LE DIABETE S. GALINAT

DEFINITION Maladie métabolique en rapport avec un trouble de l’utilisation du glucose par la cellule  Hyperglycémie chronique. Diabète = facteur de risque cardio-vasculaire Critères OMS : Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,00 mmol/l) à 2 reprises. Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) quelle que soit l’heure. Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge de 75 gr de glucose (HGPO).

CLASSIFICATION Diabète de type 1 Diabète de type 2 Autres types de diabète : Défaut de fonctionnement de la cellule b d’origine génétique Défaut d’activité de l’insuline d’origine génétique Maladies du pancréas Endocrinopathies Diabètes induits par des médicaments Formes rares d’origine auto-immune Autres syndromes d’origine génétique associés au diabète Diabète gestationnel

DIABETE DE TYPE 2 EPIDEMIOLOGIE FDRCV+++ 85% des diabétiques environ 2 millions de diabétiques en France. La prévalence augmente avec l’âge et l’industrialisation. Problème de santé public : coût humain et économique, FDRCV+++

L’organisme n’utilise plus sa propre insuline comme il le devrait* * Diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cible, muscles principalement (ou insulinorésistance) (3). (1) Stumvoll M et al. Type 2 diabetes : principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005;365:1333-46. (2) Girard J. Physiopathologie du diabète non insulino-dépendant. Med Ther 1997;35(HS):33-47. (3) Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant). AFSSAPS, Février 1999.

Facteurs environnementaux (2,3) L’insulinorésistance est une cause fondamentale du diabète de type 2 (1,2,3) Facteurs environnementaux (2,3) 92 % des diabétiques de type 2 sont insulinorésistants (1) Facteurs génétiques (2,3) Antécédents familiaux Animation : La diapositive se construit automatiquement. Il est maintenant bien établi que l’insulinorésistance est une cause fondamentale du diabète de type 2 (1,2,3). L’insulinorésistance existe chez 92 % des patients diabétiques de type 2 (1). Des facteurs génétiques sont impliqués ainsi que des facteurs environnementaux, notamment obésité, régime alimentaire, manque d’exercice physique (2,3). Références : (1) Haffner SM et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22:562-8. (2) Bloomgarden ZT. Insulin resistance: current concepts. Clin Ther 1998;20(2):216-31. (3) Groop LC. Insulin resistance: the fundamental trigger of type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl. 1):S1-S7. Régime alimentaire Obésité Manque d’exercice (1) Haffner SM et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22:562-8. (2) Bloomgarden ZT. Insulin resistance: current concepts. Clin Ther 1998;20(2):216-31. (3) Groop LC. Insulin resistance: the fundamental trigger of type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl. 1):S1-S7.

Identifier un patient insulinorésistant Eléments cliniques pouvant être associés chez un patient diabétique de type 2 insulinorésistant Obésité abdominale : > 102 cm chez les hommes, > 88 cm chez les femmes Glycémie à jeun  1,1 g/l Pression artérielle  130/80 mmHg HDL-cholestérol : < 0,4 g/l chez les hommes, < 0,5 g/l chez les femmes Valeurs normales : HDL-c :  0,4 g/l chez les hommes  0,5 g/l chez les femmes Triglycérides < 1,50 g/l Triglycérides  1,50 g/l National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001.

Syndrome métabolique d’insulinorésistance Obésité viscérale Dyslipidémie Microalbuminurie Insulino résistance Hypertension artérielle Hypofibrinolyse Dysfonction endothéliale Inflammation chronique Hyperglycémie Athérosclérose Cardiopathie ischémique Schéma adapté d’après Reaven G., Syndrome X 10 years after, Drugs 1999, 58, suppl.1:19-20.

FACTEURS PREDISPOSANTS ATCD familiaux de diabète de type 2 Age Surpoids (BMI > 25), androïde* Sédentarité, diététique* ATCD gynéco (macrosomie fœtale, diab gesta) Petit poids de naissance Ethnie *modifiables

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Fortuitement Facteurs prédisposants Bilan étiologique d’infections à répétition, d’une hypertriglycéridémie Devant un syndrome polyuro-polydypsique et une asthénie Coma hyperosmolaire

EVOLUTION Complications aigues : coma hyperosmolaire (Sd polyuro-polydypsique, déshydrat, trbles conscience, glyc↑↑, glyc U↑), acidose lactique hypoglycémies Complications infectieuses : urine, peau Complications chroniques : micro et macroangiopathie

DIABETE DE TYPE 1 EPIDEMIOLOGIE 10 à 15% des diabétiques 7 nouveaux cas/an/100 000 hab

PHYSIOPATHOLOGIE Destruction des cellules β des îlots de Langerhans. Le diabète survient quand 90% des cellules sont détruites. Plusieurs phases : Latence (prédisposition génétique ?) Insulite auto-immune (anticorps anti-îlots) Déficit insulino-sécrétoire Disparition totale de la sécrétion d’insuline

CLINIQUE Début brutal - Asthénie - Amaigrissement (fonte musculaire et adipeuse) - Hyperphagie - Syndrome polyuro-polydypsique - Puis déshydratation, dyspnée, troubles neuro, coma, troubles digestifs….

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Hyperglycémie Glycosurie +++ Cétonurie +++ Acidose métabolique (pH et bicar bas)

EVOLUTION-COMPLICATIONS Complications métaboliques : hypoglycémie, coma acido-cétosique Complications infectieuses Complications chroniques

Le “désastre” du Diabète de type 2 Première cause de cécité (12.5% des cas) Première cause d’insuffisance rénale terminale (42% des cas) 50% des amputations non-traumatiques Augmentation du risque d’AVC X 2.5 Augmentation de la mortalité cardiovasculaire X 2-4 Responsable de 25% des interventions cardiaques Mortalité : 70% par affections cardiovasculaires

COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABETE Complications dégénératives: Microangiopathie: atteinte spécifique Œil Rein Nerfs Macroangiopathie : atteinte non spécifique Artères coronaires Artères des membres inférieurs Artères à visée cérébrales Complications infectieuses : urinaire et cutanée Le pied diabétique Diabète et HTA Diabète et dyslipidémie

Dysfonction érectile (1) Diabète de type 2 : les complications microvasculaires lors du diagnostic Rétinopathie (1) 21 % Insuffisance rénale (1) (créatininémie > 120 µmol/l) 3 % Dysfonction érectile (1) 20 % Animation : Les illustrations sur la prévalence des complications microvasculaires apparaissent automatiquement. Interaction : Faire réfléchir les médecins généralistes sur leurs patients et leurs complications.  Vos patients diabétiques de type 2 sont-ils des sujets à risque pour de telles complications ? Combien d’entre eux présentent des complications microvasculaires ? Quelles en ont été les conséquences sur leur vie et leur traitement ? Des complications microvasculaires sont souvent présentes au moment du diagnostic du diabète de type 2. En effet, on peut déjà noter une rétinopathie chez 21 % (1) des patients dont le diagnostic de diabète vient d’être posé, une insuffisance rénale définie par une créatininémie > 120 µmol/l chez 3 % (1), une neuropathie chez 12 % (1) et une impuissance chez 1 homme sur 5 (1). Référence : (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11. Neuropathie (1) 12 % (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

Diabète de type 2 : les atteintes cardiovasculaires lors du diagnostic Dès la découverte du diabète : 11 % ont au moins 1 complication ischémique (1) Hypertension (1) Antécédents d’AVC ou d'AIT (1) ECG anormal (1) Absence de pouls pédieux (1) Claudication intermittente (1) 18 % 13 % 1 % 35 % 3 % Animation : le corps humain et les illustrations sur la prévalence apparaissent automatiquement. Le diabète de type 2 est déjà associé au moment du diagnostic à un taux important de complications macrovasculaires. Ainsi dans l’étude UKPDS, 11 % des patients présentent déjà lors de la découverte de leur diabète au moins une complication ischémique. La maladie cardiovasculaire est donc souvent présente au moment du diagnostic du diabète de type 2. En effet, on peut déjà noter des antécédents d’AVC chez 1% (1) des patients dont le diagnostic de diabète vient d’être posé, des anomalies de l’ECG chez 18 % (1), une hypertension chez 35 %, une claudication intermittente chez 3 % (1) et une absence de pouls pédieux chez 13 % (1). Référence : (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11. (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

ATTEINTE OCULAIRE Rétinopathie diabétique Autres : cataracte, glaucome 1ère cause de cécité en France FDR : ancienneté du diabète, équilibre glyc, HTA Plusieurs stades : RD non proliférante, pré-proliférante, proliférante, compliquée (hémorragie intra-vitréenne, DDR, glaucome néo-vasculaire) Dépistage +++ par FO annuel Autres : cataracte, glaucome

Rétinopathie diabétique 1ere cause de cécité en France entre 30 et 75 ans par dépistage insuffisant ! Une acuité visuelle normale n’élimine pas une rétinopathie ! Une baisse de l’acuité visuelle, un trouble de la vision des couleurs, une déformation des images ou une sensation de voile sont des signes d’alerte mais beaucoup trop tardifs!

NEPHROPATHIE DIABETIQUE Prévalence: 30-40% FDR: HTA, équil glyc, inf U, causes iatro Risque CV ↑↑ (témoin angiopathie) Stades: néphropathie silencieuse, microalbuminurie (30 à 300 mg/24h), protéinurie, IR Asymptomatique +++ Microalb et/ou Purie des 24h, creat +/- ECBU annuellement  médic néphrotoxiques

L’atteinte rénale : évolution: ml/mn Protéinurie Débit de filtration (DFG) Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5 5 ans 10 ans 15 ans 20 ans

Néphropathie diabétique Recherche de la microalbuminurie: systématique et annuelle dès diagnostic de diabète Éviter après un ex. physique, une infection urinaire, un déséquilibre glycémique important, ou menstruations Microalbuminurie= 30 à 300 mg/j (20 à 200 μg/min) Évaluation de la fonction rénale: Clairance de la créatinine selon la formule de cockroft

NEUROPATHIE DIABETIQUE Polynévrite : bilatérale et symétrique, en « chaussette », MI +++ sensitive, atteinte motrice tardive, aggravée par l’alcool pieds +++ Mono ou multinévrites : plus rares Neuropathie autonome : + tardive et très grave, gastroparésie, diarrhée motrice, vessie neurogène, anhydrose ou hyperhydrose, éjaculation rétrograde neuropathie autonome cardiaque. Examen clinique annuel : monofilament, diapason ROT

CŒUR ET DIABETE Incidence H x 2, F x 4 Coronaropathie: silencieuse ou atypique Myocardiopathie Dépistage ++ : ECG / an, +/- EE ou scinti myoc +/- coronarographie

La mortalité cardiovasculaire du diabétique 100 80 60 Survie (%) 40 Non diabétiques sans IM (n=1,304) diabétiques sans IM (n=890) Non diabetiques avec IM (n=69) Diabetiques avec IM (n=169) 20 1 2 3 4 5 6 7 8 Années Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

AOMI 20 à 40 fois + fréq / non diab Amputation x 20 Silencieuse, claudication intermittente absente dans + de 50% des cas, 1er signe = troubles trophiques Dépistage +++: Pouls, IPS / an +/- doppler

ARTERES CEREBRALES Risque AVC ischémique x 2 Rôle HTA Dépistage : souffle carotidien +/- doppler

COMMENT PREVENIR LES COMPLICATIONS

Les Recommandations

Tous les 3-4 mois (1) INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE Education (autonomie, règles hygiénodiététiques) Observance du traitement Auto Surveillance glycémique (si prescrite) Problèmes psychosociaux EXAMEN CLINIQUE Examen clinique complet et en particulier  Poids Tension artérielle Examen des pieds EXAMENS PARACLI NIQUES HbA1c (1) pour un patient équilibré.

Une fois par an INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLI NIQUES * Tabagisme ? * Evaluation de la prise en charge de sa maladie par le patient :«Les examens annuels, vos résultats » * Symptômes de complications cardio-vasculaires ou neurologiques * Pour les femmes  : contraception, désir d’enfant ? EXAMEN CLINIQUE * Poids * Examen des pieds : état cutané, mono filament, diapason * Réflexes ostéotendineux * Palpation des pouls * Recherche de souffles abdominaux, fémoraux, carotidiens, * Recherche d’une hypotension orthostatique * Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau EXAMENS PARACLI NIQUES * Examen par un ophtalmologiste * ECG de repos * LDL, HDL, triglycérides et cholestérol total * Créatininémie et calcul de la clairance * Protéinurie et hématurie, recherche d’infection par bandelettes urinaires * Si pas de protéinurie, recherche de micro-albuminurie (1) pour un patient équilibré.

Recommandations alfediam Quel est le bilan vasculaire minimum d'un diabétique asymptomatique ? A quelle fréquence le répéter Le Doppler couplé à l'échographie couleur est recommandé chez les diabétiques asymptomatiques si âge ≥ 40 ans et/ou diabète d’ ancienneté ≥ 20 ans s'il existe d'autres facteurs de risque . Il paraît raisonnable de renouveler cet examen cinq ans plus tard. L'existence d'un tabagisme peut conduire à renouveler plus tôt cet examen

Prise en charge des Facteurs de risque Recommandations Prise en charge des Facteurs de risque L’HTA Objectif: contrôle TA strict < 130/80 mmHg Si protéinurie >1g/24 h : 125/75 mmHg Les 5 classes thérapeutiques peuvent être utilisés en première intention. Intérêt ARA2 Une polythérapie est souvent nécessaire. Inclusion d’1 thiazidique recommandée Lipides objectifs : LDL-C<1.30g/l si risque faible ou modéré Objectif : LDL-C <1g/l, pour les patients à « haut risque » Arrêt du TABAC Prescription d’aspirine : Si au moins 2 F de R supplémentaires Systématique en prévention secondaire

Conséquence d’une baisse de 1% d’HbA1c : Mortalité liée au Diabète Toutes causes de mortalité confondue Infarctus du myocarde Toutes pathologies confondues Intervention De cataracte Artérite distale* Patho. Microvasc. AVC –5 21% 21% 14% 14% 12% 43% 37% 19% –10 –15 P = 0.035 P < 0.0001 P < 0.0001 –20 P < 0.0001 Percentage reduction in relative risk corresponding to a 1% fall in HbA1c P < 0.0001 P < 0.0001 –25 –30 –35 –40 P < 0.0001 –45 P < 0.0001 –50 * amputation des M.I. ou maladies vasculaires distales fatales Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. Br Med J 2000; 321:405–412.

L’HEMOGLOBINE GLYQUEE : L’Hémoglobine est située dans le globule rouge et transporte l’Oxygène. Un globule rouge ne vit que 3 mois puis est renouvelé : Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb 1ier Mois 2ième Mois 3ième Mois L’hyperglycémie répétée élève progressivement le taux d’HbA1c : 5%, 6%, 7%, 8%, 9% … Puis de nouveaux globules rouges remplacent les anciens Elle reflète donc la moyenne glycémique des 3 derniers mois Elle se situe normalement entre 5 et 6 %

Prise en charge du diabète de type 2: Conclusion Prise en charge du diabète de type 2: « plus tôt ! , plus vite!, plus fort ! En tout cas pas plus de 7! » Plus tôt , c’est-à-dire monothérapie dès que l’HbA1c dépasse 6% Plus vite, c’est-à-dire bithérapie dès que l’HbA1c dépasse 6,5% Plus fort, c’est-à-dire trithérapie ou insulinothérapie dès que l’HbA1c dépasse 7%