Objectifs Bonnes indications (notion de bénéfice/risque) Respect des bonnes pratiques transfusionnelles Responsabilités médicales: la transfusion s ’effectue sous la responsabilité du médecin qui la prescrit un médecin doit pouvoir intervenir à tout moment information et suivi du patient transfusé DIUMU - 10/01/2003

2 types de produits sanguins Loi du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament Produits sanguins labiles: concentrés de globules rouges, plaquettes, plasma et globules blancs fabriqués par l ’Etablissement Français du Sang - Autosuffisance nationale traçabilité, information a priori, information par écrit du patient transfusé, recommandation d ’un suivi transfusionnel Produits sanguins stables: albumine, fractions coagulantes, immunoglobulines, antiprotéases, colles biologiques Considérés comme des médicaments - Vidal distribués par les pharmacies information a priori, traçabilité, DIUMU - 10/01/2003

Produits sanguins labiles Concentrés de globules rouges: adulte: 250 ml - 50g d ’hémoglobine - augmente l ’hémoglobine de 10g/l - Poches pédiatriques ( quadriplettes de 60 ml) conservation EFS 42 jours entre 2 et 8° (4°) - chaîne du froid utilisation par le service dans les 6 heures qui suivent la distribution transfusion en 45mn à 1h30 dans les anémies chroniques (3 à 5 ml/mn les 10 premières minutes puis 5 à 10 ml/mn) DIUMU - 10/01/2003

Produits sanguins labiles Concentrés plaquettaires: 200 à 400 ml conservation EFS 5 jours à 20° en agitation permanente utilisation immédiate par le service posologie: Recommandations Affsaps : 50 à 70G/ 7 kg CPA: monodonneur. Prescription par tranches de 50G MCP: 5 donneurs. > 300G . Habituellement, un seul concentré suffit transfusion en une vingtaine de minutes DIUMU - 10/01/2003

Produits sanguins labiles CPA en principe MCP si palliatif. Efficacité identique sauf si anticorps anti-HLA DIUMU - 10/01/2003

Produits sanguins labiles Plasma Frais Congelé: adulte: 200ml conservation 1 an à -30° décongélation: environ 20mn - utilisation dans les 2 heures 2 produits: sécurisé par solvant-détergent/ sécurisé par quarantaine pas de recommandations nationales - orientation locale pour le quaranténisé Globules blancs: DIUMU - 10/01/2003

Produits sanguins labiles Transformations - qualifications (CGR,CP) déleucocytation: moins de 106 GB par poche - légalement obligatoire depuis 1998 CMV négatif (30% des dons) - virus intracellulaire allogreffe de moelle osseuse quand receveur et donneur sont CMV négatifs hors hématologie: néonatologie, femme enceinte, greffe pulmonaire DIUMU - 10/01/2003

Produits sanguins labiles irradiation: neutralisation du pouvoir de multiplication des GB (1 irradiateur à HEH et à Gerland) - immunodépression sévère oncohématologie pédiatrique hématologie adulte: auto et allogreffe de moelle osseuse dès de début du conditionnement (jusqu ’à retour à immunité normale); prélèvement de cellules souches hématopoïétiques; aplasie médullaire idiopathique traitée par sérum antilymphocytaire, fludarabine hors hématologie: néonatologie discutée dans les greffes d ’organes transfusion intra familiale (exceptionnel) déficit immunitaire cellulaire congénital DIUMU - 10/01/2003

Produits sanguins labiles déplasmatisation antécédents de réaction transfusionnelle allergique sévère; déficit en IgA avec anticorps.anti-IgA réduction de volume Phénotype Rhésus et Kell (CGR) nécessite de connaître le phénotype - à demander au départ car après transfusion, double population pendant au moins 100 jours loi: sujets de sexe féminin jusqu ’à la ménopause; patients avec anticorps irréguliers; certains polytransfusés Phénotype étendu thalassémie, drépanocytose? Phénotype HLA (CPA) inefficacité transfusionnelle avec anticorps anti-HLA positifs DIUMU - 10/01/2003

Distribution de PSL Distribution par l ’EFS Distribution par un dépôt informatisé Distribution nominative normalement sécurisée par informatique Dépôt DIUMU - 10/01/2003

Indications stratégies transfusionnelles CGR: * hémorragie massive: exceptionnel: déchoquage, hémorragie digestive: maintien de la volémie 2 cas possibles patient non connu patient suivi hospitalisé - attente résultat RAI (durée minimum d ’examen 45 mn) protocoles (type boite urgence vitale)- donneur dit « universel » O Rh D nég (c+e+) Kell nég . Transfusion le plus rapidement en isogroupe ABO. DIUMU - 10/01/2003

Indications * hémorragie opératoire: patient groupé, RAI, hémoglobine de départ connue - patient normovolémique - hémoglobine ou hématocrite sur place - +/- compensation des pertes * anémie chronique: tolérance à l ’anémie, seuils transfusionnels: 70 à 100g/l toujours 2 poches? DIUMU - 10/01/2003

Indications Concentrés plaquettaires: Transfusion souvent préventive du risque hémorragique: seuils transfusionnels seuil classique d ’hématologie: 20G/l (ou maintien>20G/l) cap de l ’aplasie à passer si geste, pose de voie centrale, ponction lombaire, fibroscopie, héparine à dose anticoagulante, viser 50G/l - transfusion au plus prés du geste myélogramme, biopsie cutanée: hémostase par compression DIUMU - 10/01/2003

Indications Peu de problèmes si transfusion efficace Problème si inefficacité biologique: chiffre plaquettaire qui remonte peu ou pas avec indication de retransfuser le lendemain. explications: GVH hémorragique, infection sévère… sans explication: voir: si problème technique si anticorps anti-HLA (le plus à distance d ’une transfusion): si recherche négative, voir l ’efficacité sur une numération réalisée 1 à 4 heures après la transfusion. discussion de la conduite à tenir DIUMU - 10/01/2003

Indications Transfusion plaquettaire dans les autres spécialités Biopsies hépatiques: 50G/l? certaines chirurgies: 50G/l chirurgie neurologique, ophtalmologie: 80-100G/l (avis du chirurgien) Thrombopathies médicamenteuses (ticlid, plavix, aspegic) Purpura thrombopénique idiopathique: pas de transfusion sauf hémorragie - traitement étiologique Se méfier: pseudothrombopénie au complexon, caillot dans le prélèvement Pour mémoire: thrombopénie à l ’héparine, purpura thrombotique thrombopénique DIUMU - 10/01/2003

Indications Concentrés plasmatiques pluridéficits en facteurs de la coagulation (CIVD, insuffisance hépatique, hémorragie massive…échanges plasmatiques) CIVD: facteur V II et VII: vitamines K dépendants TP 50%? DIUMU - 10/01/2003

Rappels immuno-hématologiques Groupes sanguins définis par des antigènes présents ou absents à la surface des globules rouges Anticorps possibles dans le sérum en absence de l ’antigène réguliers: toujours présents en absence de l ’antigène - caractéristique du groupe ABO (antigènes A et B) irréguliers: irrégulièrement présents en absence de l ’antigène acquis ou immuns (post-transfusion ou grossesse) naturels (système Lewis) DIUMU - 10/01/2003

Bonnes pratiques transfusionnelles Transfusion de CGR isogroupe ABO (en absence de l ’antigène A et/ou B, anticorps correspondant toujours présent dans le sérum du patient). Non isogroupe compatible : signalé par l ’EFS - Feuille avec la réaction observée au contrôle ultime Validité de la RAI Délais d ’utilisation des produits Médecin pouvant intervenir à tout moment (vérifications pré-transfusionnelles, si incident) Discussion des difficultés avec les infirmières et les cadres du service S ’assurer de l ’efficacité des transfusions DIUMU - 10/01/2003

Bonnes pratiques transfusionnelles Identité d ’un patient: nom, prénom, date de naissance, nom de jeune fille, sexe (M/F). Groupage sanguin: 2 déterminations sur 2 prélèvements différents - même infirmière qui prélève, étiquète au chevet du patient et fait relire l ’étiquette DIUMU - 10/01/2003

Bonnes pratiques transfusionnelles Vérifications pré-transfusionnelles carte de groupe: identité du patient, 2 déterminations RAI Feuille de prescription-distribution: distribution nominative, sécurisée par informatique: identité prescription-distribution Poche: groupe, numéro contrôle ultime DIUMU - 10/01/2003

Bonnes pratiques transfusionnelles Bénéfice/risque de transfusion: formulaire bleu Noter les transfusions dans le compte rendu d ’hospitalisation ( information du médecin traitant). Information par écrit du patient transfusé et remise d ’une ordonnance de contrôle Contrôle régulier des sérologies VHB, VHC et VIH et des ALAT chez les polytransfusés DIUMU - 10/01/2003

Incidents transfusionnels Incidents immédiats Incompatibilité immunologique: prévention absolue infection bactérienne allergie surcharge volémique Surveillance de la transfusion Bonnes pratiques respectées Prévention Signalement DIUMU - 10/01/2003

Incidents transfusionnels Bilan (décidé par le prescripteur): groupe ABO, RAI, Compatibilité, Anticorps anti-HLA, hémoculture. Accompagnement d ’une lettre du médecin Principales déclarations: frissons-hyperthermie Incidents retardés maladie transmissible - risque connu - estimé en 2000 à 1/an pour le VIH, 7/an pour le VHC et 20/an pour le VHB. risque inconnu: principe de précaution anticorps irréguliers hémosidérose DIUMU - 10/01/2003

Problèmes particuliers Usurpation d ’identité: papiers seuls papiers + carte de groupe suspecté non suspecté: contrôle ultime Homonymies Erreurs d ’étiquetage Groupage: toujours 2 prélèvements différents: ne devrait poser aucun problème Vérifications pré-transfusionnelles au chevet du patient DIUMU - 10/01/2003

Problèmes particuliers Transfusion sur voie veineuse centrale possible - réchauffeur si transfusion massive Classiquement, pas de produits en dérivation Transfusion possible si patient fébrile: indication prime la contre-indication Pas de transfusion sans médecin qui puisse intervenir à « tout moment »: pas de transfusion de nuit ou de week-end - hors indication urgente et donc médecin sur place- dans les services sans médecin sur place. Réchauffeur si agglutinines froides « Economie » des prélèvements DIUMU - 10/01/2003

Substituts à la transfusion PSL: GR = sac à hémoglobine - transporteurs d ’oxygène Erythropoïétine: insuffisance rénale, nouveau-né prématuré, certains protocoles de TAP. PSS Produits recombinants DIUMU - 10/01/2003

Autres informations Les mises à jour des recommandations sur la transfusion de globules rouges, plaquettes et plasma (2° édition) sont consultables sur le site de l ’affsaps: http://www.agmed.sante.gouv.fr Circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l ’acte transfusionnel Phénotype Rhésus Kell systématique pour les nouvelles demandes de groupage. DIUMU - 10/01/2003