INTERET DU DACRYOSCANNER DANS LE BILAN ETIOLOGIQUE ET PREOPERATOIRE DES STENOSES DES VOIES LACRYMALES S. BEJAR*, H. SAID*, M. CHEIKHROUHOU*, A. RAMZU*, S. SAHTOUT**, H. BOUGUILA***, E. MENIF* *Service d’imagerie médicale- Hôpital La Rabta **Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - Hôpital La Rabta ***Service d’ophtalmologie B- Institut Hedi Rayes d’ophtalmologie

Introduction La recherche d'une sténose acquise du canal lacrymonasal (CLN) est généralement motivée par l'apparition d'un larmoiement. Diagnostic souvent simple, établi par le lavage des voies lacrymales Etiologie inconnue dans la majorité des cas Les explorations fonctionnelles et radiologiques sont indispensables pour les cas atypiques Le dacryoscanner est l’examen de référence actuellement Le traitement de choix de l'obstruction du CLN est la dacryo-cysto-rhinostomie (DCR)

Anatomie de l’appareil lacrymal 6 4 5 Orbite osseuse : 1. Sphénoïde ; 2. apophyse du palatin ; 3. malaire ; 4. frontal ; 5. ethmoïde ; 6. unguis ; 7. crête lacrymale antérieure ; 8. crête lacrymale postérieure ; 9. maxillaire supérieur.

Déroulement du dacryoscanner Examen réalisé d’emblée après opacification des vois lacrymales Le bilan rhinosinusien étant fait sur l'hélice après opacification Les lithiases radio opaques peuvent être masquées par le produit de contraste (PDC)mais le fait de ne pas les diagnostiquer ne modifie pas l'attitude thérapeutique, leur recherche ne justifie donc pas une deuxième hélice. L'opacification des voies lacrymales peut se faire par cathétérisme d'un canalicule lacrymal ou par simple instillation Dans notre service on réalise un cathétérisme d’emblée pour éviter une mauvaise opacification du CLN nécessitant alors une 2ème hélice (irradiation supplémentaire) Cathétérisme réalisé par un ophtalmologiste dans la salle de préparation juste avant l’examen L’ophtalmologiste utilise un matériel adéquat sous anesthésie locale et dans les règles de l’asepsie en s’assurant de l’absence de signe d’infection intercurrente Nous utilisons 2cc de PDC hydrosoluble concentré à 300 mg/L non dilué L'injection est arrêtée dès que le patient signale le passage du PDC dans la fosse nasale ou le cavum. En pathologie, l'injection est arrêtée dès qu'il existe une résistance, le patient ne signalant aucun passage dans le cavum. En fin d'examen, une instillation de quelques gouttes de sérum physiologique est souhaitable pour aider à l'élimination du PDC

Protocole du dacryoscanner Scanner multibarrettes (64) GE Acquisition hélicoïdale sans injection intra-veineuse de PDC (sauf indication particulière) // au plan du palais osseux L'hélice pratiquée après opacification débute au niveau du toit des orbites, et s'arrête au palais osseux (fosses nasales incluses) Coupes inframillimétriques 0.6 mm Si adulte 120 KV 150mA soit une DLP moy : 700mGy/cm Si enfant 100KV 130 mA soit une DLP moy : 380mGy/cm FOV 19 Pitch 0.5 Étude en fenêtre appropriée [400-4000] Filtre bone pour l’étude osseuse et Moyen pour l’étude des parties molles Reconstructions multiplans Coronales Sagittales oblique dans l’axe des voies lacrymales Curvilignes selon l’axe du CLN En Rendu de Volume (VRT) utile en cas de traumatisme Endosopie virtuelle possible mais inutile en pratique

Indications du dacryoscanner Pour certains le Dacryoscanner est d'indication systématique avant tout geste chirurgical ; d'autres le réservent aux patients ayant des antécédents traumatiques, chirurgicaux et ORL, en cas de suspicion d'une lithiase et aux larmoiements à voie lacrymale perméable pour mettre en évidence un rétrécissement anatomique En cas de difficultés diagnostiques Devant un larmoiement persistant inexpliqué ou post-chirurgical En cas d'échec d'une dacryocystorhinostomie

Intérêt du dacryoscanner en pré-opératoire Analyse fine de la lumière lacrymale : dilatation, rétrécissement, déviation, images d'addition (diverticule) et de soustraction (membranes, concrétions muqueuses, lithiases, corps étrangers). Permet d'étudier les rapports de la voie lacrymale avec les structures adjacentes qui guideront les gestes thérapeutiques : Rapports avec l'ethmoïde antérieur (interposition de cellules ethmoïdales entre le sac et les fosses nasales) Rapports avec le récessus frontal, le processus unciforme, l'opercule du cornet moyen Surtout éliminer une procidence méningée Étude des fosses nasales supérieures (atrophique, processus?) Taille du sac, état et position relative du sac lacrymal et du canal d'union Bilan nasosinusien ayant un rôle médico-légal avant une dacryocysto­rhinostomie par voie endonasale

Intérêt du dacryoscanner en post-opératoire En cas d'échec de la dacryocystorhinostomie, le dacryoscanner aura pour but de faire un bilan morphologique et de localiser l'obstacle avant d'envisager un nouveau geste chirurgical Sump syndrome le plus souvent trouvé lorsque, en cas de stomie trop haute et trop petite, la partie basse de la gouttière lacrymale persiste : la partie basse du sac n'est pas ouverte dans la fosse nasale et forme une mucocèle. Le dacryoscanner en fait le diagnostic en montrant un sac lacrymal résiduel qui ne s'ouvre pas bien ou s'ouvre trop haut dans la cavité nasale.

Dacryoscanner normal Sans opacification, leur contenu peut être aérique ou tissulaire, de façon physiologique Canalicules lacrymaux et canalicule commun Ils sont vus de manière inconstante, par opacification directe ou par reflux. Sac lacrymal Toujours visualisé s'il est présent Normalement oblong et se projette au niveau de l'agger nasi ou en avant de lui dans 90 % des cas, en arrière dans 10 % des cas. Cette situation variable peut expliquer certains échecs de la DCR externe, le sac étant malencontreusement abouché dans une cellule ethmoïdale borgne. Canal lacrymonasal Visualisé sur tout son trajet Peut être discrètement irrégulier et son calibre variable d'un individu à l'autre Les deux conduits lacrymonasaux ont un calibre symétrique. La paroi osseuse est régulière, sans lyse Un diamètre minimum moyen de 3,5 mm (1,5-6,3 mm) À sa sortie, le produit de contraste tapisse les parois du méat nasal inférieur et passe dans le cavum. Parfois, lorsque la voie lacrymale est large, le produit peut passer très rapidement dans les fosses nasales. Le canal lacrymonasal reste alors opacifié de manière incomplète, pouvant faire évoquer une sténose.

Dacryoscanner normal Reconstructions coronales en mode MIP montrant un la perméabilité normale des canalicules et le début d’opacification des CLN Coupe axiale montrant le passage du produit de contraste via les CLN dans le rhinopharynx

Bilan rhinosinusien Leur morphologie va orienter l'acte opératoire endoscopique et doit donc être décrite avant tout geste endonasal. On note la position de l'agger nasi par rapport au sac lacrymal la morphologie du processus unciné et du cornet moyen (concha bullosa, horizontalisation) l'aspect du méat moyen (concha bullosa? inversé?), l'épaisseur de l'os en regard de la zone de dacryostomie (plus fin en regard de la partie inférieure du sac et supérieure du canal car constitué par l'os lacrymal) l'existence de signes inflammatoires ou infectieux En cas d'intervention antérieure inefficace, on précise la cause de l'échec : ouverture du sac dans une cavité sinusienne borgne, synéchie de la fosse nasale dans le foyer opératoire.

Obstruction non spécifique acquise du canal lacrymonasal Plus fréquente chez la femme : 5/1 Facteur génétique héréditaire L'obstruction du CLN survient plus souvent chez des personnes de niveau socioéconomique faible probablement en raison d'une mauvaise hygiène et de la carence en soins Au début : inflammationcongestion dans l'épais réseau veineux situé autour de la muqueuse du CLNrétrécissement aux dépens de la lumièreobstruction partielle ou complètestagnation des larmesaccumulation de micro-organismes et de débris cellulaires : stade encore réversible jusqu’à an après le début de l’épiphora  de la réaction inflammatoire + érosions et ulcérations de l'épithélium Puis fermeture localisée de la lumière par du tissu fibreux cicatriciel qui s'est formé au niveau de l'accolement des parois ulcérées du canal Le processus initial se produit à la partie moyenne du canal puis s'étend vers le sac lacrymal L'évolution terminale se fait vers la fibrose complète du CLN : stade irréversible fibreux (2 à 3 ans après le début de l'épiphora)

Obstruction non spécifique acquise du canal lacrymonasal Le dacryoscanner localise le niveau et le degré de l'obstacle du CLN ainsi que le retentissement anatomique en appréciant l'importance de la dilatation sus-jacente Des modifications osseuses peuvent se voir, d'apparition progressive en rapport avec le syndrome obstructif : érosion des crêtes lacrymales, élargissement de l'extrémité supérieure du CLN puis élargissement global de celui-ci, avec une asymétrie par rapport au côté opposé

Obstruction acquise spécifique du CLN Sarcoïdose : étude de la selle turcique Traumatisme : rechercher des fractures Cops étranger Atteintes infectieuses Médicamenteuse : antimitotiques Néoplasique Post radique : thyroïde Causes ORL Ostéoporose, maladie de Paget : rechercher des signes de Crâne Pagétoide Intérêt de l’étude d’ensemble des parois osseuses à la recherche d’une éventuelle étiologie secondaire d’obstruction du CLN à la TDM

Obstruction acquise spécifique du CLN Dacryolithiase 5 à20 % des sténoses du CLN mais souvent méconnues Le mouchage d'un calcul est pathognomonique d'une lithiase mais est rare Symptomatologie variable : intermittence du larmoiement et de l'alternance de la perméabilité et de l'imperméabilité des voies lacrymales au lavage Clinique : présence de sécrétions mucopurulentes dans le sac + mucocèle + perméabilité des voies lacrymales au lavageévoquent fortement le diagnostic Le Dacryoscanner permet souvent de confirmer le diagnostic malgré sa difficulté d'interprétation. Faux négatifs dus à la consistance des lithiases souvent plus proche de celle du sable que celle d'un caillou avec une densité voisine de celle des tissus mous Le signe principal est une image de soustraction de contour le plus souvent irrégulier qui est due à un défaut de remplissage par la présence de la lithiase classiquement circonscrite par le produit de contraste (PDC) et idéalement visible en coupes axiales et en reconstruction 2D Parfois la lithiase est tellement volumineuse et moulée sur les parois du sac que le PDC ne dessine qu'un fin liseré à sa périphérie ou s'arrête sur la lithiase Parfois le PDC est refoulé dans une partie libre du sac et l'aspect prend celui d'une fausse image d'addition (diverticulaire)

Obstruction acquise spécifique du CLN Causes ORL Rhinosinusite chronique, rhinite atrophique et exsudative favorisent l'occlusion du CLN Hypertrophie du cornet inférieur : bloquer la valve de Hasner Inhalation chronique de cocaïne  sténose du CLN + parfois cellulite orbitaire Diagnostic : endoscopie et TDM TDM : Destruction osseuse avec une perte de substance pouvant intéresser les cornets ou le septum et simulant une maladie de Wegener Rechercher sur le dacryoscanner des signes de sinusites chroniques ou atrophique et étude du cornet inférieur Dacryoscanner et orientation étiologique : Étude des parois osseuses, du septum nasal, des fosses nasales et des cornets+++

Obstruction acquise spécifique du CLN Origine néoplasique Tumeurs du sac lacrymal ou tumeur de voisinage comprimant le sac Rares, autant bénignes que malignes Larmoiement simple au débutsouvent découverte chirurgicale Une tumeur primitive nasosinusienne propagée à la région du sac ou l'extension d'une tumeur primitive lacrymale au travers de la valve de Hasner, sous le cornet inférieurocclusion du CLN Métastases exceptionnelles (poumons, prostate) Penser au lymphome+++ Une tumeur du sac se traduit au DCS par une image de soustraction et une éventuelle érosion osseuse Intérêt de l’IRM+++ Diagnostic confirmé par biopsie Si tumeur maligne du sac : DCR contre-indiquéeéviter une extension nasosinusienne au travers de la brèche osseuse chirurgicale Étude du CLN, de son contenu, ses paroi et son environnement naso-sinusien Double intérêt du DCS diagnostique et pour planification opératoire

Fistules et granulomes Diagnostic différentiel Fistules et granulomes Fistule Drainant le sac à la peau au décours d’une dacryocystite aiguë Sa survenue entraîne la résolution de la dacryocystite sauf s'il persiste une poche cloisonnée du sac. Tarissement spontané Plus rarement, la fistule se fait vers les fosses nasales, une cellule ethmoïdale ou le sinus maxillaire Diagnostic différentiel : la fistule d'une ethmoïdite aiguë peut siéger dans l'aire lacrymale ; elle se différencie de la fistule du sac par un débit régulier lié à la respiration et sans rapport avec la pression sur le sac lacrymal. Granulome L'apparition de granulomes est provoquée par l'inflammation chronique surtout en cas de perforation du sac dans les tissus sous-cutanés ; ils sont parfois dus à la présence d'un corps étranger dans les voies lacrymales

Diagnostic différentiel Diverticules Diagnostic différentiel Congénitaux ou secondaires, souvent alors à un traumatisme Lésions kystiques rénitentes fixées aux tissus profonds S'étendent presque toujours latéralement par rapport au sac lacrymal, le long du rebord orbitaire inférieur Se vident à la pression sauf si leur communication avec le sac est trop petite ou occluse Peuvent se gonfler d'air au mouchage et contenir un dacryolithe Voies lacrymales le plus souvent perméables ou perméables par intermittence Figure A : Dacryocystographie conventionnelle montrant une image d’addition latérale par rapport au sac lacrymal gauche Figure B : Dacryoscanner en coupe coronale montrant un diverticule du sca lacrymal droit Piaton J.-M., Keller P., Escalas P. Pathologie des voies lacrymales excrétrices (portion verticale). Diagnostic et traitement. EMC (Elsevier SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-175-A-30, 2006.

Garçon de 14 ans présentant une dacryocystite chronique gauche  * *  Garçon de 14 ans présentant une dacryocystite chronique gauche Coupes TDM coronale oblique en mode MIP (A) et coupe sagittale oblique gauche (B): opacification du CLN sur environ 6mm avec image d’arrêt cupuliforme ( ) et comblement tissulaire du canal en aval (*). Dilatation du sac lacrymal en amont (). Notez la déviation septale droite ()

Femme de 54 ans aux antécédents de traumatisme maxillo-facial et issue de sécrétions lacrymales Coupes axiales en mode MIP : l’opacification canaliculaire se poursuit par une fistule s’ouvrant à l’angle interne avec fuite de PDC en avant de l’œil Reconstruction 3D en mode VR : remaniement post traumatiques du cadre orbitaire avec élargissement de l’orbite Guesmi saida

Même patiente coupes coronales en mode MIP Guesmi saida

Femme de 48 ans présentant une obstruction des voies lacrymales gauches responsable de DCC *    Coupes coronales et axiales montrant un CLN droit libre () et une sténose du CLN à sa moitié distale() avec dilatation du sac lacrymal en amont (*). À Noter la latérodéviation du septum nasal à double inclinaison avec éperon osseux gauche () Hammami ftima  *   

Femme de 49 ans présentant une DCC bilatérale  B Coupes sagittale oblique droite (A), coronale oblique (B) et sagittale oblique gauche (C) selon l’axe des CLN montrant : une opacification proximale avec une image d’arrêt effilée du CLN droit ( ). Opacification discontinue avec passage partiel du PDC au niveau du tiers inférieur du CLN gauche ()  C

Femme de 52 ans présentant une DCC gauche avec aspect de mucocèle Coupes axiales, sagittale oblique gauche en mode MIP et reconstruction 3D en mode VR : comblement de densité tissulaire du CLN gauche avec dilatation en amont Femme de 52 ans présentant une DCC gauche avec aspect de mucocèle

Tijani rachida Coupes coronale et axiale montrant un dacryolithe dense droit et une dacryocèle gauche

A  *  Garcon de 14 ans présentant une DCR gauche indication à une DCR par voie endoscopique B *  Coupes coronale en mode MIP (A) et sagittale oblique gauche (B) montrant : une opacification normale des deux canalicules () et du sac lacrymal qui est non dilaté (*). Opacification du CLN gauche présentant des parois épaisses et irrégulières et une terminaison filiforme ()

Traitement Les indications de la DCR sont : Sténoses complètes et symptomatiques du CLN sous toutes ses formes cliniques Larmoiement chronique Dacryocystite chronique Mucocèle Certaines indications sont plus rares : Larmoiement chronique par sténose incomplète À visée diagnostique. Lorsqu'un diagnostic n'a pu être établi avec certitude en préopératoire, dans le cas notamment de la suspicion d'une tumeur Dacryocystite aiguë résistante à l'antibiothérapie

Précautions et contre-indications des dacryocystorhinostomies (DCR) En cas de syndrome sec avec surinfection conjonctivale due à une mucocèle du sacpréférer l'ablation du sac à la DCR La suspicion d'une tumeur maligne du sac lacrymal (risque d'envahissement de la fosse nasale par l’ostéotomie) Une déviation septale importante, une polypose du méat moyen, une maladie de Rendu-Osler devront être traitées dans un premier temps avant la réalisation de la DCR Contre-indications spécifiques des DCR transcanaliculaires : essentiellement d'ordre lacrymal : dacryolithes, diverticule, kyste oucloisonnement du sac Contre-indications spécifiques des DCR endonasales : La principale contre-indication est une étroitesse très importante des fosses nasales. Savoir reconnaitre une mucocèle sur le dacryoscanner Savoir reconnaitre une image suspecte d’être d’origine tumorale au dacryoscanner Faire une bonne étude du massif facial et de ses variantes (étude de la cloison nasale++) Savoir détecter les lithiases CLN et reconnaitre les diverticules Réaliser un bilan complet du massif facial avec étude notamment des fosses nasales

Chercher une artère éthmoïdale aberrante Une des complications peropératoires de la DCR externe est l’hémorragie orbitaire qui peut survenir lors de l'ablation de cellules ethmoïdales en cas de branches de l'artère ethmoïdale de siège atypique ou être due à une incision de la paroi latérale du sac avec saignement de la graisse orbitaire Chercher une artère éthmoïdale aberrante

Conclusion Dacryoscanner : examen morphologique simple et rapide Souvent nécessaire dans le bilan des larmoiements par obstacle bas (sac, canal lacrymonasal) Indispensable avant tout geste endoscopique pour apprécier Le siège de l'obstacle L'aspect de la voie lacrymale, notamment la taille du sac pour établir Le bilan de l'état des fosses nasales (position de l'agger nasi, état du cornet moyen et du méat moyen) Des rapports des voies lacrymales avec les cavités sinusiennes de la face.