PLAIE PENETRANTE DU THORAX Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale

EPIDEMIOLOGIE USA : mortalité par armes à feu  accidents de la route. USA :  50% des décès des 5-34 ans. AVP, chutes, noyades, criminalité, suicides, guerre USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec signes de vie.

EVALUATION INITIALE Peu de mortalité initiale Drainage thoracique simple : 75 à 85% Thoracotomie dans les 48-72 h : 10 à 15% Thoracotomie en urgence : 5% Lésions intra-abdominales associées : 40%

EVALUATION INITIALE Identifier les lésions rapidement létales Lésion para sternale : évoquer une lésion cardiaque Lésions abdominales associées CAT lésions para sternales: Hémodynamique instable : thoracotomie Hémodynamique stable : ETO Sous mamelon, sous omoplate : évoquer lésion intra abdo

EVALUATION INITIALE CAT lésion thoracique unilatérale + HD stable : drain thoracique Thoracotomie si drainage >1200cc ou >500cc.h-1 RP CAT Lésions médiastinales : choc = 40% Angiographie, ETO, fibroscopie bronchique et oesophagienne, oesophagographie

PRISE EN CHARGE Réanimation du polytraumatisé Traitement des lésions létales Lésions associées : diagnostic et traitement Mécanisme lésionnel

THORACOTOMIE IMMEDIATE Etat de choc +++ Seulement si signes de vie : Activité cardiaque supra ventriculaire et/ou réflexe pupillaire et/ou ventilation spontanée En urgence : maintien de perfusion cérébrale, contrôle d’une hémorragie décompression tamponnade

LESIONS CARDIAQUES Mortalité : 70 À 90% Tamponnade, hémorragie, dysfonction myocardique Tamponnade : dans 80 à 90% des cas 2aire à arme blanche. (Protection) A suspecter dans tous les cas 50% stables hémodynamiquement 10% arme à feu Phéno protecteur : dim hémorragie

LESIONS CARDIAQUES Patient stable : ETO après drain et RP Pas de TA mais signes de vie : thoracotomie TA palpable mais patient instable : fenêtre péricardique au bloc ou drainage péricardique. CEC : lésions coronariennes proximales, OG, VG, sinus coronaire, VCI

LESIONS VASCULAIRES 0,3 à 10% A sous clav > Ao thoracique > AP > V ss clavière > VC > A innominée > A pulmonaire Hie sévère avec décès +++ Angiographie numérique, ETO Pas < 60mmHg : thoracotomie en urgence

LESIONS VASCULAIRES Aorte thoracique, crosse : CEC VV de part et d’autre du diaphragme A pulmonaire : 20% des lésions, taux de mortalité le plus fort Tamponnade, embolie gazeuse, exsanguination pleurale A pulmonaire : CEC

LESIONS PULMONAIRES ET TRACHEOBRONCHIQUES Rare : 0,13 à 2,8% Pneumothorax, pneumo-médiastin, atélectasie, emphysème s/c « Bullage » persistant Diagnostic RP (90% anormales), TDM bronchoscopie (référence) Thoracotomie

LESIONS DE L’OESOPHAGE Rare : incidence mal connue Cervical (56%) > thoracique (30%) Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0 ou si polytraumatisé) Médiastinite, choc septique

LESIONS DU CANAL THORACIQUE Rare ( surtout traumatismes fermés) Chylothorax compressif, souvent retardé Coloration Soudan III, richesse lymphocytaire TDM + huile iodée, lymphographie

LESIONS DIAPHRAGMATIQUES 13 à 19% des cas Diagnostic : RP, TDM, lavage péritonéal Laparotomie exploratrice Strangulation d’organe creux Traitement : Laparotomie, drainage pleural Diaph remonte à K4 en expiration

CONCLUSION Très fréquent aux USA Mise en jeux du pronostic vital Souvent un drainage pleural suffit Escalade thérapeutique en fonction des lésions.

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