ORGANISER LA PRISE EN CHARGE « la prise en charge de la douleur est moins liée aux techniques ou aux connaissances qu’à l’organisation des services de soins » H Bouaziz, Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 494 - 501

ORGANISER : ce qui est recommandé Groupe de travail ++ Formation +++ Protocoles écrits Pharmacologie Recettes Procédures d’évaluation Procédures de sécurité Enquêtes de satisfaction Référent douleur….

PHASE 1 : LE GROUPE DE TRAVAIL Toutes les catégories de soignants Force de diagnostic Force de propositions Force de diffusion Force de formation Force d’application Force de surveillance…

PHASE 2 : ELABORATION DE PROTOCOLES Pharmacologie Procédures d’évaluation Procédures de sécurité Protocoles proprement dits Distribués à toutes les infirmières Consultables dans les chambres Révisés tous les ans par le groupe

PHASE 3 : ORGANISER L’EVALUATION Évaluer séparément douleur de fond et douleur provoquée Évaluer séparément analgésie et sédation Évaluer même en réanimation Évaluer le retentissement respiratoire et hémodynamique Évaluer les effets secondaires Création d’un document +++

OBJECTIVE PAIN SCALE ( OPS ) Variation de PAS Augmentation de 10 % Augmentation de 10 à 20 % 1 Augmentation > 20 % 2 Pleurs Absents Présents , consolable Présents, non consolable Mouvements* Enfant calme Agitation, ne tient pas en place Agitation intense, risque de se faire mal Comportement Endormi ou calme Contracté, mais accessible aux tentatives de réconfort Apeuré, non accessible au réconfort, accroché aux parents ou soignant Expression verbale ou corporelle Exprime une douleur non localisée, jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps Douleur localisée verbalement ou désignée par la main, ou jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte sa main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger OBJECTIVE PAIN SCALE ( OPS ) Evaluation de la douleur chez l’enfant de 0 à 5 ans

Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 RAMSAY Réponse 1 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus 6 Pas de réponse aux stimulations nociceptives R0 Fq > 10, ni pauses ni ronflements R1 Fq > 10 ronflements R2 Fq < 10 signes d’obstruction R3 Fq < 10, pause respiratoires

PHASE 4 : ORGANISER LA SECURITE Équipement des chambres - Aspiration Va et vient Affichage des consignes Chariot d’urgence : quoi, qui, quand ? Algorithme de sécurité Antagonisation : comment, qui, quand ?

S1 S2 S3 S4 S5 S6 R0 R1 R2 R3 SCORE DE RAMSAY RESPIRATION MAINTIEN DU PROTOCOLE R1 R2 ARRÊT DU PROTOCOLE R3 ANTAGONISATION RESPIRATION

Traitement d’une dépression respiratoire sous morphinique  Un algorithme de prise en charge des surdosages morphiniques est affiché dans les toutes les chambres. - Stimuler le patient et appeler le médecin - Arrêter L’administration de morphine - Oxygéner le patient.- - Préparer du Narcan® et commencer l’injection (même en l’absence du médecin) Naloxone ou Narcan® Utilisée pour antagoniser les effets respiratoires des morphiniques : 1 ampoule de 1 ml (0,4 mg ) diluée au 1/10 avec 9 ml de sérum physiologique, injecter ml par ml toutes les minutes jusqu’à respiration supérieur à 10 / min chez l’adulte

PHASE 5 : ORGANISER L’INFORMATION PATIENT C’est un facteur co-analgésique Créer un document ne suffit pas Qui, quand, où ? Il faut expliquer…. Rôle de l’infirmière référente douleur ?

PHASE 6 : EVALUER NOS PRATIQUES ENQUETE DE SATISFACTION L’amélioration de la qualité des soins est un souci constant de nos équipes soignantes. Pour nous aider à évaluer nos pratiques, nous avons établi un questionnaire de satisfaction concernant votre séjour dans le service. Merci de le remplir le plus complètement possible et de le remettre avant votre départ à l’infirmière s’occupant de vos soins OUI NON Etes –vous globalement satisfait de votre séjour au centre de traitement des brûlés ? A-t-on évalué votre douleur durant ce séjour ( réglette visuelle, valeur chiffrée ) ? Face à une demande de votre part concernant la douleur, la réponse a-t-elle été rapide ? Cette réponse a-t-elle été efficace ? Avez-vous souffert de façon importante pendant les pansements ? A-t-on respecté votre confort ? A-t-on respecté votre intimité ? Le bruit vous a-t-il gêné ? Avez-vous subi l’un ou plusieurs des effets secondaires du traitement de la douleur (constipation, prurit, somnolence, nausées et vomissements ) ? Avez-vous bénéficié d’un soutien psychologique durant votre séjour ? Permettent d’évaluer en continu lors des réunions,l’efficience de notre prise en charge Sont une des sources qui conduisent à faire évoluer les pratiques Sont néanmoins peu fiables Pouvez vous, en quelques lignes, nous faire part de vos critiques, de vos suggestions et éventuellement de vos satisfactions concernant la prise en charge de votre douleur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UN EXEMPLE Une idée du groupe : mieux évaluer la douleur et la sédation des malades de réanimation Nécessité de restaurer le contact pour optimiser l’évaluation Modifications des protocoles de sédation Évaluer séparément douleur et sédation Augmentation de la charge de travail Améliorations constatées Restauration du contact familial plus précoce Satisfaction des soignants Baisse des quantités globales de sédatifs Et pourquoi pas ? - Baisse de mortalité et de morbidité - Baisse de la durée de séjour