge en fer Traitement préventif

Atteintes Jusqu'à 30 ans A partir de 30 ans A partir de 50 ans Asymptomatique Mélanodermie  Asthénie  Arthropathies Diabète, cirrhose  Cardiomyopathie  Hypogonadisme Cancer du foie  Jusqu'à 30 ans A partir de 30 ans A partir de 50 ans A partir de 60 ans

Atteintes Signes généraux: asthénie

Atteintes Cutanées-phanériennes mélanodermie leuconychie, platonychie ichtyose

Atteintes Articulaires Osseux Chondrocalcinose Rhumatismes inflammatoires périphériques Accès pseudo-goutteux Osseux Ostéoporose Arthropathie sous chondrale

Atteintes Hépatiques Hépatomégalie Cirrhose (insuffisance hépatocellulaire, hypertension portale) Hépatocarcinome

Atteintes Cardiaques Myocardiopathie Troubles du rythme paroxystiques Insuffisance cadiaque ! Mort subite

Atteintes Endocriniennes Hypogonadisme Insuffisance antéhypophysaire

Bilan Hépatique biopsie hépatique coloration de Perls Fibrose, cirrhose lésions associées concentration hépatique en fer index biochimique du fer hépatique: CHF/âge (si > 2 très évocateur)

Bilan Hépatique Cirrhose Biopsie hépatique IRM hépatique alphaFP hyposignal quantification de la surcharge Cirrhose alphaFP écho hépatique / 6 mois

Bilan Bilan extra-hépatique CHF < 10 CHF > 15 ECG glycémie à jeun selon signes cliniques CHF > 15 échocardiographie

Bilan Dépistage de la famille Bilan ferrique Examen clinique Recherche de la mutation chez les parents du premier degré

Traitements Saignées modalité objectifs 400 à 500 ml hebdomadaire puis selon bilan objectifs ferritine < 50 fer sérique < 15 sat de la transferrine < 20%

Traitements Saignées Mesures associées pas de régime pauvre en fer pas d ’alcool thé éviter la vitamine C

Traitements Saignées Mesures associées Chélateurs Desféral° si contre indication aux saignées anémie insuffisance hépatique grave âgé insuffisance cardiaque

Traitements Efficacité espérance de vie: idem pop générale (en l ’abs de complication)

Traitements Efficacité espérance de vie disparition: asthénie mélanodermie hépatomégalie, cytolyse

Traitements Efficacité espérance de vie idem pop générale disparition amélioration: cirrhose cardiopathie diabète

Traitements Efficacité espérance de vie disparition amélioration inefficace: manifestations ostéo-articulaire insuffisance gonadique

Diabète et hémochromatose Epidémiologie fréquence de la mutation (homo ou hétérozygote) dans les populations de diabétiques Rôle de la mutation, de l’hépatopathie ou de la surcharge en fer? prévalence du diabète dans l’hémochromatose:17 à 80 %

Diabète et hémochromatose Faut-il rechercher une hémochromatose devant une découverte de diabète ?

Diabète et hémochromatose Faut-il rechercher une hémochromatose devant une découverte de diabète ? Pour: prévalence élevée de l’hémochromatose morbidité mortalité traitement précoce simple et efficace

Diabète et hémochromatose Faut-il rechercher une hémochromatose devant une découverte de diabète ? Contre prévalence identique dans population diabétique et générale diabète complication tardive pas de traitement spécifique du diabète secondaire à une hémochromatose

Diabète et hémochromatose Faut-il rechercher une hémochromatose devant une découverte de diabète ? Au total pas de dépistage systématique à rechercher si hépatopathie, cirrhose (même alcoolique): RR 20 à 30 à discuter devant diabète de type 2 à poids normal faire coef de sat de la transferrine si > 45 % dépistage génétique

Diabète et hémochromatose Physiopathologie Insulinorésistance Diminution de l’insulino sécrétion

Diabète et hémochromatose Physiopathologie Insulinorésistance Insulinorésistance hépatique Mécanisme principal Diminution de la capacité de l’insuline à diminuer la production hépatique de glucose Majeur au stade de cirrhose

Diabète et hémochromatose Physiopathologie Insulinorésistance Insulinorésistance hépatique Insulinorésistance périphérique Cellule musculaire Diminution de l’utilisation intracellulaire de glucose Augmentation de la néoglucogénèse Transporteurs de glucose

Diabète et hémochromatose Physiopathologie Insulinorésistance Diminution de l’insulinosécrétion Expression prédominante des récepteurs à la transferrine dans les cellules béta Fer localisé dans les cellules béta Autres fonctions pancréatiques indemnes

Diabète et hémochromatose Traitement Traitement de l’hémochromatose Prévenir apparition d’un diabète Prévenir les autres complications Aspécifique Spécifique

Diabète et hémochromatose Traitement Traitement de l’hémochomatose Aspécifique Diététique Activité physique Traitements de l’insulinorésistance Hypoglycémiants oraux ou insuline Spécifique

Diabète et hémochromatose Traitement Traitement de l’hémochromatose Aspécifique Spécificités Contre indications aux ADO ! Bilan hépatique

Diabète et hémochromatose Suivie HbA1c: ! Saignées Complications: fréquence similaire au type 1

Conclusion Maladie fréquente Longtemps asymptomatique Diagnostic: Coefficient de saturation de la transferrine Dépistage génétique A rechercher devant l’association diabète et cirrhose