Traitements Anticoagulants Dr François DURAFOURG Centre de cardiologie Nouvelle clinique de l’Union

Plan Types d’anticoagulants Instauration du traitement Principales indications CAT pour les relais CAT sous dosages CAT surdosages Surveillance des traitements anticoagulants Cas particuliers : grossesse, allaitement, soins dentaires …

Héparines action des facteurs Xa et IIa HNF : activité anti Xa et anti IIa (TCA) HBPM : activité principalement anti Xa (Anti Xa)

Antivitamine K de synthèse hépatique facteurs II VII IX X protéines C et S

Les A.V.K. en pratique - en France - 600.000 malades traités Evènements cliniques : Récidives : 5 à 10 / 100 malades / an hémorragies majeures : 1,2 à 7 % / an cohortes (Schulman, 2001) 0,5 à 4,2 % / an sélectionnés (Levine, 2001) hémorragies mineures : 2 À 24 % / an (Lévine, 2001) 17.300 hospit. / an TUE 4.000 malades / an (Route : 6.000 en 2003)

Initialisation d’un traitement AVK TP-TCA-NFS Plaquettes COUMADINE PREVISCAN SINTROM 6 mg 1 cp 1 cp 4 mg sujet agé ¾ cp sujet agé 1°INR après 3 prises 1°INR après 3 prises 1°INR après 2 prises En association avec un traitement HNF ou HBPM doses curatives jusqu’à INR dans la cible deux jours consécutifs (hypercoagulabilité à l’instauration du traitement par chute de Prot C)

Nécrose cutanée AVK instauré sans couverture héparinique

Initialisation du traitement par héparine (préventif) Héparine standard 5000 UI deux à trois fois par jour en SC donc plus lourd et quasiment abandonné en pratique courante surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++ HBPM 1 injection/jour en SC Lovenox® 2000 UI/j Fragmine ® 2500 UI/j Fraxiparine®3000 UI/j doses à adapter au risque risque élevé: doubler la dose quotidienne pour Lovenox et Fragmine pas de surveillance du TCA surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++

Initialisation du traitement par héparine (curatif) Héparine standard: IV continue: bolus initial de 50 UI/kg puis 500 à 600 UI/kg/j SC: 3 injections/j puis dose totale idem à voie IV, mais répartie en 3 injections /24h HPBM 2 injection SC/jour Lovenox®: 100 UI/kg/12h Fraxiparine®: 0,1 ml/kg/12h Fragmine®: 100 UI/kg/12h Seules indications validées: thrombophlébite MI, angor instable et IDM sans onde Q (+aspirine) 1 injection SC/jour Innohep®: 175 Ui/kg/j Fraxodi®: 0,1 ml/10kg

Thromboses veineuses (1) TVP proximale : idiopathique 6 mois expliquée 3 mois TVP sous-poplitée : idiopathique 6 mois expliquée 6 semaines TVS proximale : anticoagulation 3 semaines curatif ? préventif ? écho +++ 20% de TVP associées TVS sous-poplitée : contention + AINS local Veines variqueuses : traitement puis chirurgie

Thromboses veineuses (2) EP : 6 à 12 mois Thrombophilie associée : attitude très discutée AT III Facteur V homozygote traitement au long cours Antiphospholipides

Fibrillation auriculaire FA sur cœur sain, < 60 ans, pas de facteur de risque embolique : pas d’AVK prolongés (intérêt de l’aspirine en prévention primaire discuté) FA et facteur de risque embolique : AVK Cible INR 2 à 3 (Si récidive embol sous ttt : augmenter la cible et/ou + aspirine et/ou ligature auricule)

Facteurs de risque embolique dans la FA Majeurs : antécédents d’embolie (AVC , AIT ou embolie systémique) RM rhumatismal Modérés : > 75 ans HTA  FE altérée (< 35%) diabète

Prothèses valvulaires Aortique dernière génération : cible 2 à 3 Mitrale : 3 à 3,5-4 Bioprothèse : 3 mois d’AVK post-opératoire À l’étude de nouvelles valves à très faible thrombogénécité

Relais AVK – Héparine (1) Arrêter COUMADINE 5 jours avant PREVISCAN 5 jours avant SINTROM 4 jours avant Débuter héparine en fonction du contexte (voir plus loin) Reprendre AVK précocement +++

Relais AVK – Héparine (2) AVK pour TVP ou MTE les trois premiers mois : doses curatives HNF ou HBPM après trois mois : doses préventives AVK pour FA : doses curatives d’HNF 2/j AVK pour prothèse valvulaire : doses curatives d’HNF 2/j

Sous-dosages AVK hors valves (1) Cible 2 à 3 INR<1,5 : reprise héparine + AVK en cas de TVP : 3 premiers mois doses curatives, puis préventives en cas de FA : HNF doses curatives INR entre 1,5 et 2 : AVK sans héparine

Sous-dosages AVK hors valves (2) Cible > 3 INR < 2,5 : HNF en curatif et AVK INR entre 2,5 et 3 : AVK sans héparine

Sous-dosages AVK pour les valves Cible 2 à 3 INR < 2 : HNF curatif et AVK Cible 3 à 4 INR < 2,5 : HNF curatif et AVK INR entre 2,5 et 3 : AVK, pas d’héparine systématique

Surdosage AVK sans saignement ou mineur Cible<INR<5 5<INR<9 9<INR<20 Stop AVK et recherche cause Risque saignement VIT K1 5 mg oral ou 1 mg perf. OUI NON VIT K1 oral 2 mg ou 0,5 mg perf. INR quotidien INR < 4 reprise AVK poso 25%

Surdosage AVK INR > 20 ou saignement majeur Stop AVK Vit K1 10 mg en perf. + KASKADIL (PPSB) 30 UI/Kg +/- Plasma frais congelé INR à 30 minutes … Dans tous les cas : !!! Vit K1 et valves mécaniques

Surveillance héparine Plaquettes 2 / sem. pdt 3 sem. puis 2 / mois = dépistage TIH HNF : TCA entre 2 et 3 quelque soit la cible INR +++ dosage entre 2 inj : TCA 2 à 3 dosage avant la prochaine inj : TCA 1,5 HBPM : Anti Xa : 3 à 4 heures après la 3° inj. indications : récidive sous ttt hémorragie ou risque important insuffisance rénale sujets âgés poids extrêmes traitement prolongé

Fourchettes d’activité anti-Xa Dalteparine : Fragmine 0.5 - 1 Enoxaparine : Lovenox 0.8 - 1 Nadroparine : Fraxiparine 0.8 - 1 Fraxodi 1.2 – 1.4 Tinzaparine : Innohep 0.6 - 0.9

Surveillance AVK Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste Suivi du traitement : 90% par l’omnipraticien INR après 3 prises (à l’instauration et à chaque modif.) En routine d’équilibre : INR tous les 15-21 jours Éducation du patient

Informer et éduquer le patient le patient doit connaître : l'indication pour laquelle ce ttt lui a été prescrit l'INR cible les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement le risque lié à l'automédication (interactions ++) les signes annonciateurs d'un surdosage l’importance de la surveillance de l’INR certaines règles alimentaires

Quel régime alimentaire? Aucun aliment interdit, aucun régime ++ Apports alimentaires en vit K réguliers et sans excès pour ne pas perturber un équilibre Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard

Posologies maximales éliminer alimentation trop riche en vit K éliminer médicament inhibiteur augmenter la posologie jusqu’à 2 à 3 fois la dose de mise en route habituelle Préviscan : 40 à 60 mg Coumadine : 12 à18 mg Sintrom : 8 à 12 mg Recommandations GEHT 2000

Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (1) AVK : passage placentaire tératogène au premier trimestre (surtout 6 à 12° SA) risque d’anomalie cérébrale à tous les trimestres par hémorragies pas de passage dans le lait maternel (Coumadine) En pratique : CI pendant toute la grossesse Toléré au second trimestre chez les porteuses de valves

Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (2) HNF : pas de passage placentaire non tératogène saignements placentaires ? pas + de saignements ou de complications obstétricales pas de passage dans le lait maternel en pratique : utilisable à tout stade de grossesse

Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (3) HBPM : pas de passage placentaire non tératogène pas de passage dans le lait maternel en pratique : utilisable pendant la grossesse

Cas particuliers AVK et extraction dentaire Stop AVK / extractions dentaires risque thromboembolique (5 malades / 542 4 DCD) Pas de saignement grave persistant si AVK maintenu 1.964 extractions : 98 % hémostase locale 2 % (12) geste supplémentaire : 9 surdosages, 3 antibio. Pas d’intérêt de stopper l’AVK si INR entre 2 à 4 1 essai comparatif : 109 malades, 2 essais quasi-random. Pas de corrélation valeur INR et saignements 543 extractions / 5 groupes INR 1,5 4 Poursuivre AVK à dose thérapeutique sans interaction médicamenteuse si INR < 4 (Prescrire, 2004 ; J.M.V., 2004)