Fiche de Renseignements Prestation Ponctuelle Spécifique Fiche de Renseignements Coordonnées et situation de l’employeur Raison sociale : N° de SIRET : …………………………………………………………………………………………………………………. Statut de l’employeur : ………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………….. CP : …………………………… Ville : ……………………………………………………………………………………….... Personne à contacter : …………………………………… Fonction : ………………………………………………………. Tél./Fax : …………………………………......................... E-mail : ………………………………………………………... L’entreprise est-elle signataire d’un accord agréé par la DDTEFP, relatif à l’emploi des personnes handicapées OUI : NON : Identité et situation de la personne bénéficiaire de la prestation Nom, Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………….. CP : …………………………… Ville : ……………………………………………………………………………………….... Tél./Fax : …………………………………......................... E-mail : ………………………………………………………... Date de naissance : …../…../…….. Déficience : Auditive Visuelle Statut : Salarié : Travailleur indépendant : En contrat d’apprentissage / professionnalisation : Si CDD, précisez les dates de début : ……./……../…………. et de fin de contrat : ......../………../…............. Si CDI, précisez la date d’embauche : ……../………./………… Poste de travail occupé : ………………………………………………………………………………………………….. Reconnaissance du handicap (justificatif à joindre) : Reconnaissance Travailleur Handicapé par la COTOREP ou la Commission des Droits et de l’Autonomie En attente de reconnaissance Allocation Adulte Handicapé Carte d’invalidité (taux d’incapacité supérieur à 80%) Pension d’invalidité de la sécurité sociale Rente Accident du travail / Maladies professionnelles Autre (préciser) : ………………………………………………………………………………………………………. Durée de validité : …………………………………………………………………………………………………….. Niveau de formation : Niveau VI (CEP, sans formation) : Niveau V bis (BEPC, 3ème) : Niveau V (BEP, CAP) : Niveau IV (Bac) : Niveau I à III (Bac + 2 et plus) :

La personne bénéficiaire confirme son accord avec la demande formulée Exposé des besoins et des attentes particulières Contexte et nature de l’intervention sollicitée : Dates et durée de cette intervention : Contexte de la demande : La demande s’inscrit-elle dans la cadre d’un processus de maintien dans l’emploi ? OUI : NON : Si oui, un Service d’Aide au Maintien dans l’Emploi des Travailleurs Handicapés (SAMETH) est-il mobilisé ? Si oui, lequel : ……………………………………………………………………………………………………………………………... Conditions d’intervention au titre de la prestation sollicitée : Lieu de travail : Centre de formation : Autre (à préciser) : ………………………. Un prestataire a-t-il déjà été contacté pour cette action ? ……………….. Si oui, lequel ? ……………………………………….... Dernières prestations Agefiph mises en œuvre en direction de la personne bénéficiaire : Date Prestataire mobilisé Nature de l’intervention La personne bénéficiaire confirme son accord avec la demande formulée Date : Cachet et signature de l’employeur : Signature du bénéficiaire : Document à faxer à la Délégation Régionale Rhône-Alpes de l’Agefiph au 04.74.94.08.93 dans un délai minimum de 72 heures précédant l’intervention Pour tout renseignement complémentaire, merci de contacter : Céline COX-BRUNET au 04 74 94 64 23 ou Corinne COSTA au 04 74 94 64 14 Seuls les employeurs du secteur privé, et ceux du secteur public soumis aux règles de droit privé, en milieu ordinaire de travail, ainsi que les personnes visées à l’article L.323-3 du code du travail sont éligibles aux aides de l’Agefiph. Agefiph Rhône-Alpes Parc d’affaires St Hubert 33 rue Saint Théobald 38080 L’Isle d’Abeau Tél. : 04 74 94 20 21 Fax : 04 74 94 08 93