Hyponatrémies Cours DES Néphro Rouen – 23 / 11 / 2014 Dominique Guerrot & Philippe Thorel

Limites de Fonctionnement du Rein D P Osm U Osm 50 1000 Urines Concentrées Urines Diluées P Osm P Osm

Limites de Fonctionnement du Rein 50 Rein Normal 1000 150 IRC - Sujet Agé 900 400 ↑ ADH 1000 50 ↓ ADH 200

Raisonnement Physiopathologique [Na+]p 140 U Osm 50 U Osm 1000 ? Hyponatrémie ? Hypernatrémie

Raisonnement général devant une HypoNa Comprendre les bases du mécanisme de dilution des urines Analyser le problème posé chez le patient Disposer des bons outils (Iono U !) Ecarter les fausses hypoNa et les hypoNa sans trouble de dilution Identifier la ou les anomalie(s) responsable(s) du trouble de dilution Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique ? ↑ U Osm Min

Raisonnement devant une HyperNa / Polyurie Comprendre les bases du mécanisme de concentration Analyser le problème posé chez le patient Disposer des bons outils (Iono U +++) Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O) Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique ? ↓ U Osm Max

Ne pas se noyer dans l’eau … La natrémie : de quoi parle-t-on ? Mécanismes de dilution des urines Le ionogramme urinaire Hyponatrémies : Epidémiologie Raisonnement physiopath … en pratique Arbre diagnostique CAT thérapeutique

La Natrémie - De quoi parle-t-on ? -

Natrémie : de quoi parle-t-on ? Kaliémie = potassium Calcémie = calcium Phosphorémie = phosphore Magnésémie = magnésium …

La Natrémie c’est l’eau

Natrémie: indicateur de l’osmolarité La variable qui importe cliniquement est l’osmolarité On s’intéresse à la natrémie car elle renseigne sur P Osm P Osm = 2 (Na + K) + Urée + Glycémie ≈ 2 Na La natrémie est à l’osmolarité ce que la température est à l’infection : on a de meilleurs moyens de mesurer P Osm … Mais rien de plus pratique que la natrémie !

Mouvements d’eau Les flux d’eau entre milieux IC et EC sont fonction de la différence d’osmolarité Milieu IC Milieu EC

Pourquoi l’osmolarité importe Altération de l’hydratation cellulaire Altération de la fonction !

Pourquoi l’osmolarité importe PIC

2. Dilution et Concentration des Urines - Principes Physiologiques -

La variable régulée : l’osmolarité plasmatique

Un acteur central : l’ADH Sinke AP, FASEB J. 2011

Sécrétion de l’ADH Sinke AP, FASEB J. 2011

Stimuli de la sécrétion d’ADH OSMORECEPTEURS VOLORECEPTEURS P Osm (mOsm/l) Diminution Volémie (%)

Stimulation osmotique de la sécrétion d’ADH Hyperosmolarité P Soif ↗ ADH ↗ Réabs. H2O & ↗ OsmU « Normalement » si HypoNa HypoOsm, ADH effondrée et OsmU effondrée Verbalis JG, BPR Clin Endoc Metab 2003

Stimulation volémique de la sécrétion d’ADH Robertson GL, JCEM 1976

Action de l’ADH sur le collecteur Bichet DG

Action de l’ADH sur le collecteur H2O Bichet DG

Dilution des urines

Pour excréter assez d’urine diluée c’est simple… Il faut : Assez d’eau dans les segments de dilution (DFG) Des segments de dilution fonctionnels (BALH + TCD) Une suppression adaptée de l’activité de l’ADH Assez d’osmoles pour éliminer la quantité d’eau nécessaire (au mieux 50-60 mOsm/l si capacité de dilution max atteinte)

Dilution des urines 1. Apport d’eau aux segments de dilution 1400 285 100 50 2. Segments de dilution fonctionnels 3. Collecteur imperméable à l’eau Halperin ML, Saunders Ed, 2011 Topf JM, Pbfluids, 2011

Segments de dilution Fenton RA, Physiol Rev 2009 Bankir L, 1991

Concentration des urines

Pour concentrer l’urine c’est simple… Il faut : Une sécrétion adaptée de l’ADH Une activité adaptée de l’ADH sur le collecteur Une osmolarité médullaire maximale

Sécrétion & action de l’ADH

Contre-courant multiplicateur : le concept Pallone TL, AJP 2003

Contre-courant multiplicateur : Anse de Henle Sands JM, Semin Nephrol 2010

Gradient corticomédullaire : rôle des vasa recta Fenton RA, Physiol Rev 2009

Concentration des urines Sécrétion d’ADH Action de l’ADH sur le collecteur, perméable à l’eau Gradient corticomédullaire BALH: NKCC + imperméabilité à l’eau Interactions tubes - vasa recta: redistribution osmoles

3. Le Ionogramme Urinaire - Intérêt pratique -

Le Ionogramme Urinaire Echantillon : U Osm par litre = 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose) Urines de 24h : Après contrôle qualité : U Créat 150-200 µmol/kg/j ♂ (100-150 ♀) Volume Apports en osmoles par jour : 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose) Apports en sel : U Na (mmol) / 17 = g NaCl / j Apports en protéines : U Urée (mmol) / 5 = g prot / j

4. Hyponatrémies - Epidémiologie -

Prévalence de l’hyponatrémie 31%

L’hypoNa c’est fréquent Mannesse CK, Ageing Research Reviews 2013

L’hypoNa c’est très fréquent en Gériatrie Mannesse CK, Ageing Research Reviews 2013

Conséquences de l’hyponatrémie chronique Renneboog B, Am J Med 2006

Troubles cognitifs & Chutes N = 3282 patients de 67±8 ans Audio Recorded Cognitive Screening tool (ARCS) : Na 135 → 130 : ARCS -5 % Fall Rate : Na 135 → 130 : FR +32 % Gunathilake R, J Am Geria Soc 2013

Chutes & Fractures ??? ? ? ? ? Ayus JC, Nephrol Dial Transplant 2012

Densité Minérale Osseuse et Hyponatrémie ??? ↗ ADH ? HypoNa ↗ Activité Ostéoclastique ↘ Activité Ostéoblastique ↘ Densité Minérale Osseuse Tamma R, PNAS 2013

- Approche Physiopathologique - 4. Hyponatrémies - Approche Physiopathologique -

Fausses hyponatrémies (P Osm normale ou ↑)

Hyponatrémie vraie (P Osm ↓)

Trouvez le point commun…

Tea and Toast Syndrome Régime normal : 900 mOsm/j 900 / 60 mOsm/l = 15 l/j Régime mamie : 300 mOsm/j 300 / 150 mOsm/l = 2 l/j Si mamie aime le thé…

Hyponatrémie du buveur de bière (ou pas) Thaler SM, AJKD 1998

Hyponatrémie du marathonien 488 Runners : 13% P Na < 135 0.6% P Na < 120 Almond C, NEJM 2005

Hyponatrémie : le raisonnement Ecarter les fausses hyponatrémies Ecarter les hyponatrémies sans trouble de dilution réel, avec le iono urinaire des 24h et le contexte (excès d’ H2O vs osmoles) Potomanie ( ↑↑↑ apports H2O) Tea & Toast Syndrome ( ↓↓ apports osmoles) Ensuite chercher la cause du trouble de dilution ? ↑ U Osm Min

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE Fausse HypoNa TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée Potomanie Tea and toast Sd

Dilution des urines 1. Apport d’eau aux segments de dilution 1400 285 100 50 2. Segments de dilution fonctionnels 3. Collecteur imperméable à l’eau

Trouble de dilution des urines 1. Apport d’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG

Trouble de dilution des urines 1. Apport d’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG 2. Segments de dilution fonctionnels Tubulopathie aiguë / chronique Furosémide, HCTZ

Trouble de dilution des urines 1. Apport d’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG 2. Segments de dilution fonctionnels Tubulopathie aiguë / chronique Furosémide, HCTZ 3. Collecteur imperméable à l’eau…

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE Fausse HypoNa TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée Potomanie Tea and toast Sd

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques 1 TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée 2 ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Potomanie Tea and toast Sd 1 2 3

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ CAUSE DE L’ELEVATION D’ADH ? 3 ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs

Sécrétion « inadaptée » non-osmotique de l’ADH Hoorn, Nephron Physiol 2008

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie CAUSES MULTIPLES ASSOCIEES ?

Hyponatrémie : Arbre physiopathologique HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie

Euvolémie = SIADH … ou pas ! Chung HM, Am J Med 1987

Stimulation Volodépendante ADH vs SIADH Musch W, Nephron Physiol 2004

SIADH : Critères diagnostiques Hoorn, NDT Plus 2010

ADH et SIADH : Pas toujours si simple Sécrétion dérégulée Sécrétion basale ↑ Reset osmostat ADH indétectable Robertson GL, Am J Med 2006

SIADH vs CSWS Spasovski G et al – European Guidelines, NDT 2014

4. Hyponatrémies - Traitement -

Hyponatrémie chronique : Pourquoi traiter ? Renneboog B, Am J Med 2006

Hyponatrémie chronique : Comment traiter ? HYPONATREMIE Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée STOP ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd NaCl 9‰ Apport Osmoles RH Ttt étiologique RH Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie Ttt étio ? RH

Hyponatrémie : Comment traiter selon Philippe ? Spasovski G et al – European Guidelines, NDT 2014

Hyponatremie symptomatique Symptômes modérés : Céphalées Nausées Confusion Symptômes sévères : Vomissements en jet Coma Convulsions

Objectif ↑ Na > 5mmol/L Symptômes severes Urgence vitale ! Transfert en réa Objectif ↑ Na > 5mmol/L 150 mL NaCl 3% 150 mL NaCl 3% 150 mL NaCl 3% ... 20 min 20 min 20 min Contrôle Na Contrôle Na Contrôle Na

Objectif atteint Arrêt du serum salé (garde veine serum phy) Débuter traitement étiologique Monitoring Natrémie (6h-12h-24h) Limites : 10 mmol/L/24h (voire 6-8mmol/L) 8 mmol/L les jours suivants

Pas d’amélioration Recherche diagnostic différentiel +++ Poursuite correction 1 mmol/L/h Maximum 10mmol/L ++

Symptômes modérés + ttt étiologique Objectif : ↑ Na 5 mmol/L/24h 150 mL NaCl 3% 20 min + ttt étiologique Objectif : ↑ Na 5 mmol/L/24h Mêmes limites Contrôle Na Contrôle Na Contrôle Na

Hyponatrémie asymptomatique /symptômes légers Chronique +++ Contrôle Na / éliminer fausse hypoNa Ttt que si Na < 130mmol/L ou symptomes AUCUNE indication aux antiADH Ttt étiologique ++

VEC ↑ Abstention thérapeutique ++ Restriction hydrique Diurétiques de l’anse

VEC N SIADH : Restriction hydrique ++ = +

VEC ↓ NaCl 0,9% 1mL/kg/h Attention à la reprise de diurèse !!! Risque surcorrection hypoNa ++

Oups !

Que faire ? 7j/7 24h/24 Arrêt du traitement en cours 10mL/kg G5% sur 1h Discuter desmopressine 2µg Avis expert 7j/7 24h/24

MERCI ! 57mg Na/100 mL 92mg Na/100 mL 71mg Na/100 mL

Hyponatrémie : points clés HypoNa aiguë symptomatique : le ttt avant le Dg HypoNa chronique : ne pas sous-estimer les csq Estimation clinique de la volémie → 50 % de faux Dg En général: HypoNa = trop d’ADH → pourquoi ? Causes multiples et facteurs aggravants …

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