Diététique des patients atteints d ’affections néphrologiques et urologiques Pascale Jego - IFSI

Diététique et Insuffisance rénale Rappels : définition de IR fonctions du rein Les désordres métaboliques engendrés par l ’IR et les impératifs diététiques La diététique lors du tt conservateur de IR La diététique lors de l’épuration extra rén. hémodialyse - dialyse péritonéale

Diététique et Insuffisance rénale La diététique lors de la transplantation ( ttt par substitution ) Un risque majeur: la dénutrition Diététique et insuffisance rénale aiguë Diététique et syndrome néphrotique

L ’Insuffisance rénale Définition : IR correspond à une réduction importante et irréversible du nb de néphrons fonctionnels  secondaire à une maladie rénale  aboutit à la  permanente du débit de filtration glomérulaire

Evaluation de la fonction rénale - créatinémie ( N = 60 à 110 µmol / l )  ce dosage ne suffit pas - estimation du DFG formule de Crockroft et Gault ( créat - âge - poids - sexe )  pb pour obèse et P âgée> 75 ans  différents stades évolutifs de l ’I R

Classification

- marqueurs biologiques de l ’atteinte rénale . Protéinurie . µ albuminurie . Hématurie - marqueurs histologiques

Rappels des fonctions du reins EPURATION REGULATION Protéines Glucides Lipides ENDOCRINNE METABOLIQUE

Les désordres métaboliques Les impératifs diététiques Rétention Azotée (urée- ac urique- créat) Régime hypoprotidique Acidose Bicarbonates: Vichy Tr phospho calciques (hypoCal- hyperPho) TT médical Régime pauvre en Ph

Les désordres métaboliques Les impératifs diététiques Troubles hydro sodés Régime contrôlé en SEL Rétention sodée Restriction hydrique Rétention d ’eau

Les désordres métaboliques Les impératifs diététiques Régime pauvre en potassium Tr du potassium (hyperkaliémie ) Autres H T A - Tr digestifs (nausées- gastrite….) Tr gluc - tr lipidique Adaptation de l ’alimentation Anémie Sans solution diététique

Objectifs de la prise en charge nutritionnelle Ralentir la progression de l ’IR Corriger les désordres métaboliques Tenir compte des pathologies associées (diabète - dyslipidémies…..) Tenir compte de la technique d ’épuration

Objectifs de la prise en charge nutritionnelle Maintenir un statut nutritionnel correct Maintenir une certaine qualité de vie  la morbidité propre l ’atteinte rénale  Prise en charge pluridisciplinaire

Diététique de l ’IRC ( tt conservateur ) Les apports protidiques = restriction obj : ralentir la progression de I ’IR limiter la rétention azotée diminuer le risque d ’acidose

Les apports protidiques Quantité : f ° du stade de l ’IR calculée en f° du DFG  IR modérée: 30 < DFG < 60 ml / mn 1 à 1,2 g / kg / jour  IR sévère : DFG < 30 ml / mn 0,7 à 0,8 g /kg / jour ( tenir compte de la protéinurie)

Les apports protidiques apports en protéines en g / kg /jour 0,5 g sous contrôle IR débutante 2g à 2,5 g apports spontanés 0,7 à 0,8g valeur seuil IR sévère 1g apports recommandés IR modérée

Le régime hypoprotidique modéré ( 1-1,2g) En pratique réduction des apports / apports spontanés choisir des protéines de bonne valeur bio > 50% d ’origine animale (viande-poisson-œufs-produits laitiers) complément est d ’origine végétale (céréales - légumineuses - légumes et fruits)

Le régime hypoprotidique modéré (1-1,2g) Choix des aliments . Préférer viande blanche / rouge . Consommer du poisson (3-4 / semaine) . Consommer des œufs à la place de la viande (1 à 2 fois : semaine) .Consommer du lait et fromages frais plûtôt que du fromage

Le régime hypoprotidique modéré( 1-1,2g) .Consommer suffisamment de pain ( à chaque repas ) .Manger des féculents 1/ jour .Intérêt des produits à base de soja .Varier les légumes et les fruits Utiliser les équivalences ou les parts de protéines

Le régime hypoprotidique modéré (1-1,2g) Exemple patiente de 1,65 m - 60 kg - 72 g de prot Lait 50 ml Fromage 30g From frais 100 g Viande 150 g Pain 200g Féculents 200 g Légumes 400 g Fruits 2 + matières grasses et produits sucrés

Le régime hypoprotidique à 0,7 - 0,8 g En pratique même recommandations les quantités de protéines sont 

Le régime hypoprotidique à 0,7 - 0,8 g Exemple: patiente 1,65m - 60 kg - 48 g de protéines Pain 150 g Féculents 200 g Lég 500 à 600 g Fruits 2 à 3 Lait 50 ml Fromage 30 g From frais 100g Viande 50 g + matières grasses et produits sucrés

Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg Obj : lutter contre intoxication urémique « casser » la progression de la dégradation des néphrons A débuter de façon très précoce créatinémie = 200 - 300 µmol/l

Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg = 1/2 des apports recommandés En pratique .Choisir des protéines de bonne valeur bio. ( lait ou œuf ) .Protéines d ’origine végétale en q. pesée .Utilisation de produits diet « appauvris » en protéines

Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg Le complément = médicaments « les cétoanalogues » (sels de Ca)  Ac Aminés Ess  participent à anabolisme des protéines  pas de déchets azotés  améliore la symptomatologie  pourrait retarder le passage en dialyse

Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg Posologie: 1 comp / 5 kg de poids ( 55 kg  11 comp ) à prendre au cours des 3 repas Surveillance +++ - compliance - évolution de IR - état nutritionnel

Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg Exemple: femme 60 kg - 30 g de protéines Lait 150 ml ou équivalent ou 1 œuf Pain 100 g Féculents 250 g Légumes 500 g Fruits 2 à 3 + mat grasses et produits sucrés + produits diététiques + médicaments

Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg  Nb difficultés .coût et tolérance des produits diet .médicaments substituent aliments .difficile à suivre / activité prof / vie familiale et sociale .demande une grande compliance . risque de dénutrition

Les autres apports nutritionnels: Les lipides: (30 ) 35 % de A E T il existe svt une dyslipidémie  veiller à la qualité des apports lipidiques Les glucides: 55 % ( 60% ) de AET pain et féculents en quantité contrôlée (PA) produits sucrés libres si pas de diabète Les calories: 30 à 35 cal / kg / jour

Les autres apports nutritionnels: Le phosphore lié aux protéines  la restr. protidique aide à la restr. phosp Le calcium la rest. protidique  apports insuffisants  supplémentation médicamenteuse Le potassium surveillance aucune restriction ( sf si IEC - diab - acid )

Les apports hydriques: Adapter les apports à la diurèse IR modérée IR sévère Diurèse conservée Patient boit à sa soif = 1,5 l à 2 l /jour Adapter à la diurèse = diurèse + 500 ml Exceptions: - si SN, I Card / + si polyurie

Les apports sodés Besoins: 1 à 2 g par jour Consommation en France: moyenne 7 à 9 g par jour mais grande variation selon région ( élevé dans Est ) selon individu 25 g Avis de AFSSA: 6 à 8 g par jour

Les apports sodés dans l ’IR 6 à 8 g de sel /jour Réduire à 4-6 g si HTA ou insuf card Réduire à 2 g si oedèmes Augmenter si perte de sel (PKR ) ou si déshydratation

Sources alimentaires Le sel naturellement présent ds les aliments ( crustacés - eaux gazeuses) Le sel ajouté aux aliments ou boissons au cours de la fabrication ou conditionnement Le sel ajouté à la cuisson Le sel de table (le sel contenu dans certains médicaments)

Les principaux vecteurs du sel Les produits de panification Les viennoiseries, la pâtisserie la charcuterie les fromages les soupes et les plats composés pizzas, quiches, pâtisseries salées les condiments -sauces-pr apéritif

Principe du régime à 2 g de sel *ne pas saler à la cuisson *ne pas mettre la salière sur la table * exclure les conserves, les produits de boulangerie, de biscuiterie les produits de l ’industrie agro-alimentaire

la charcuterie, viandes et poissons fumés les mollusques et crustacés les produits pour apéritif les condiments les eaux gazeuses salées

* limiter le fromage à une seule portion 30g /j *choisir au sein de chaque groupe d ’aliments les produits les moins salés *utiliser (éventuellement) des produits de régime à faible teneur en Na

*certains produits diététiques utiles condiments: moutarde,cornichons pain-pain de mie- pain grillé-biscotte biscuits quelques conserves…. Pas de sels de régime

Les régimes sans sel: • 2 g = sans sel (avec fromage, pain sans sel ) • 4 g = sans sel + 2 g (+ 2 g en sachet ou équivalences ou 150 g pain Normal • 6 g = sans sel + pain normal + 2 g (IR sévère)

• peu salé ( IR mod) très légèrement saler à la cuisson Cas exceptionnel: • sans sel strict = 1 g de sel ( fromage, céleri,bettes,blanc œuf, abat, fenouil, épinards)

Les difficultés: = changer d ’habitudes / famille = difficile en collectivités/repas à extérieur = difficile devant «le tout prêt à consommer» = difficile car peu infos sur étiquetage = facteur de désocialisation = facteur de dénutrition chez Pers Agée

Critères de surveillance • courbe de poids • courbe de diurèse • natrémie • natriurèse • tension artérielle

Les apports vitaminiques: Supplémentation: vitamine D indispensable + / - vitamines B6, B12,Ac folique

En résumé: IR modérée IR sévère Calories: 30 à 35 cal / kg Protéines: 1-1,2g/kg 0,7- 0,8 g/kg Eau: libre diurèse+500ml Sel: 6- 8 g 4-6 g P : limité par la  des protéines Ca: supplémentation K: libre surveillance

Diététique de L ’IR traitée par épuration extra rénale DFG < 10 ml / mn 2 METHODES Hémodialyse Dialyse Péritonéale

L ’HEMODIALYSE .Epuration sélect. membrane dialysat FAV (fistule) générateur .2 à 3 fois /semaine .séances 3 à 6 h Alimentation contrôlée L ’HEMODIALYSE

Dialyse péritonéale . Epuration sélect membrane cathéter solutés # .quotidienne 4 fois / jour - manuelle de nuit - cycleur Alimentation plus souple Dialyse péritonéale

Dans les 2 techniques Trouble du métab des proteines ( IR) Fuite de protéines HD: pertes de 5 à 10g AA par séance DP: pertes de 10 à 15 g d ’AA par jour Hyperprotidique 1,2 à 1,4 g /kg/j 1,2 à 1,5 g /kg/j

Dans les 2 techniques Apports lipidiques Dyslipidémie contrôlés Régime pauvre en phosphore Hyperphosphorémie

Alimentation pauvre en phosphore Obj: limiter les apports de P : 850 mg / j !!! apporter du calcium : 1g /jour !!! 1- Supprimer les aliments riches en phosphore: D ’origine végétale: céréales complètes-pain complet légumes secs fruits secs et oléagineux

cacao et chocolat certaines boissons: coca-cola, bière,sodas ( poly phosphates ) D ’origine animale: lait en poudre fromage à pâte dure - fondus abats - charcuterie thon - sardine-saumon-hareng-dorade coquillages et crustacés

2 - Limiter les produits laitiers surtout faire le bon choix

les sources de phosphore sont aussi source de protéines Attention les sources de phosphore sont aussi source de protéines = choisir précisément les aliments P Ca Importance du traitement

La Constipation DP HD .pression intestin .manque eau .médicaments  péritonite HD .manque eau .manque fibres .médicaments Laxatifs doux activité phy + boire glacé + varier lég - fruits

Différences entre les 2 techniques L ’apport de glucose en DP Les poches ont des concentrations # Les patients absorbent 50 à 80% de ce glucose  alimentation sans sucres rapides

Diurèse Hémodialyse Dialyse péritonéale Anurique Diurèse conservée Diurèse + 500 ml +ultra filtrat Apports sodés: 6 à 8g K sous contrôle (Diurèse )+ 500 ml Restriction sodée 4 à 6 g Restriction en K

modalités La restriction hydrique: Bien tout compter: Eau de boisson Café- Thé- Tisane Potage mais aussi : Compléments nutritionnels Alimentation entérale - parentérale Perfusions…..

Surveillance: Courbe de poids (HD: prise de poids entre 2 séances < 5% du poids ) Diurèse Natrémie Difficultés / compliance !

CONSEILS PRATIQUES Boire par petite quantité Utiliser les brumisateurs Ajouter quelques gouttes de citron En été, sucer quelques glaçons Limiter les boissons qui donnent soif = boissons sucrées ou salées Suivre les recommandations pour les apports en sel ( le sel donne soif )

EXEMPLE de RESTRICTION à 500 ml Matin : 1 tasse à déjeuner 150 ml Midi et soir : 1 verre ( 2 x 150 ml ) 16 h : 1 tasse à café 50 ml 1verre = 150 ml 1tasse à café = 50 ml 1 assiette de potage = 250 ml bol = 250 ml A adapter avec le patient

Alimentation pauvre en potassium •Eviter les aliments riches en potassium .fruits secs -fruits oléagineux .banane .légumes secs .certains légumes: épinards-champignons-bettes-fenouil

- les graines de soja - le potage et les bouillons , - les chips - le cacao et le chocolat - les sels de remplacement - certaines boissons (jus fruits- alcool-sodas)

-les couper en petits morceaux -faire tremper ou •Utiliser des modes de préparations permettant une élimination du K - éplucher les légumes -les couper en petits morceaux -faire tremper ou -cuire dans 2 eaux ( ne pas utiliser l ’eau) Eviter les cuissons vapeur, au micro onde les fritures, pochage….

•contrôler la quantité de légumes et de fruits crus 1 crudités / repas 1 fruit frais / jour ( poids en f° du fruit ) + importance du traitement

Hémodialyse Dialyse péritonéale Calories: 35 à 40/ kg Protéines: 1,2-1,4g /kg Lipides: choix Glucide: normal Phosphore: restriction Eau : Restriction Sel : 4 à 6 g Potassium: Restriction Calcium: supplémentation + vit D Vitamines: ac Fol +hydrosolubles 35 à 40 cal / kg(per os+dialyse) Protéines : 1,2 -1,5 g/kg Lipides: choix Glucides: sans sucre Phosphore: restriction Eau : apports limités Sel : 6 à 8 g Potassium: libre (contrôle)

Diététique du patient transplanté objectifs de la nutrition Particularités liées à la transplantation et à ses traitements .Préserver le greffon masse néphronique fonctionnelle de 50% régime épargne protidique

les complications nutritionnelles: - prise de poids .prévenir ou traiter les complications nutritionnelles: - prise de poids -hyperlipémie, hypertension, -diabète -hyperkaliémie (iatrogène) .participer à la prévention de ostéoporose .maintenir un bon état nutritionnel

.tr tolérance glucidique .diabète induit .dyslipidémies .tr digestifs .prise de poids .TTT: corticoïdes ciclosporine tacrolimus sirolimus .sensation de mieux être

Les différentes phases de l’alimentation . Alimentation à court terme .réalimentation progressive .régime hyperprotidique (1,3 à 1,5 g / kg- 30 à 35 cal/kg) .régime sans sucre rapide

.régime pauvre en sel : 4 à 6g f°diurèse . 3 litres d’eau / jour (hyperdiurèse) ( ré apprendre à boire ) .correction tr hydro électrolytiques (hypoKaliémie ) + rappel des règles d’hygiène ( immunodéprimé)

.Alimentation à long terme le transplanté reste un insuffisant rénal alimentation recommandée .contrôler l’apport protidique (1g/kg) .réduction des sucres ajoutés .réduction des apports sodés ( 8 g )

alimentation recommandée .contrôle de la quantité et qualité MG(30%) .volume de boisson suffisant ( 2 l /j ) .apport indispensable en calcium (1,2g /j) .alimentation équilibrée,variée (fruit et lég ) + activité physique

Un risque majeur: la Dénutrition Complication fréquente et grave de IRC La PREVALENCE 30 à 40 % des patients dialysés 20 à 30 % forme modérée 8 à 10 % forme sévère

Technique de suppléance Les CAUSES multifactorielles Facteurs intercurrents Patient Technique de suppléance Urémie

Le Patient - Age avancé Pbs du vieillessement M maigre / M grasse Anorexie Environnement - Pathologies associées ou causales - Certains traitements catabolisme protidique

Rôle de l’Urémie - Toxines urémiques symptomatologie digestive inhibiteur de synthèse protéique - Acidose - Facteurs Hormonaux

Rôle de la technique de suppléance ambivalence Majore le catabolisme Entraine perte de nutriments Conditionne état nutritionnel (quantité - dose de dialyse )

Les Facteurs intercurrents * agression aigüe origine infectieuse traumatique - chirurgicale * hospitalisation

Les Conséquences Déséquilibre Apports insuffisants Besoins Accrus Dans tous les cas, le patient apparaît en situation nutritionnelle précaire. La dénutrition rapide constitue un risque permanent.

Les Conséquences Dénutrition = cause essentielle de morbidité et de mortalité des patients insuffisants rénaux chroniques

Prise en charge nutritionnelle de l ’IR ( tous les stades) Dépister Analyser Traiter

Traiter Stimuler appétit par médicaments ? ? ? Adapter dialyse Supplémenter . voie orale . voie entérale . voie perdialytique Adapter l’alimentation

Insuffisance rénale aiguë -connaître et traiter la cause sous jacente -traiter les troubles hydro-électrolytiques -cause IRA est source d ’hypercatabolisme (état de choc, chirurgie,septicémie ) Maintenir un bon état nutritionnel par tous les moyens

Insuffisance rénale aiguë = satisfaire les besoins énergétiques - éviter le catabolisme protéique musc hyperprotidique Difficultés +++ déséquilibre entre ingesta / besoins

Le syndrome néphrotique - apports protidiques suffisants pour compenser protéinurie ms pas hyperprotidique - éviter un excès de lipides - régime sans sel + restriction hydrique - sans sucre ajouté si corticoïdes

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