TRISOMIE 21 valeur de l’examen de routine au deuxième trimestre Gilles Grangé Maternité Port Royal

Avis sur le dépistage du risque de la trisomie 21 foetale à l'aide de tests sanguins chez les femmes enceintes. Rapport. N°37 - 22 juin 1993 le CCNE ne saurait approuver un programme de santé publique visant à un dépistage de masse systématique de la trisomie 21

CODE CIVIL Article 16-4 (Loi nº 94-653 du 29 juillet 1994 art. 1 I, II, art. 3 Journal Officiel du 30 juillet 1994) (Loi nº 2004-800 du 6 août 2004 art. 21 Journal Officiel du 7 août 2004) Toute pratique eugénique tendant à l'organisation de la sélection des personnes est interdite

CODE PENAL Article 214-1 et 3 (inséré par Loi nº 2004-800 du 6 août 2004 art. 29 Journal Officiel du 7 août 2004) Le fait de mettre en oeuvre une pratique eugénique tendant à l'organisation de la sélection des personnes est puni de trente ans de réclusion criminelle et de 7 500 000 Euros d'amende Les infractions prévues sont punies de la réclusion criminelle à perpétuité et de 7 500 000 Euros d'amende lorsqu'elles sont commises en bande organisée

CODE PENAL Article 511-1-2 (inséré par Loi nº 2004-800 du 6 août 2004 art. 29 Journal Officiel du 7 août 2004) Est punie de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 Euros d'amende la propagande ou la publicité, quel qu'en soit le mode, en faveur de l'eugénisme

LES SIGNES D’APPEL MALFORMATIFS DITS “MAJEURS “ le canal atrio-ventriculaire, la sténose duodénale la dilatation ventriculaire cérébrale La présence d’un seul de ces signes suffit à indiquer une amniocentèse

LES SIGNES D’APPEL NON MALFORMATIFS DITS “MINEURS “ (subtle) Nuque épaisse Intestin hyperéchogène Dilatation pyélique modérée Membres courts, Hypoplasie de la 2ème phalange du 5ème doigt Signe de la sandale ou écartement du premier orteil Face aplatie Protrusion de la langue Angle formé par les ailes iliaques supérieur à 90°….

DILATATION VENTRICULAIRE MODÉRÉE  ventricule cérébral latéral entre 12 et 15 mm trisomiques 21 = 3,8% à 9% de celles-ci [Pilu 1999, Vergani 1999].

ATRÉSIE DUODÉNALE  enfants trisomiques 21 = 2,5% [Kallen, 1996 ] fréquence double chez le fœtus 1/3 des atrésies duodénales sont associées à une trisomie 21

ANOMALIES CARDIO-VASCULAIRES 30à 40% des T21 55% sont dépistées en cas de trisomie 21 en période prénatale dans les centres de cardiologie spécialisés [Paladini, 2000 DeVore, 2000 ] Pour des centres généralistes le taux est plus faible à moins de 20% [Vergani, 1999 Nicolaides, 1992] -> sens <10% comme signe isolé CAV + CIV = 76% des anomalies [Ferencz, 1989 Tennstedt, 1999 ]

SPOTS HYPERÉCHOGÈNES INTRA CARDIAQUES   un ou plusieurs points hyperéchogènes typiquement dans le ventricule gauche échogénicité au moins aussi importante que celle de l’os calcifications dans le muscle myocardique ou ses piliers

SPOTS HYPERÉCHOGÈNES INTRA CARDIAQUES  échographie: fréquence variable 5 % des fœtus à caryotype normal 20% des fœtus T21 [Bromley 1995 Sohl 1999 Nyberg 2001] risque de 1% [Simpson 1996] centre cardiologique, sans 1 er T multiplie par 4 le risque de T21 [Snijders M, 1996] multiplie par 1,5 [Nyberg, 2001] ....

SPOTS HYPERÉCHOGÈNES INTRA CARDIAQUES  4 populations totalisant 36 000 grossesses soumises à un dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre de la grossesse, prévalence de 0,9% au 2° trimestre une seule trisomie 21 [Thilaganathan, 1999 Verdin, 2000 Prefumo, 2001 Lamont 2004] C ’est le signe mineur le plus fréquent dans la population générale confirmé par Coco 2004 à propos de 12700 patientes

FÉMUR ET HUMERUS COURTS   Les T 21 ont en moyenne des membres plus courts que la population générale de même âge [Benacerraf, 1996] Le risque x 1,5 pour un fémur inférieur au 3ème percentile [Nyberg, 2001] et x 7 (?) pour l’humérus [Smith-Bindman, 2001 ] population déjà soumise à un dépistage : aucune signification [Smith-Bindman, 2001 Verdin, 2000 ] rapport fémur/pied < 0,88 sensibilité = 35 % et faux + = 4,6% [Grandjean, 1995]

OPN 1er et 2eme T Taux t21 N sens spe Cicero 2001 1/14 1092 68 99? 1/4 1046 62 98.7 Cicero 2004 1/11 1046 69 91 à 98 Otano 2002 1/36 194 60 99 Lee 2003 1/2 40 80 Bromley 2002 1/15 239 69 95 Vintzileos 2003 1/4 41 100 Bunduki 2003 1/74 1631 59 95 Zappi 2003 1/130 3503 70 99 Orlandi 2003 1/68 1027 66 99 9 Viora 2003 1/175 1752 80 98.6 Goncalves 2004 1/2 77 74 1/ Gamez 2004 1/380 1913 100 98.2 1/ Malone 2004 1/533 4801 8 99,7 1/ Odibo 2006 1/82 2885 64 57 1/ Cicero 2006 1/145 20305 62 99,4 1/ Weingertner 06 1/42 1260 88 90 1/

NUQUE ÉPAISSE   excès de tissus mous sur la nuque nuque de 6 mm ou plus = risque accru de trisomie 21 [Benacerraf 1987] tête fléchie, en arrière de l’os occipital, au niveau du vermis cérébelleux, coupe axiale le risque x 10 à 17, si isolé dans une population à risque -> signe le plus fiable pour le dépistage [Vergani 1999 Vintzileos 1997 Smith-Bindman 2001 Nyberg 2001 Grandjean 1995 ]

NUQUE ÉPAISSE  C’est le seul signe mineur qui peut faire discuter à lui seul une amniocentèse rester prudent 1/20 T 21 a ce signe isolé il faut 80 nuques épaisses isolées pour dépister une seule trisomie 21 [Smith-Bindman, 2001]

INTESTIN HYPERÉCHOGÈNE le risque de Trisomie 21 est augmenté d’un facteur 5 à 10 [Simon-Bouy 2002, Snijders M 1996 Nyberg 2001, Bromley 1994 ] ce signe isolé ne justifie plus systématiquement une amniocentèse [Smith-Bindman, 2001, Patel 2004]

INTESTINS HYPERECHOGENES Sur 657 cas français, pas de nuque ni HT21 34% des cas l’issue de grossesse était pathologique  les anomalies chromosomiques 4% mucoviscidose 3% infections à CMV 3% retards de croissance intra-utérins 8% MFIU 2% Préma 6% Simon-Bouy 2003

BRACHYMÉSOPHALANGIE ET CLINODACTYLIE DU 5ÈME DOIGT 60% des enfants T21 à l ’écho [Deren, 1998] étude radiologique post-mortem avant 24 SA, sensibilité de 30% après 24 SA, sensibilité de 50% [Stempfle, 1999]

BRACHYMÉSOPHALANGIE ET CLINODACTYLIE DU 5ÈME DOIGT   longueur de la 2ème phalange du V longueur de la 2ème phalange du IV seuil 0,7  sens = 75% F+ = 18% [Benacerraf, 1990]

Kystes des plexus choroides Pas de valeur particulière [Smith-Bindman, 2001 ]

taille des oreilles des fœtus T 21 La différence trop faible pour dépistage échographique [Gill 1994, Awwad 1994, Lettieri 1993, Sacchini 2003]

Procidence de la langue Face aplatie Aspect du profil non étudiés

SIGNE DE LA SANDALE OU ÉCARTEMENT DU PREMIER ORTEIL espace excessif entre le premier et le deuxième orteil Cet aspect est subjectif. Ce signe a été peu étudié, son intérêt est marginal [Vintzileos, 1997]

ANGLE DES AILES ILIAQUES seuil de 90° sens = 75% Faux + = 20% [Grangé 2000]

DILATATION PYÉLIQUE MODÉRÉE La valeur seuil 5 mm pour un ou deux reins avant 33 SA ce seuil n’est pas unanime risque reste inchangé quand ce signe est isolé [Nyberg 2001 Smith-Bindman 2001 Vintzileos 1995 ]   sauf pour Nicolaides: le risque x 1,5 si isolé [Snijders M, 1996]

DILATATION PYÉLIQUE MODÉRÉE Am J Obstet Gynecol DILATATION PYÉLIQUE MODÉRÉE Am J Obstet Gynecol. Sept 2005 Coco C, Jeanty P isolated pyelectasis is a risk factor for trisomy 21 ? 12 672 fetus au 2eme trimestre Seuil à 4 mm Prévalence de la pyélectasie 2.9% (366/12,672) 83.3% (305/366) sont isolées prevalence de trisomie 21 : 0.087% (11/12,672) parmi eux, 2 (18.1%) avaient une pyelectasie, dont 1 isolée Pour le signe isolé: sensibilité = 9.09% spécificité = 97.6%, VPP = 0.33% VPN = 99.9% LR = 3.79 (95% CI 0.582-24.616) CONCLUSION: La pyelectasie isolée ne justifie pas une amniocentèse

Brachycéphalie Pas d’intérêt Borrell 1997 Lim 2004

SIGNES MINEURS les faux + sont élevés car l’un ou l’autre est présent chez 20% de la population normale [DeVore, 2001 Vautier-Rit, 2000 Sohl, 1999]

SIGNES MINEURS Nous déconseillons de les rechercher si la patiente a eu le dépistage par la clarté nucale et les marqueurs sériques avec un résultat très rassurant [Vautier-Rit 2000]

SIGNES MINEURS sans clarté nucale au premier trimestre avec un dépistage sérique l’échographie du deuxième trimestre bon outils : diminue par 3 le risque [DeVore, 2002; Benacerraf 2006]

SIGNES MINEURS Pour les patientes ayant eu la mesure de la clarté nucale et les marqueurs sériques le risque combiné peut être divisé par 2 [Snijders M, 1996 Verdin, 1998 Verdin, 2000 Nyberg, 2001 Sohl, 1999]

Passer d ’un dépistage collectif à un dépistage personnalisé CONCLUSION Passer d ’un dépistage collectif à un dépistage personnalisé