Session d’intégration en gériatrie 13 avril, 2015 J. Joanisse

Fracture de la hanche Mme Smith, 84 ans admise de sa résidence via l’urgence Suite à une chute, déviation du membre inférieur droit avec racourcisssement, flexion, douleur Retrouvée par terre, couchée sur côté gauche semi-consciente, gémissante Radiographie: fracture hanche droite Consultation othopédique = chirurgie lendemain: réduction ouverte et fixation interne sous anesthésie régionale

Mme Smith 2ième nuit: pte est éveillée, agitée, arrache son soluté, crie et blasphème Quel est le problème?

Diagnostique de Delirium: Éléments du CAM 1) Changement soudain? 2) Inattention, incapacité de concentration ou distraction? 3) Désorganisation de la pensée? Incohérence, divagations, illogismes? 4) Altération du niveau de conscience? Hypervigilance à état de stupeur Présence requise de 1) et 2) et soit 3) ou 4)

Delirium: susceptibilité Facteurs de risque Âge avancé Antécédants de delirium Déficit cognitif Maladie neurologique Déficit visuel Polypharmacie Réduction de mobilité

Delirium: facteurs déclencheurs Hospitalisation ou changement de milieu Maladie aigue Ajout de nouveaux médicaments (ou modification >3 médicaments) Infection Débalancement métabolique (ex.élec, déshydratation, Ca++, thyroide, dénutrition) Maladies neurologiques (ex.ACV, méningite) Utilisation de multiples interventions (iv, sonde, etc) Constipation, rétention urinaire, douleur Désaturation, hausse de CO2 Insomnie Certaines chirurgies ( orthopédiques, cardiothoraciques) PENSER: MULTIFACTORIEL

DELIRIUM D ementia E lectrolytes L ungs, liver, heart, brain I nfection Rx (Treatment and withdrawal) I njury, pain, stress U nfamiliar environment M etabolic

Delirium vs Démence Début: soudain graduel Durée: heures/jours mois/années Attention : affectée normale (sauf si avancée) Niveau flucuant/réduit clair de conscience : Discours: incohérent, organisé, sauf désorganisé aphasie et anomie

Delirium : traitement Causes non-médicales Causes médicales Environement: lumière, date, bruit, alarmes Tubes Famille Reprise des activités normales (ambulation) Causes médicales Traitement médical: Médicaments

Mme Smith (continuation) Infection urinaire traitée avec Cipro 500mg bid Nature de la fracture et de la chirugie empêchent la mise en charge Dossier monté par travailleuse sociale à la demande de l’orthopédiste pour un lit en Soins de Convalescence et acheminé au CASC Pte évaluée par infirmière praticienne en Réadaptation en prévision de re-transfert suite au séjour en Conval.

Mme Smith Jr 8 post-op : admise en Conval. à la RSL Jr 1 en Conval, Mme est agitée durant la nuit, difficile à réveiller, désorientée et somnolente le lendemain matin, difficile à nourir, vomit et se rendort mais gémit souvent Médecin de garde pour Conval est appelé pour une “sédation” puisque Mme dérange Quel médicament est approprié?

Diagnostique: Delirium Delirium Hypoactif Prise en charge du delirium récurrent: Cause? Anamnèse nursing: CAM S. Vitaux: 100/60; 92 rég; 38C; 18/min; 95% (AA) Scan de vessie: 100cc; T. Rectal: vide Douleur semble contrôlée avec mobil’n hanche # Plaie chirurgicale belle autre hanche: rougeur, cellulite, douleur

Delirium Traitement du delirium-même avec quels médicaments? Cause de delirium : sepsie en provenance de sa plaie decubitus hanche gauche Présentation atypique des maladies en gériatrie

Mme Smith (continuation) Complètement remise de sa sepsie Plaie decubitus s’améliore lentement 4 sem post op: Revue par ortho en clin ext: pleine mise en charge et re-transférée en Réadap Lente à progresser: ne semble pas retenir les consignes, ne retrouve pas sa chambre après avoir diné, moins orientée en soirée, famille la trouve “pas comme avant” Diagnostique?

Outcomes de delirium Outcome Delirium + Delirium – Mortalité 217/714 616/2214 (30%) (27%) Institutionalisé 176/527 219/2052 (33%) (11%) Démence 35/56 15/185 (63%) (8%) (JAMA 2010)

Outcomes de # de la hanche Décès immédiatement post op Décès à 1 an Changement de milieu de vie Retour à la fonction normale (pré fracture)

Qu’est-ce que nous avons oublié? l’OS Cause de fracture: chute Fracture de fragilité: définition Qui tombe, retombera Renforcissement de l’os (ostéoporotique) Protection externe contre le trauma: mécanisme de la chute et de la fracture Protecteurs de hanche?

Congé définitif de Mme Smith Pte vivait en résidence pour aînés autonomes... Rencontre interdisciplinaire de l’équipe de soins E.T.: Dépendante pour ses soins d’hygiène, pour l’habillage bas du corps, MOCA:20/30 P.T.: Cueing pour transferts, difficult/ ‘a placer ses pieds, ne se souvient pas des consignes, patron de marche en sciseaux, Berg 33/56 I.A.: incapable d’auto administrer ses médicaments, reste assise toute la journée

Mme Smith : congé T.S.: rencontre de famille avec conclusion: placement en soins de longue durée Mme Smith informée et refuse carrément Mme Smith se dit capable et sera ok une fois de retour dans sa chambre parmi ses amis, avec de la bonne nourriture et ses activités Et, en passant, elle nous avise que ce soir elle planifie retourner chez elle puisque c’est le soir de sa partie de cartes! QUOI FAIRE???

Mme Smith Admise en SLD finalement et à contre-coeur 3 mois après sa #: on note une perte de poids et un refus de participer dans les activités, beaucoup au lit dans sa chambre, refuse d’aller à la messe Famille est inquiète et certains se sentent coupables parce que Mme les accuse de l’avoir abandonnée sous prétexte qu’elle était folle dans le but de pouvoir vendre ses biens Aussi, son mari ne vient même pas la voir et elle l’accuse de l’avoir remplacée avec la voisine qu’il avait toujours admirée! À la mention que son mari était décédé X 10 ans, elle accuse ses enfants de vouloir le défendre

Mme Smith Q’est-ce qui se passe? LES 3 Ds Approche organisée Éliminer /traiter ce qui est dangereux et urgent: Delirium CAM (NURSING HOME) . Évaluer la Dépression Échelle de dépression gériatrique (15 ou 30)

Dépression en gériatrie Présentation atypique Incidence ( dépression mineure) En communauté: 8-15% En SLD: 30-50% (dépression majeure) -En communauté: 3-6% En SLD: 6-25% . Prévalence accrue: vieux-vieux, démunis socialement, femmes, avec ressources sociales réduites, stress chronique Ellison JM 2008

Dépression en gériatrie Souvent atypique Dépression sans tristesse mais démontrant: Angoisse, pessimisme, lenteur, anhédonie Souvent dépression ne rencontre pas les critères pour dépression majeure Focus somatique Focus cognitif: Démence partiellement réversible ou prodrome Focus psychotique

Mme Smith en SLD Notion de “Pseudodémence” Ré-évaluer et traiter démence si présente MOCA : 18/30

Mme Smith en SLD Citalopram (IRSS) débuté à dose réduite et, puisque pas d’effets secondaires et amélioration partielle, dose augmentée au bout de 3-4 semaines Amélioration marquée de paranoia, séclusion, anorexie Famille heureuse de retrouver leur maman

Mme Tremblay MCAS 75 ans vit avec son époux qui est assez bien autre que des problèmes de mémoire mais qui s’occupe du maintien de la maison et qui fait la majorité des amplettes et de l’épicerie Mme développe un rhume et commence à tousser, présente une enflure aux mollets et est un peu plus essoufflée qu’à l’habitude lorsqu’elle marche dans la maison Médicaments: Thiazide pour sa T.A., Digoxin pour ses débattements de coeur, Nitro prn pour angine, Ativan h.s., Gttes pour glaucôme, Vit D, Ca++, Ibuprofen bid pour son arthrose lombaire, vaccin antigrippal à date

Mme Tremblay Reçoit antibiotique de son MD puisque sputum augmente et est décoloré surtout en vue de la pneumonie qu’elle avait fait en 2011 2 jours plus tard elle demande et reçoit une visite à domicile puisqu’elle est trop fatiguée pour se lever. Elle note que sont appétit est réduit Mari inquiet et rapporte que Mme a passé la nuit debout à aller à la toilette et semblait ne pas savoir où elle était Qui est le plus perdu, M., Mme ou le MD?

Mme Tremblay Examen physique: Orientée et raisonable et logique dans ses propos TA: 170/70; P: 98 rég.; T: 37.7 C; R.: 20/min Sat O2: 92% (A.A.) Toux grasse, crépit. 2 bases, jugulaire élevée Oedème 2 mollets 2+ Pale

Mme Tremblay Qu’est-ce qui se passe durant la nuit? Est-ce qu’une petite dose d’antipsychotique ou un somnifère ne réglerait pas la situation?

Mme Tremblay Dx: Insuffisance cardiaque: oedème pulmonaire nocturne et présentation atypique : delirium Prise en charge: Éliminer: embolie pulmonaire, infarctus myocarde Pneumonie à traiter davantage s’il y a lieu Insuffisance cardiaque: diurèse, IACE, Béta Hospitalisation

Mme Tremblay Insuffisance cardiaque Dx pas toujours facile: Symptômes atypiques: Malaise, confusion, irritabilité, anorexie, insomnie, activités réduites, inconfort abdominal Autres étiologies possible pour symptômes: - Rétention fluides (AINS Ibuprofen), Insuff. Veineuse périph., MPOC, anémie, pneumonie Pte nie ou minimize symptômes Symptômes moins évidents à cause de niveau d’activité déjà normalement limité chez les âgées

Mme Tremblay Elle est totalement orientée et raisonable lors de votre visite à domicile ce midi mais est encore en insuffisance cardiaque Refuse d’être admise de peur de laisser son mari qui “ne pourra pas s’arranger sans que je lui dise quoi faire” Elle avoue que bien que c’est lui qui chauffe la voiture lorsque ils sortent, “c’est elle qui doit lui rappeler comment se rendre aux magasins , mais qu’il conduit très bien et n’a jamais rien frappé - d’abord qu’on ne sort pas après qu’il fait noir” D’ailleurs, une fois couché, elle doit garder un oeil ouvert la nuit pour lui dire que ce n’est pas encore l’heure de se rendre au travail ( à noter qu’il est retraité depuis 15 ans)

Mme Tremblay: Hospitalisée Heureusement que la fille du couple est venue vivre avec M. Tremblay et Mme a pû être hopitalisée Elle respire mieux après sa diurèse (>4 L excrétés /48 HEURES) sauf que sa T. A. (qui était haute) est maintenant 80/40; P:54 Elle sature bien: O2 sat = 94% sur 2 L/min O2 ECHO: Rythme sinusal: Fraction d’éjection ventriculaire 55%; par ailleurs dysfonction diastolique importante

Mme Tremblay Insuffisance cardiaque distolique ou avec “maintien de la fraction d’éjection” Incidence: femmes âgées, HTA, DM, HV Gauche, Mal valvulaire Précautions: symptômes subtiles; revirement rapide avec traitement menant à hypotension et signes de déshydratation Traitement aigu: réduction symptômes de surcharge suivi de réduction rapide dans le traitement de diurèse agressif Traitement à long terme: comme insuff systol? Mortalité: au moins = Insuff cardiaque systol

Mme Bouchard “Doc, j’ai un problème embarassant...” Mme Bouchard est venue en compagnie de son conjoint que nous allons bientôt voir à la Clinique de chutes, mais elle prend l’infirmière de côté pour lui demander comment longtemps le tout va prendre et où est la toilette la plus proche parce qu’elle devra sans doute y aller et ça pourrait presser Par coincidence il y a une ouverture et elle sera vue à la Clinique d’incontinence immédiatement parce que le patient cédulé a annulé à la dernière minute faute de manque d’accompagnement

Mme Bouchard Questions à lui poser: Dans les derniers 3 mois est-ce que vous vous échappez un peu ou beaucoup? Cest-ce que c’est arrivé surtout: Avec activité physique, toux, levant poids? Avez-vous ressenti le besoin mais vous n’avez pas été capable vous y rendre à temps? C’est arrivé à peu près aussi souvent avec effort qu’avec le besoin trop pressant?

Mme Bouchard: Incontinence urinaire Questionnaire (continuation): Fréquence urinaire ET nocturie = plus que seulement un problème du système urinaire bas FRÉQUENCE: Apport élevé Débit élevé Vidange incomplet (résidu post-miction)

Mme Bouchard: Incontinence urinaire NOCTURIE: Polyurie nocturne Problème de sommeil Apnée du sommeil

Mme Bouchard: Incontinence urinaire Drapeaux rouges à ne pas manquer: Cancer de vessie, prostate, autres cancers pelviens .Début soudain .Hématurie .Douleur pelvienne Maladies neurologiques .Association avec nouveaux symptômes neurologiques

Mme Bouchard: Incontinence urinaire La continence requiert PLUS que seulement une vessie fonctionnelle: autres déterminants Environement Mobilité Fonction mentale Dextérité manuelle Conditions médicales Médications

Mme Bouchard: Incontinence urinaire Anamnèse : autres questions à demander? Comorbidités Neurol/Psych DM2 - ACV CHF - Parkinson’s Apnée du sommeil - Démence Constipation - Dépression Arthrite

Mme Bouchard Incontinence urinaire: médications IACE:toux Mobilité: Antipsychotiques Constipants: Narcotiques Inhibiteurs de cholinesterase Fonction mentale: - sédatifs, Benzos Anticholinergiques Causant oedème: .Bloqueurs Canaux Ca++ Glitazones AINS/COX2 Gabapentin et Pregabalin

Mme Bouchard Incontinence urinaire: médications Affectant fonction du système urinaire (bas): Diurétiques Réduction du tonus sphinctérique: . Alpha bloqueur Augmentation du tonus sphinctérique Alpha agonistes Réduction contractilité vessie: Anticholinergiques Bloqueurs de canaux calciques

Mme Bouchard Incontinence urinaire: empirement? DIAPPERS mnemonic Delirium Infection Atrophic vaginitis Pharmaceuticals Psychological conditions Excess urine output Reduced mobility Stool impaction

Mme Bouchard Incontinence urinaire: APPROCHE Style de vie: caffeine, tabac,constipation, perte de poids, constipation Comportemental: Entraînement et exercises de muscles pelviens (stress et impérieuse) Kegel Médications: antimuscariniques (impérieuse et mixte) effets sur cognition surtout en présence d’inhibiteurs de cholinesterase Chirurgie

Mme Bouchard Incontinence urinaire Après anamnèse, semble avoir un problème d’incontinence urinaire mixte Elle remplira une fiche de miction et reviendra la semaine prochaine pour un examen physique ciblé Entre temps elle subira quelques examens de labo routiniers

M Bouchard: Référé originalement pour chute 83 ans référé par orthopédie suite à # radiale M. semble penser que la visite n’est pas nécessaire et qu’on s’inquiète pour rien puisqu’il est très actif, jouant au golf (9 trous) 3 fois par semaine, il est fort comme un boeuf et, d’ailleurs, si on pouvait régler le problème de sa femme, il serait intéressé à reprendre son activité sexuelle! Prise en charge...

M. Bouchard, chuteur En général, les chutes résultent de l’interaction de multiples changements physiologiques, conditions pathologiques, imprévus environementaux, et stresseurs psychologiques. Chutes à l’intérieur vs chutes à l’extérieur Risque augmente avec # de facteurs de risque En communauté: 0-1 facteur de risque : 10-27% chutent/année >4 facteurs de risque: 78% chutent/année

M. Bouchard Chute Où et comment la chute a-t-elle eu lieu? Symptômes précurseurs associés , heure de la journée, repas, perte de connaissance, capacité de se rétablir Chutes antérieures (souvent > 1 sorte de chute) Maladies associées (surtout cardio, neuro, DM)

M. Bouchard, chuteur M est tombé 8 jours passé en sortant les vidanges lorsqu’il a mis le pied sur une marche glissante de son perron; environ 1.5 heures après diner Il s’est relevé immédiatement sans blessure autre que son poignet qui faisait mal et semblait déformé Il n’avait pas eu de prodrôme Son épouse l’a conduit à l’urgence et, suite au Rx, on ne l’a pas admis à l’hôpital

M. Bouchard, chuteur Autres maladies: HBP, HTA, Hx Angine (stable) et glaucôme Médications prescrites Nitro timbre tous les matins et vaorisateur prn Lorazepam le soir pour dormir Perindopril Hydrochlorothiazide Furosémide prn si enflé des jambes en P.M. Ibuprofen pour son dos

M. Bouchard, chuteur Chutes et médications Psychotropes Diurétiques Neuroleptiques Sedatifs et hypnotiques Antidépresseurs Benzodiazépines Diurétiques Anti-arrhythmiques Digoxin

M. Bouchard: Examen Approche multifactorielle au chuteur 1)Hx et examen physique ciblé 2) Test Get Up and Go (Version chronométrée du leverde chaise ou TUG) 3) Observer l’activité qui a précipité la chute (si possible) Examen physique et investigations en prévision de modifier ce qui est prouvé comme donnant des résultats = réducction NOMBRE de chutes

M. Bouchard Chutes: approche ciblée:1 Faiblesse des extenseurs de la jambe? Difficulté à se lever de la chaise Difficulté avec escaliers Démarche lente RX: EntraÎnement type résistance: quadriceps

M. Bouchard Approche ciblée: 2 Équilibre réduit? Berg ou Poussée sternale Rhomberg positif Vision réduite Rx Entraînement balan (Tai Chi) Souliers à semelles larges Aide à la marche Correction de la vision

M. Bouchard Approche ciblée: 3 Toxicité de la médication/Polypharmacie? Interactions médicamenteuses (surtout enzymes CYP) interactions avec maladies co-existantes, différences dans l’absorption au niveau G-I, changements au niveau des compartiments du corps et donc de la distribution distribution, pénétration dans la cervelle, changements dans le métabolisme, l’excrétion

M. Bouchard Modification des médications Rx Cesser Furosémide Réduire ou cesser Lorazepam Possiblement réduire Nitro et possiblement les antihypertenseurs Remplacer AINS avec Acetaminophen: on pourra peut-être maîtriser sa T.A. sans médication

M. Bouchard Examen physique (cont.) Observation de la démarche Signes vitaux posturaux Souffles cardiaques Examen neurol: sensation, moteur, cervelet

M. Bouchard T. A. lors de l’examen: Dx: Hypotension orthostatique coucher: 140/75 P:68 Debout après 1 min: 100/60; P:74 Debout après 5 min: 105/65; P:72 Dx: Hypotension orthostatique

M. Bouchard Hypotension orthostatique et post-prandiale Réduction de médications et séparation entre admin des médications et des repas Pharmacothérapie pour hausser la T.A. (Florinef) Exercice Élévation de la tête du lit Augmentation volume intravasculaire (sel) Bas compressifs

M. Bouchard , chuteur Facteurs enviromnementaux: selon Mme Bouchard, il ne semble pas y avoir des risques au niveau de l’éclairage dans/en dehors de la maison Les meubles sont bien placés, il y a des barres dans la toilette ( déjà prévu pour lorsqu’ils seront pluls vieux en auront de besoin) Il n’y a pas d’escaliers Donc on n’envoie pas une ergothérapeute

M. Bouchard le chuteur Mme Bouchard, l’incontinente M.Bouchard: “En passant, Doc, maintenant que vous avez réglé le problème de ma femme, est-ce qu’on peut reprendre les relations?” Mme Bouchard: “Calme tes nerfs le vieux! Docteur, depuis qu’il prend les petites pillules bleues de Viagra, je le trouve bien achalant!” CHUTES: Viagra et Nitro???

M. Bouchard, chuteur Effets médicaux des chutes Effets psychologiques Majeurs Mineurs Effets psychologiques Peur de retomber Isolement et réduction des activités Effets sociaux Placement

Mme Lacroix 83 ans référée à la Clinique de chutes, étant presque tombée sur les escaliers à l’intérieur de son bungalow, 12 avril 2011 Admet un problème avec son équilibre Difficultés avec transferts: chaise-debout, couchée-assise Aides techniques déjà en place à la maison: barres, toilette siège surlevé, M4Roues Prépare repas simples, vit seule, pas de voiture Fille présente et voit à ses amplettes, finances

Mme Lacroix Antécédants Médications HTA Lisinopril;ASA Hypothyroidie Thyroxin Dépression Citalopram Ostéopénie Vit D; Ca++, Bisphos Dégénér. Maculaire Vitalux Arthrose mains/genoux Acetamin; Chiro

Mme Lacroix Revue des systèmes Douleur lombaire évidente à la marche et s’appuie sur M4R en tout temps Distance limitée:40 m.; essoufflée sur escaliers Nausée quand mange trop Perte de poids Toujours fatiguée Nie découragement, optimiste, sommeil ok

Mme Lacroix Examen physique 45kg; 5pi 4po Mini-cog: rappel 2 mots sur 3; horloge 0 sur 3 T.A.:103/72 (couchée); 101/70 (debout 1min); 125/75(5min); P.:80 rég Thorax: cyphotique MSK: réduction de la masse musculaire et peu de tissu graisseux OA des mains, genoux

Mme Lacroix Examen physique (cont) SNC: force extens. genoux et hanches 3/5 bilat. réflexes normaux Préhension: incapable de se pencher par devant et d’étendre la main > 15 cm Sensation intacte Berg 40/56 Démarche observée: lente, se penche sur sa marchette, s’essouffle > 20 m

Mme Lacroix Impressions Recommandations Risque de chutes élevé: CT Tête et col. Lomb. Sténose lombaire: Bilan sanguin, ESR Dégén. Maculaire: Vitalux Probl. équil. : à clarifier Perte cognitive probable: À investiguer Affaissement vert. thor.: Vit D; Ca++ Densité osseuse

Mme Lacroix Revue à sa résidence où elle est déménagée tel que prévu il y a 1 mois Condition inchangée: 0 chutes; transferts difficiles Investigations normales sauf: CT Lombaire confirme légère sténose spinale et microangiopathie matière blanche cervelle Mais...fille inquiète que Mme perd du poids (environ 2 kg depuis son déménagement) ce qui est validé par le personnel de la résidence

Mme Lacroix MMSE: 23/30 Échelle de dépression gériatrique: 5/15 Pte dit avoir faim mais se dit trop fatiquée pour manger une fois rendue à la salle à diner; nourriture bonne et aucune difficulté à avaler Sommeil OK Pas de problèmes de comportement; Pas anxieuse

Mme Lacroix “FTT “ et Fragilité Investigation de perte de poids = un des problèmes les plus complexes et frustrants en gériatrie et demande une évaluation et réévaluation et une observation répétée Souvent implique le concepte de Fragilité

Fragilité Comment mesurer? Indexe de fragilité (selon CGA): Morbidités accumulés Cognition Communication Mobilité Équilibre Continence (urinaire et fécale) AVQs Ressources sociales

Fragilité Phénotype: Perte de poids Vitesse de démarche réduite Fatigue (autorapportée) Niveau d’activité réduite Force de la poignée réduite

Fragilité Outil pratique Perte de poids Réduction du niveau d’énergie Capacité de se lever de position assise X 5fois

Mme Lacroix Interventions Aide pour se rendre à la salle à diner Chambre plus proche de la salle à diner et du poste d’infirmières Diète modifiée: petits repas fréquents et hauts en calories Cesser antihypertenseurs Physio très graduelle pour augmenter force 4 membres; enseigner la conservation d’énergie Suivi étroit de poids Éviter bisphos.; éviter Rx démence avec Inhib.de cholinest.

M. Arbour Pt de 65 se présente au bureau, inquiet parce qu’il oublie des choses, des dates et des rendezvous Il travaille encore comme commis au fédéral et semble se tirer d’affaires assez bien Il n’a aucune histoire médicale importante autre que HTA bien contrôllée avec Rx Réside avec son épouse qui elle aussi est en bonne santé et qui l’avait “forcé” de venir vous voir Évolution de symptômes X 1-2 années

M. Arbour, oublieux Hx familiale de “sénilité” (mère, tante et oncle qui, lui, avit eu des problèms d’emploi comme policier à partir de la mi-cinquantaine) Examen physique: normal Affectif: visiblement inquiet bienqu’il ne vous l’admet pas MMSE 25/30; aucun problème de langage; aucune perte exécutive Autres investigations? Pourquoi? Éliminer démences secondaires i.e. Potentiellement traitables Testing neuropsychol donnera une ligne de base - en vue de l’âge Labos usuels IRM ou CT tête?

M. Arbour, oublieux Dx Différentiel: “MCI” Déficit Cognitif Léger probable – type amnestique

M. Arbour, oublieux Recommandations: Contrôle de T.A. Réduction de risques vasculaires Explication de la progression de perte cognitive légère (6-15%/année) à démence légère Diète vasculaire (Méditerannéenne) Exercise Jeux mentaux Médications spécifiques: rôle à jouer? Commencer à planifier... Suivi

M. Arbour, oublieux 3 ans plus tard M. Est admis à l’hôpital suite à une chute et durant son traitement pour un infarctus du myocarde, il fait un delirium qui s’améliore rapidement Par contre, Mme est réticente de le ramener chez eux Depuis sa dernière visite au bureau il est retraité, il est 100% à la maison, a perdu intérêt dans beaucoup de ses activités et ne va même plus au café au Tim`s avec ses chums depuis qu’il s’est perdu en chemin et qu’il a dû appeler son épouse pour venir le chercher en taxi (puisqu’il avait la voiture, évidemment) Elle avoue que parfois elle perd patience avec lui lorsqu’il demande la même question à répétition et la réveille la nuit pour aller magasiner

M. Arbour, dément Rencontre équipe de soins/famille à l’hôpital dans le but de planifier le congé 2 des enfants ne voient pas pourquoi Mme hésite à le reprendre et l’accusent d’abandonner leur père qui a été si bon pour eux durant toute leur vie Mme dit peu et pleure M. Arbour regarde devant lui et semble un peu triste et demande seulement de retourner à la maison Lorsqu’on lui demande ce qu’il veut faire une fois rendu à la chez lui: il veut “couper du bois de poêle avec ma chainsaw!” Suite à l’évaluation de risque: aide à la maison, programme de jour, soins de répit, Inhibiteur de cholinesterase débuté

M. Arbour, dément 1 an plus tard, à cause de chutes, incontinence urinaire, sorties imprévues de la maison: admis en SDL Maintenant: atteinte au niveau sémantique, anomie, difficulté à reconnaître des membres de la famille, parfois délusionel et accuse son épouse d’infidélité – rendant le placement encore plus menaçant; agité en soirée MMSE 12/30 Rencontre avec famille pour prévoir les besoins en vue des pertes à venir...

M Arbour, en SLD Importance de l’équipe de soins (IAs, IAAs, Aides en soins, sitters, bénévoles, physios, ergos, pastorale, récréologues) Plan de soins lors de l’admission est établie en coopération avec la famille et avec le but de prévenir les complications survenant de la démence et des autres do-morbidités Évaluation de risque, du milieu et planification des approches appropriées Minimiser les surprises de part et d’autre

M. Arbour, démence avancée Qu’est-ce que l’on dit à la famille en ce qui concerne ce qui est à venir? Expliquer les prochaines étapes dans la dégradation de leur être cher: Perte de reconaissance de son épouse, autres délusions ou hallucinations, difficultés à communiquer et non-sens Difficultés à maintenir le poids Problèmes d’incontinence et de peau, de constipation Directives avancées à revoir, incluant hospitalisations, investigations, traitements de maladies comme pneumonie, médicaments qui pourraient être arrêtés

M. Arbour Importance de pouvoir prévoir approximativement quand et de quoi M. Arbour décèdera Pourquoi? préparer la famille et éviter des surprises: “ Docteur, mon mari perd du poids à vue d’oeil, est-ce qu’on pourrait lui mettre un tube pour pas qu’il souffre de la faim. Au moins on peut lui enlever cette souffrance-là!” Pour prévoir ce qui est à venir, on doit avoir un diagnostique aussi précis que possible de la sorte de démence (Alzheimer, Fronto-temporale, Corps de Lewy...)

M. Arbour, causes de décès Infections Pneumonies (aspiration) Urinaires Peau Chutes et autres traumas Malnutrition Dysphagie, désintérêt Déshydratation

M. Leblanc Examen annuel “Docteur, j’aimerais me faire passer un vrai bon examen de la tête aux pieds!” Où commencer chez ce patient qui est bien et veut demeurer bien? La tête? Ce qui va déterminer sa qualité de vie (et quantité, aussi): FONCTION FONCTION FONCTION

Quoi évaluer? Cognition Fontionnement indépendant Fonctionnement physique Chutes Incontinence Médications Dépression Alcohol Nutrition Conduite de voiture Fonctionnement social

Dépistage 1min Évaluation 5-10 min Adapté à partir d’une formation donnée par Dr James Rudolph, MD 29th Annual Review of Geriatric Medicine 2013 Harvard Medical School

Cognition Test 3 min: Mini-cog Test 10 min: MoCA Visuospatial Horloge Attention Similarités Encodage de liste Language et fluidité Capacité de nommer Mémoire Orientation

Fonction; fonctionnement indépendant: dépistage 1 min Pouvez-vous marcher rapidement ou faire de la bicyclette? Faire travaux lours autour de la maison: buanderie, lavage de planchers, de murs? Faire vos épiceries? Vous rendre à des endroit trop loin pour accéder à la marche? Vous laver et faire votre hygiène? Vous habiller haut et bas, boutonner, mettre vos souliers?

Fonctionnement indépendant: 10 min Questionnement spécifiquement en utilisant les outils pour mesurer: Activités de vie quotidienne Activités de vie domestique

Fonctionnement physique Dépistage de 1 min: UP AND GO: < 15 SECONDES (Prédit chutes) Evaluation de 5 min: Short Physical Performance Battery .Debout semi-tandème .Debout tandème .Assis sur chaise à debout (sans bras) . Évaluation de la marche 4 mètres (Prédit mortalité à 1 et à 4 ans ainsi que placement en soins de longue durée)

Chutes: Dépistage 1 min Combien de fois êtes vous tombé dans la dernière année? Est-ce que vous sentez que vous allez perdre votre équilibre parfois?

Chutes: évaluation 5-10 min Hx précise des circonstances des chutes Get up and go test (TUG) Évaluation de l’équilibre Préhension (pencher par en avant ou ramasser qq chose par terre) T.A. orthostatique

Incontinence Dépistage 1 min # d’incontinences dans les derniers 3 mois? Dans les derniers 3 mois vous avez échappé de l’urine lorsque...? Dans les derniers 3 mois vous avez perdu de l’urine le plus souvent lorsque...? 3IQ: Bonne sensibilité et spécificité aux incontinences par débordement, impériosité

Incontinence: Évaluation 5 min Hx plus précise: Quand: séquence d’évènements Combien Fréquence Revue des maladies Analyse d’urine Revue des médicaments

Dépression Dépistage 1 min Dans le dernier mois, avez vous éprouvé des sentiments de vous sentir déprimée, à terre, sans espoir? Dans le dernier mois avez été affecté par un manque d’intérêt ou par le manque de plaisir à faire des choses?

Dépression: Évaluation 5-10 minutes Échelle de dépression gériatrique (courte) 15 questions

Dépistage ETOH 1 min La dernière fois que vous avez bu plus que 4 consommations (femmes) 5 consommations (hommes) Dans 1 journée?

ETOH: ÉVALUATION 5 MIN Short Michigan Alcoholism Screenning Test Geriatric Version (S-MAST-G) Voir: Geriatrics 2006;61 (11) 20-26

Nutrition dépistage 1 min Mini-Nutritional Assessment Screening Form Perte de poids Problèmes d’appétit Mobilité Maladie aigue Démence IMC

Nutrition Évaluation 5 min Mini-Nutritional Assessment Évaluation de: Indépendence Apport de nourriture et de liquides Attitude et humeur Circonférence bras prox. et mollet

Conduite de voiture Évaluation rapide Chauffez-vous? Avez vous réduit votre conduite de voiture afin d’éviter des risques? Vous êtes vous perdu en conduisant? Avez vous eu des accidents de voiture ou des contreventions?

Conduite de voiture: 5-10 minutes Snellen Up and Go Dessin de l’horloge Sensation des extrémités inférieures

Fonctionnement social Plans en place si incapacité: qui serait là pour vous aider? Vous appelez qui en cas d’urgence? Directives avancées en fin de vie? Fûmage de tabac? Ceintures de sécurité? Détecteurs de feu dans la maison?

Merci