( 11°Conférence de consensus en ranimation & médecine d’urgence) LA SEDATION EN REANIMATION ( 11°Conférence de consensus en ranimation & médecine d’urgence)

1-QUELS SONT LES OBJECTIFS DE LA SEDATION ? La sédation peut se définir comme l’utilisation de moyens médicamenteux ou non , destinée à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins Elle est donc étroitement liée à la notion de qualité des soins

Les objectifs de la sédation sont : Améliorer le confort en luttant contre la douleur, l’anxiété et le manque de sommeil Assurer la sécurité du patient agité (ainsi que celle du personnel) Faciliter les soins et en garantir l’efficacité Optimiser les bénéfices de la ventilation mécanique en permettant l’adaptation au respirateur Faciliter les actes à visée diagnostique et thérapeutique de courte durée Réduire la réponse neuro-endocrinienne au stress si son effet délétère est établi de façon convaincante

2-Quand faut-il recourir à la sédation ? Les états d’anxiété Fréquents en réanimation : Réponse psychique et somatique aux agressions induites par: la survenue brutale de la maladie l’environnement la douleur l’inconfort la dépendance

2-Quand faut-il recourir à la sédation ? Les états d’anxiété Traduits par : des troubles du comportement (inhibition, agitation) et ou des manifestations neurovégétatives Ils peuvent conduire à des tableaux psychiatriques  (Syndrome confusionnel, S. confuso-onirique, état délirant, psychose de réanimation ou être associé à un S. dépressif.)

2-Quand faut-il recourir à la sédation ? Les états d’agitation résultent: soit d’une cause organique qu’il faut absolument rechercher soit d’une expression d’une angoisse ou de la lutte du patient contre la régression Etats caractérisés par une hyperactivité motrice

2-Quand faut-il recourir à la sédation ? La douleur: Due à: une chirurgie un traumatisme les ponctions vasculaires la mobilisation Les aspirations trachéales la ventilation artificielle

2-Quand faut-il recourir à la sédation ? L’adaptation à la ventilation mécanique (la sédation n’est pas toujours indispensable) Les indications validées Le SDRA pour une adaptation à des modes particuliers de ventilation pour améliorer les échanges gazeux et limiter le barotraumatisme L’asthme aigu grave La désadaptation incontrôlable La réduction de la pression intracrânienne au cours des HIC. Et des situations particulières tel emphysème, fistules broncho-pleurales où le barotraumatisme est particulièrement délétère

3-Quelles sont les thérapeutiques dont on dispose ? Non médicamenteuses Médicamenteuses Médicamenteuses à visées psychiatriques

3-Quelles sont les thérapeutiques dont on dispose ? Thérapeutiques non médicamenteuses  prise en charge psychologique du patient et importance de la relation patient/famille/soignant Les soins de base contribuent au « bien-être » et préviennent l’agitation et la douleur Les effets bénéfiques de la lumière naturelle et de la réduction des bruits sont démontrés Le sommeil doit être favorisé En pédiatrie , l’effet bénéfique de la présence des parents

3-Quelles sont les thérapeutiques dont on dispose ? Thérapeutiques médicamenteuses Les morphinomimétiques  Ils ont des propriétés analgésique, et dépressive respiratoire (adaptation au respirateur) Morphine peu utilisée chez le ventilé : peut maniable, effets hémodynamiques, risque d’accumulation Fentanil très utilisé, bonne tolérance hémodynamique, peu d’accumulation Sufentanil, plus puissant, bonne tolérance, action et élimination plus rapide Chlorhydrate de rémifentanil (ultiva®)durée d’action brève et rapidement réversible(effet on/off)

3-Quelles sont les thérapeutiques dont on dispose ? Thérapeutiques médicamenteuses(2) Les benzodiazépines  Effets : anxiolyse, sédation, myorelaxation, amnésie. Diazépam (valium® ) le moins utilisé car ½ vie longue et métabolites actifs entraînent un retard de réveil Flunitrazépam (narcozep® ) également ½ vie longue il est peu utilisé Midazolam (hypnovel® ) n’a pas ces inconvénients, il est le plus utilisé

3-Quelles sont les thérapeutiques dont on dispose ? Thérapeutiques médicamenteuses(3) Les autres médicaments Kétamine de plus en plus utilisée. Procure une analgésie de surface Propofol (diprivan® ) narcotique de durée d’action très courte (maniabilité) Effets hémodynamiques et apport lipidique importants. Hypnomidate (etomidate® ) durée d’action courte, peu d’effets cardio-vasculaires Analgésie locorégionale, analgésie autocontrôlée (PCA), la crème Emla® etc…

3-Quelles sont les thérapeutiques dont on dispose ? Thérapeutiques médicamenteuses(4) Les curares Ils permettent une adaptation respiratoire parfaite en provocant une paralysie des muscles respiratoires Pancuronium (pavulon® ) mais risque de curarisation prolongée (effets cumulatifs) Atracurium (tracurium® ) durée d’action plus courte (pas d’effets cumulatifs) Cisatracurium (nimbex® ) durée d’action limitée dans le temps. Pas d’accumulation. (même métabolisme plasmatique que le tracurium® )

3-Quelles sont les thérapeutiques dont on dispose ? Thérapeutiques médicamenteuses à visées psychiatriques Anxiolyse: les benzodiazépines en surveillant la vigilance Neuroleptiques sédatifs si agitation: Chlorpromazine(largactil® ), lévopromazine (nozinan® ), cyamézanine (tercian® ) Neuroleptiques vrais si état psychotique: Dropéridol(droleptan® ), halopéridol(haldol® ), tiapride(tiapridal) Antidépresseurs pour les états dépressifs: Clomipramide(Anafranil® ), viloxacine(vivalan® ) etc…

4-Quelles sont les modalités de surveillance ? Evaluer la sédation: Echelle de RAMSEY Evaluer la douleur: Echelle analogique Monitorer la curarisation: Train de 4

4-Quelles sont les modalités de surveillance ? Evaluer la sédation (1): Car la sédation a des effets délétères: - Perte de contact avec le patient - Dépression respiratoire, - Prolongation de la ventilation mécanique - Augmentation des infections nosocomiales - Dépression myocardique et vasodilatation entraînant hypotension, stase veineuse … - Diminution du tonus musculaire avec augmentation du risque d ’escarres. - Et aussi Ileus, polyneuropathies et immunossupression etc ...

4-Quelles sont les modalités de surveillance ? Evaluer la sédation(2): Mais aussi elle coûte cher: c’est le plus gros budget de la réanimation avec les gaz: oxygène et NO (monoxyde d’azote)

4-Quelles sont les modalités de surveillance ? Evaluer la sédation(3): Echelle de Ramsey Le niveau idéal est le N°2 Niveau Réponse 1 Anxieux, agité 2 Coopérant, orienté, calme 3 Répond aux ordres 4 Endormi mais réponse nette à la percussion de la glabelle 5 Endormi mais réponse faible 6 Pas de réponse aux stimuli nociceptifs

4-Quelles sont les modalités de surveillance ? 1 cm Pas de douleur 2 cm Douleur minime 3 cm Douleur faible 4 cm Douleur moyenne 5 cm Douleur forte 6 cm Douleur forte + 7 cm Douleur très forte 8 cm Douleur très forte + 9 cm Douleur intolérable 10 cm La pire douleur imaginable Evaluer la douleur: Difficile si le patient à une sédation profonde Echelle analogique si le patient est conscient

4-Quelles sont les modalités de surveillance ? Monitorer la curarisation: On stimule un nerf avec un courant de 50 à 70 mA à 200-300 volts pendant 0,1 à 0,3 mseconde (électrode négative près du nerf) Train de 4 ou TOF: 4 stimulations successives à haute fréquence . On observe si le muscle se contracte : 0 réponse Curarisation profonde 1 réponse Curarisation 2 réponses Début de décurarisation 3 réponses Décurarisation imparfaite 4 réponses Décurarisation

CONCLUSION Toujours préférer les moyens non médicamenteux L’emploi des drogues doit être justifié soit par un une indication thérapeutique, soit par un état clinique qui peut mettre en danger le patient Ne pas oublier qu’il existe des effets délétères. Intérêt de la monitorisation.