Transplantation rénale et pancréatique

Indications Rénale : insuffisance rénale terminale Dialysée Non dialysée Rein Pancréas : Diabète de type I Simultanée Pancréas Îlots

Etat des lieux

Type de donneur France

Type de donneur Ailleurs

Contre – indications absolues Néoplasie disséminée ou < 5 ans Infection non traitée Non adhérence au traitement Maladie psychiatrique Toxicomanie

Contre – indications relatives Obésité morbide Tabagisme actif Maladie cardio-vasculaire évoluée

Patient VIH + CD4+ > 200/mm 3. Charge virale <50 copies/ml. Pas d’antécédent d’infection opportuniste définissant le SIDA sauf : les infections bénéficiant d’un traitement efficace. HBV DNA : négatif. Informé/consentement éclairé. Acceptant une évaluation et/ou une prise en charge psychologique ou psychiatrique Toxicomanie sevrée depuis au moins 2 ans.

Patient VIH + HCV RNA +. HTLV 1 +. Antécédents : - aspergillose. - Kaposi extra cutané. - syndrome lympho-prolifératif lié à l’ EBV ou à l’HHV8. - cancer du col utérin ou anal lié à l’HPV. - leucoencéphalite progressive multifocale.

Bilan pré greffe  Ne pas attendre le stade de la dialyse Information +++ Maladie rénale initiale Examen clinique Infection active Vasculaire - Echographie cardiaque / test d’effort - Membres inférieurs / carotides Génital - Prostate si > 40 ans - FCV et mammographie Si ATCD cardio, test d’effort d’emblée

Bilan pré greffe  Ne pas attendre le stade de la dialyse Infections virales - HBV - HCV - HIV Tuberculose - Radiographie de thorax - IDR à la tuberculine Digestif - Colonoscopie à discuter Traquer la néoplasie ++ sujets jeunes Risque de néoplasie ++ sujets jeunes < 35 ans puis diminution avec âge

Bilan pré greffe Groupe ABO Typage HLA Anticorps anti-HLA Sérologies - CMV - EBV - Syphilis - HTLV1 et 2 - Toxoplasmose Bilan lipidique HbA1C Risque de néoplasie ++ sujets jeunes < 35 ans puis diminution avec âge

Bilan pré greffe Diabétique - Maladie coronaire Scintigraphie thallium d’effort ou échographie dobutamine Coronarographie si anomalie - Maladie vasculaire périphérique Carotides Membres inférieurs - Traquer l’infection : pieds +++ - Transplantation préemptive +++ - Type I : peptide C La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

Evaluation d’un donneur potentiel Tests immunologiques: ABO, typage HLA test de cross-match Evaluation clinique et psychique Examens biologiques de routine : créatinine, protéinurie, bilan lipidique, HbA1c Autres examens: échographie rénale et exploration cardiovasculaire si age>50 ans La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

Evaluation d’un donneur potentiel Mesure du débit de filtration glomérulaire Imagerie vasculaire rénale (angio-IRM) Sérologies virales (HBV, HCV, VIH, CMV, EBV, syphilis) Consultation avec le chirurgien et l’anesthésiste Passage au tribunal de grande Instance et devant le comité d’expert La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

Critères d’exclusions d’un donneur Maladies des reins (IRC) ou des artères rénales, protéinurie HTA Diabète Incompatibilité ABO ou cross match positif Pathologies cardiaques, respiratoires, néoplasiques, infectieuses ATCD chirurgicaux graves Contre indications à l’anesthésie La plus grande cause de décès dans les 30 jours qui suivent la TR est cardio-vasculaire

Protocole immunosuppresseur Variable : terrain - Anticorps anti-HLA - Ethnie - Comorbidités (VHC, obésité) Association - Anticalcineurines - Inhibiteur des bases puriques (MMF) - Corticostéroïdes Induction selon les cas

Suivi immédiat Clinique - Palpation greffon - Souffle fémoral et/ou loge du greffon - Pouls périphériques +++ Biologique - Fonction rénale - Amylase, lipase, peptide C - Dosage des immunosuppresseurs - Néoptérine Échographie doppler

Reprise retardée de la fonction du greffon  Eliminer Déshydratation : diurèse osmotique Thrombose artérielle ou veineuse Echographie doppler Scintigraphie rénale Obstruction des voies urinaires MAT Toxicité médicamenteuse Ponction biopsie du greffon J10 Nécrose tubulaire aigue Rejet aigu

Suivi ultérieur Rapproché < 1 an ++ Clinique Biologique PA Poids Greffon Biologique Fonction rénale Amylase, lipase, peptide C Dosage des immunosuppresseurs Néoptérine Échographie doppler des greffons Rapproché < 1 an ++

Insuffisance rénale aigue < 6 mois Echographie rénale Thrombose artérielle ou veineuse Dilatation des cavités pyélo-calicielles Dosage des anticalcineurines Néoptérine Poids Si tout est normal : PBR : rejet aigu Rein pancréas > rejet aigus

Complications Précoces < 1 an Rejet aigu : 10 à 15% Troubles hydro-electrolytiques Anémie Diabète Infection/Réactivation à CMV Néphrite interstitielle à BK virus Sténose de l’artère du greffon Mortalité : 5% 3 premiers mois Cardio-vasculaires

Complications Tardives > 1 an Perte du greffon

Complications Tardives > 1 an Infections Néoplasies CMV, BK virus Hépatite Virus Infections opportunistes Néoplasies Peau : spino-cellulaires +++ Colon Adénocarcinome à cellules claires Viro-induites : EBV ++++, HHV8 et HPV Foie : HBV et HCV Même incidence des néoplasies mammaires ou prostatiques ou pulmonaires que dans la population générale

Complications Tardives > 1 an HTA Troubles lipidiques Ostéopénie Obésité Même incidence des néoplasies mammaires ou prostatiques ou pulmonaires que dans la population générale

Survie patients Augmente la survie Améliore la qualité de vie

Survie greffon rénal

Survie greffon rénal

Survie greffon rénal, DV vs DC Biomédecine 2003

Survie greffon rein pancréas

Conclusion Augmente la survie Rein pancréas simultané