Aspects cliniques Module 4

Étapes Évaluation Critères de traitement Programme de traitement Phase initiale Suivi Évaluation

Évaluation Les buts de l’évaluation sont de : –Engager le patient dans le processus de traitement –Vérifier la validité des informations

Problèmes à évaluer Traiter l’urgence Confirmer que le patient est dépendant aux opiacés –Antécédents, examen médical, analyse d’urine –Niveau de dépendance –Antécédents de traitement –Identifier les problèmes liés à la drogue Identifier les autres problèmes médicaux, sociaux et de santé mentale Déterminer la motivation au traitement Déterminer la nécessité d’un médicament de substitution

Critères Parfois, des critères d’admission sont adoptés : CIM 10 (Europe) et DSM IV (USA) Il est important que toute personne qui souhaite entrer en traitement de substitution puisse le faire Évaluer et traiter les aspects psychologiques, physiologiques et sociaux

Évaluation Psychologique Désir fort ou compulsion à consommer le produit Difficulté à contrôler son comportement concernant le début, l'interruption ou les taux de consommation Physiologique Syndrome de manque caractéristique du produit s'il n'est pas consommé Signes de tolérance et besoin de dose accrue pour atteindre l'effet désiré Sociale Abandon progressif des intérêts/plaisirs autres et augmentation du temps consacré à obtenir, consommer le produit ou récupérer Persistance à consommer le produit malgré ses conséquences nuisibles

Programme de traitement Les objectifs du patient Les circonstances actuelles Les ressources disponibles Les attentes du patient par rapport au traitement Les antécédents de résultats de traitement Le consentement éclairé Les données concernant la sécurité et l’efficacité

Phase initiale Le bon dosage varie d’une personne à l’autre et des périodes La pureté de l’héroïne illégale varie Caractéristiques du médicament (la méthadone est un opiacé à longue durée d'action) Une quantité trop élevée de médicament peut être fatale, mais une quantité insuffisante sera vraisemblablement inefficace

Informations aux patients sur : Délai avant que le médicament de substitution produise son effet maximum Le fait que l'accumulation du médicament de substitution provoque progressivement un effet plus fort Les risques de polytoxicomanie Le risque d’overdose L’interaction potentielle avec d’autres médicaments

Importance d’un dosage correct Les enquêtes cliniques menées de par le monde confirment l’importance d’un dosage adéquat et efficace Méthadone entre mg Watters et Price (1885) ont examiné 44 programmes et ont conclu que le dosage était le seul facteur déterminant pour maintenir les patients en traitement Ball et Ross (1991): –27% (204 pts) sur <45mg d’héroïne consommée sur une période d’un mois –5,4% (203 pts) sur >45mg d’héroïne consommée sur une période d’un mois

‘Niveaux plasmatiques stables Administration régulière (même heure chaque jour) peut éviter les pics et les creux et assurer une stabilité de l’état Les réserves de médicaments dans le foie et d'autres tissus peuvent être comblées La mesure du niveau plasmatique peut être utile pour tester le métabolisme individuel: 150ng/ml est le niveau minimal pour maintenir un état stable pendant 24 heures 400ng/ml est le niveau optimal

Quelle est la quantité suffisante ? La quantité requise pour produire la réponse souhaitée pendant la durée souhaitée, avec une marge d’efficacité et de sécurité (Payte & Khuri, 1992)

Suivi Engagement Consommation de drogue Santé physique et psychologique (sommeil, vie sexuelle, alimentation, constipation, etc.) Fonctionnement social et contexte de vie

Analyse d’urine Très controversée Partie essentielle de l’évaluation médicale initiale Souvent utilisée comme forme de contrôle pendant le traitement : L’information peut également être obtenue en interrogeant le patient Coûteuse Un échantillon positif ne devrait jamais justifier l’interruption du traitement car il s’agit de la preuve de la maladie pour laquelle le patient est traité (dépendance à la drogue)

Withdrawal symptoms Itching -Rhinorrhea / lacrimation / sneezing -Yawning -Sweating (a cold film of sweat, best touchable in the neck or on the upper part of the sternum) -Pupillary dilatation -Piloerection -Muscle and bone aches, headache -„Restless legs“ -Hot and cold flashes -Nausea / vomiting -Weakness, dysphoric mood, irritability, anxiety, insomnia -Abdominal discomfort, diarrhea (starting with a rumbling of the colon which may be heard by stethoscope -Increase in blood pressure, pulse, respiratoryrate and body -Fever

Overdose L’overdose mortelle et non mortelle est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité. Une overdose fatale suit habituellement une dépression respiratoire qui perturbe le passage de l’oxygène dans le cerveau et cause l’arrêt cardiaque. Probabilité accrue avec : –L’injection –La polytoxicomanie Le traitement de substitution a montré qu’il diminue la mortalité par overdose et la morbidité

Accueil par un membre du personnel Admission administrative (enregistrement des coordonnées de l'individu) Vérification permettant d'établir si la personne remplit les critères d'admission (si applicable)  Admission médicale par le médecin Évaluation de la dépendance aux opiacés par le biais de : l'entretien personnel, l'examen médical 'analyse d'urine  Évaluation du niveau de dépendance  Plan de traitement (maintenance, sevrage)  Phase initiale et calcul de la dose de départ Le patient est gardé sous surveillance pendant quelques heures pour vérifier si la dose de départ est adéquate Si des symptômes de sevrage apparaissent, une dose supplémentaire sera donnée Des informations détaillées concernant le traitement et les risques de consommation simultanée d'autres drogues sont communiquées au patient.  Admission psychosociale par un assistant social ou acteur de terrain Évaluation des problèmes à aborder Liaison avec les services utiles En cas de comorbidité, liaison avec les services médicaux utiles  Période de stabilisation pour établir la dose appropriée (peut prendre jusqu'à six semaines)  Régime de maintenance ou de sevrage Bilan régulier (selon le type de traitement) afin d'établir de nouveaux objectifs

Caractéristiques de programme associées à la réussite du traitement de maintenance à la méthadone Complet Intégré Individualisé Politiques de dosage adéquat Équipe suffisante et stable Formation suffisante de l’équipe

Conclusions Une évaluation correcte est vitale Tient compte des aspect individuels Phase initiale prudente Fournir des informations sur la santé