ED2 Hémorragies du 1e trimestre, GEU Références : N° 17. Principales complications de la grossesse - Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse : Hémorragie génitale N° 18. Grossesse extra-utérine - Diagnostiquer une grossesse extra-utérine. - Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge.

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Mademoiselle D. âgée de 27 ans, se présente en urgence pour des douleurs pelviennes de survenue brutale, permanentes, apparues depuis deux jours, diffuses et prédominantes en FID, ne cédant pas aux antalgiques per os. Elle décrit des métrorragies noirâtres depuis une semaine. La date de ses dernières règles remonte à six semaines auparavant. Elle est de nationalité vietnamienne et ne parle quasiment pas français. L’interrogatoire est difficile mais il semble qu’elle n’ait pas d’antécédent chirurgical. Elle a par contre déjà été hospitalisée pour une salpingite traitée médicalement. Elle est tabagique. Elle n’a pas de suivi gynécologique régulier. Elle n’a pas d’allergie médicamenteuse. L’examen clinique montre une tension artérielle à 90/60 mmHg, un pouls à 110 bpm. La bandelette urinaire est normale. La patiente est apyrétique. Son abdomen est douloureux dans son ensemble, avec une défense à la palpation de la FID. L’examen sous spéculum montre des saignements peu abondants, noirâtres , d’origine endo-utérine. Le toucher vaginal est très douloureux, particulièrement au niveau du cul de sac vaginal droit et du cul de sac de Douglas.

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Question 1 : Quels principaux diagnostics devez-vous évoquer chez cette patiente ? GEU droite rompue : toute patiente en âge de procréer consultant pour des algies pelviennes et/ou des métrorragies a une GEU jusqu’à preuve du contraire. Kyste ovarien droit et ses complications : torsion d’annexe, rupture hémorragique , hémorragie intra-kystique FCS Salpingite aigüe Appendicite aigüe Nécrobiose aseptique de fibrome utérin

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Question 2 : Quels facteurs de risque de GEU présente cette patiente ? Connaissez-vous d’autres facteurs de risque de cette pathologie ? Facteurs de risque présentés par la patiente: antécédent de salpingite tabagisme autres facteurs de risque connus: pilule contraceptive micro-progestative : pas d’inhibition de l’ovulation, ralentissement de la mobilité tubaire antécédent de chirurgie tubaire, de GEU avec traitement conservateur, de chirurgie abdomino-pelvienne endométriose pelvienne PMA : grossesse obtenue par FIV DIU

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Question 3 : Quels examens complémentaires doit-on pratiquer chez cette patiente ? Biologie  NFS, plaquettes, CRP Groupe ABO, Rhésus, RAI Beta-HCG plasmatiques Echographie pelvienne par voie abdominale et par voie endo-vaginale

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Le dosage plasmatique de B-HCG montre un taux de 2000 UI/L. Question 4: Quels signes échographiques allez-vous rechercher ? Signes directs : Sac gestationnel latéro-utérin : visualisation d’un embryon, d’une vésicule vitelline à l’extérieur de l’utérus. Hématosalpinx : masse latéro-utérine hétérogène. Signes indirects : Vacuité utérine : pour un taux supérieur à 1500UI/L, le sac gestationnel doit être visualisé dans l’utérus. Hémopéritoine Douleur vive au passage de la sonde endo-vaginale en regard de la masse latéro-utérine

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Question 5: L’échographie montre une masse latéro-utérine droite de 2cm, une vacuité utérine et un hémopéritoine du cul-de-sac de Douglas de 3cm. La patiente fait un léger malaise durant l’examen en s’installant sur la table d’examen. Le diagnostic de GEU rompue est donc retenu. Peut-on proposer un traitement médical à cette patiente ? Pourquoi ? Non, le traitement médical par Méthotrexate n’est pas possible chez cette patiente car son état hémodynamique est instable : TA 9/6, pouls 110, malaise durant l’échographie. elle ne parle pas français ce qui pose un problème pour l’explication du traitement par Méthotrexate et le suivi de la patiente. L’échographie montre un hémopéritoine important.

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Question 6 : Quelles sont les deux modalités possibles du traitement chirurgical ? Deux techniques chirurgicales possibles: le choix entre les deux techniques dépend de la taille de la GEU, de l’état de la trompe atteinte. Traitement conservateur : la salpingectomie. On pratique une incision de la trompe malade afin d’aspirer la GEU puis on laisse la trompe en place. Traitement non conservateur : la salpingectomie. On enlève toute la trompe. Deux voies d’abord chirurgicale possible : la cœlioscopie autant que faire se peut, la laparotomie en cas de contre-indication.

Métrorragie du 1e trimestre – cas n°1 Question 7 : Quelle est la surveillance post-opératoire pour chacun de ces deux traitements ? Surveillance post-opératoire : Clinique : Pouls, tension artérielle, température, conscience Palpation abdominale Métrorragie Reprise du transit et des mictions Biologie NFS, plaquettes En cas de salpingotomie : dosages B-HCG plasmatiques heddomadaires jusqu’à négativation En cas de salpingectomie : pas de dosage nécessaire

GEU Toute femme en âge de procréer présentant des métrorragies et /ou des algies pelviennes a une GEU jusqu’à preuve du contraire. Mise en jeu du pronostic vital Urgence thérapeutique Plusieurs localisations: Ampullaire 60% Isthmique 25% Pavillonaire 10% Intersticielle 2%

FACTEURS DE RISQUE DE LA GEU Risque de lésion tubaire: Antécédent de GEU Antécédent de salpingite Antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne, de chirurgie tubaire Endométriose tubaire Tabagisme

Les β-HCG plasmatiques Négatifs : élimination de la GEU Β-hCG et échographie : < 500 UI/L : il est habituel de ne pas visualiser de grossesse à l’échographie > 1000UI/L: une image de sac gestationnel doit être visualisée dans l’utérus C’est la cinétique qui est importante: Grossesse normalement évolutive: taux doublant toutes les 48 heures GEU: taux stagnant ou élévation insuffisante FCS: nette diminution

L’échographie pelvienne SIGNES DIRECTS SIGNES INDIRECTS Sac gestationnel extra-utérin - Vacuité utérine Hématosalpinx - Hémopéritoine - Douleur au passage de la sonde endovaginale en regard de la MLU

GEU-Traitement médical Méthotrexate : injection intra-musculaire unique Information et compliance de la patiente +++ Indications : score de Fernandez Β-hCG < 5000UI/L Sac gestationnel ou MLU de petite taille Epanchement minime ou absent GEU pauci ou asymptomatique Absence de contre-indication au Méthotrexate Surveillance +++ : β-hGC plasmatiques hebdomadaires jusqu’à négativation Si échec: chirurgie

GEU-Traitement chirurgical TRAITEMENT CONSERVATEUR Salpingotomie (ouverture de la trompe) et aspiration de le GEU B-HCG plasmatiques hebdomadaires jusqu’à négativation TRAITEMENT NON CONSERVATEUR Salpingectomie (ablation de la trompe) Pas de surveillance des B-HCG plasmatiques

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Madame B., âgée de 36 ans, consulte aux urgences pour des métrorragies de sang rouge de moyenne abondance survenues après un rapport sexuel. Elle a fait en ville un test urinaire de grossesse qui est positif et ses dernières règles datent de huit semaines. Elle a dans ses antécédents une appendicectomie par cœlioscopie, deux grossesses de déroulement normal avec deux accouchements normaux par voie basse. pas d’antécédent médical Question 1 : Que recherchez à l’examen clinique ?

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Constantes hémodynamiques Abdomen : palpation à la recherche d’une douleur, d’une défense, d’une masse Examen sous spéculum : Origine du saignement Vaginal Cervical  Endo-utérin  Abondance du saignement Aspect du saignement Sang noirâtre : évocateur de GEU Sang rouge : évocateur de FCS Toucher vaginal Longueur, position, ouverture, tonicité du col Masse Douleur

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Question 2 : L’examen clinique retrouve une tension artérielle à 140/75mmHg, un pouls à 65 bpm. L’examen abdomino-pelvien montre un abdomen souple sensible à la palpation de la région sus-pubienne, sans défense, sans masse. L’examen sous spéculum montre un saignement de sang rouge, de moyenne abondance, d’origine endo-utérine. Le toucher vaginal ne retrouve pas de masse mais est douloureux dans le cul-de-sac vaginal gauche. Le col est ouvert à un doigt, tonique, long, postérieur. Quel examen complémentaire réalisez-vous en première intention ? Dans quels buts ?

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale. Deux buts : Localisation de la grossesse : grossesse intra-utérine ou GEU. Evolutivité de la grossesse : au terme de 8 SA, on doit visualiser un embryon avec activité cardiaque

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Question 3 : L’échographie montre un sac gestationnel intra-utérin de 2 cm, sans echo embryonnaire. Il n’y a pas d’épanchement péritonéal. Vous avez un doute sur une éventuelle masse latéro-utérine gauche de 18mm. L’échographie n’est pas douloureuse. Que proposez-vous comme prise en charge ? La patiente est stable hémodynamiquement. Elle est paucisymptomatique. La prise en charge peut consister en une surveillance clinique, échographique et biologique. BHCG plasmatiques le jour de la consultation et 48 heures après Examen clinique et échographie pelvienne Importance des explications à la patiente sur le risque de GEU et de FCS hémorragique  

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Question 4 : La patiente revient consulter après 48 heures. Son examen clinique et son échographie sont inchangés. Les B HCG plasmatiques étaient à 900UI/L lors de sa première consultation. Ils sont à 525 UI/L au moment de sa seconde consultation. Quel diagnostic proposez-vous ?   Décroissance des B HCG plasmatiques : FCS probable.  

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Question 5 : La patiente vous demande quelle prise en charge est souhaitable. Que lui proposez-vous ? Trois possibilités : Expectative car la patiente est paucisymptomatique et la grossesse est jeune: on peut attendre une expulsion spontanée du sac. Traitement médical par Cytotec Traitement chirurgical par aspiration endo-utérine Importance des explications avantages versus risques du traitement médical versus traitement chirurgical.

Métrorragies du 1e trimestre - cas n°2 Question 6 : L’hémogramme montre une hémoglobine à 11.5g/dl. Quel autre examen biologique est-il important de contrôler ? Pourquoi ?. Rhésus maternel pour une éventuelle prévention de l’allo-immunisation foeto-maternelle.

HEMORRAGIES DU 1ER TRIMESTRE Constantes hémodynamiques Palpation abdomino-pelvienne Toucher vaginal Examen sous spéculum ORIGINE ENDO-UTERINE ORIGINE CERVICO-VAGINALE Métrorragies FCS Cancer du col GEU Polype accouché par le col Décollement trophoblastique Lésion traumatique Môle hydatiforme Ectropion Lyse d’un jumeau Cervicite Saignement idiopathique

CINETIQUE DES B-HCG PLASMATIQUES Métrorragie du 1er trimestre de grossesse Surveillance des B-HCG plasmatiques à 48h d’intervalle Diminution Stagnation Augmentation > x2 FCS GEU Grossesse jusqu’à preuve évolutive du contraire Mais GEU possible dans tous les cas +++

TRAITE MENT DES FCS FCS hémorragique Patiente pauci-symptomatique Terme >8 SA Terme<8 SA Refus du traitement médical CHIRURGICAL EXPECTATIVE ou Aspiration endo-utérine MEDICAL par Cytotec Dans tous les cas: prévention allo-immunisation