INTOXICATIONS chez le SUJET AGE SPECIFICITES Docteur Magret – Samu 87 – Pharmacovigilance et toxicovigilance 2008/2009

Intoxications médicamenteuses +++ Préambule Intoxications volontaires Intoxications accidentelles Intoxications "thérapeutiques" - surdosages - effets adverses ou indésirables Intoxications médicamenteuses +++

Préambule….. Vulnérabilité des personnes âgées Modifications pharmacodynamiques Pathologies préexistantes Symptomatologie peu évocatrice Circonstances mal précisées D'où des difficultés : . Diagnostiques . Thérapeutiques

Quelques chiffres Pourcentage d'hospitalisations pour intoxications de personnes âgées exemple de Lyon Edouard Herriot sur 3 ans Entre 70 et 80 ans = 43,9% Entre 80 et 90 ans = 43,9% Après 90 ans = 8,9%

Toujours des chiffres Soit 860 diagnostics d'intoxications dont : - 705 cas de surdosages ou effets indésirables - 120 cas d'intoxications volontaires médicamenteuses - le reste réparti entre intox volontaires non médicamenteuses (caustiques gaz….) et accidentelles (gaz, CO champignons etc…)

Intoxications volontaires médicamenteuses (IVM) Femmes 73% Age 70-80 ans 1 médicament 95/120 2 médicaments 21/120 BZD 59/120 Antidépresseurs 16/120 Anticoagulants, cardiaques etc…très peu Décès 3% alcool souvent associé

IVM suite Suicides (TS) par trts à disposition Souvent découverts par entourage Mais quid : - du trble du comportement isolé - de la chute + ou – expliquée - du pseudo AVC

IVM suite : clinique et diagnostic Troubles de conscience sans localisation Chute tensionnelle Bradypnée Formes sévères = ischémie cérébrales rénales mésentériques Confirmation par : dosage du produit si..possible + alcoolémie surtout si la personne nie

IVM suite….attention Un dosage élevé de produit + négation de l'intoxication = évoquer : - une origine criminelle - une maltraitance - ou une erreur de délivrance (institution) Incidence thérapeutique précise avec : - Paracétamol - lithium - digoxine - salicylés……. (hors médicaments : méthanol éthylène glycol)

ETRE ACTIF DANS TOUS LES CAS IVM suite ..traitement Traitement classique : maintien : - de la fonction respiratoire (intubation O² …) - de la fonction circulatoire eu égard aux pathologies préexistantes Traitement symptomatique : - lavage gastrique selon délai +charbon…..et laxatifs selon produits - alcalinisation urinaire et épuration extra rénale - antidote selon produits (fluimucil, narcan, anexate, digidot…) - trt des complications pulmonaires, cutanées, cardiaques, neurologiques (prolongation des effets du sevrage…) ETRE ACTIF DANS TOUS LES CAS

Intoxications volontaires non médicamenteuses (IVNM) TS plus marquée en raison de la nature du produit - hommes - produits caustiques Traitement idem - volontarisme identique

Intoxications accidentelles non médicamenteuses (IANM) Champignons Le CO et ses difficultés diagnostiques et thérapeutiques Etc….

Iatrogénie, surdosages, effets adverses Femmes 62% Âge 70-80 ans 1 médicament 545/705 2 médicaments60/705 AVK 125/705 = 24 décès = 3% Digoxine – diurétiques – psychotropes – AINS - corticoïdes – antibiotiques – BZD – aspirine antalgiques >85 ans 1/5 à 1/3 des hospi = iatrogénie

Cherchez l'erreur (les erreurs) Cas concret…vécu Femme 87 ans brutal ACR à la fin du repas = tracé plat irrécupérable Sortie récemment d'un service de cardio pour trt dune IC avec œdèmes et "rétention" d'eau Trt suivi : 1 elisor + 1 odrik + 1 furosémide 20 + 1 flodil + 1 digoxine + 1 monotildiem 300 + 3 solupred 20 Vomissements et anorexie depuis quelques jours, arrêt du solupred 2 j avant, motilium Cherchez l'erreur (les erreurs)

Iatrogénie …. clinique diagnostic Facile si symptôme en relation avec trt : hémorragie digestive et AVK Pas facile par ex en cas de signes neuros et ou psychiatriques Dans tous les cas voir ordonnance! Mais…..polymédications, incompatibilités Mais multiplicité des prescripteurs qui s'ignorent Mais génériques ……

Iatrogénie …. traitement Aussi classique et actif que dans les autres cas

Iatrogénie..quelques classiques BZD à longue demi-vie (chutes, sédation) Antidépresseurs tricycliques (effets cholinergiques) ISRS (hyponatrémie, syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, convulsions, hémorragies) AINS à doses prolongées Dextropropyphène chez les diabétiques (hypoglycémies) Le millepertuis avec les ISRS Les collyres considérés comme des non médicaments Des personnes âgées ralenties psychologiquement et physiquement Des personnes âgées prenant des médicaments à l'insu du ou des médecins

Spécificités toxicologiques Pas de marqueur spécifique de la personne âgée, 60 à 75 ans = personnes âgées > 75 ans personnes très âgées

Variations chez la personne âgée Absorption digestive… Absorption respiratoire… Absorption parentérale… Composition corporelle… Fixation protéique… Métabolisme hépatique… Système cardiovasculaire… Système nerveux… Reins….

Les médicaments les plus prescrits À faible marge thérapeutique (digoxine AVK, aminosides, hypoglycémiants) Chez des patients à pluri pathologies et polymédicamentés

Alors qu'il faudrait privilégier Médicaments à demi vie courte Médicaments à faible fixation protéique, Médicaments à élimination mixte, Médicaments à marges thérapeutiques importantes

Effets indésirables médicamenteux EIM Secondaires : dose dépendant/état du patient Toxiques : surdosage marge thérapeutique étroite Immuno allergiques prévisibles imprévisibles d'intolérance Par interactions : - Pharmacocinétiques (absorption, transport, élimination..) - Pharmacodynamiques AINS + IEC Par insuffisance médicamenteux (épilepsie diabète..) Effets associés

Facteurs favorisants des EIM Liés aux patients - L'âge - Le sexe? - Les antécédents allergiques - Les altérations physiopathologiques (IR IH déshydratation, dénutrition…) Liés aux médicaments - le nombre > 4 = danger (EIM > 25%/5 à 9, 35%/10) - les médicaments cf…marge thérapeutique étroit Liés aux prescripteurs non respect des précautions…

EIM = DECLARATION En pharmacovigilance

Spécificités = Qs à se poser Avant de rédiger une ordonnance : - Quelles sont la maladie prise en charge et maladies associées Ex : le trble du sommeil et l'HTA - Quelles sont les attentes du malade - Quels objectifs thérapeutiques à moyen et long terme - A-t-on la liste de tous les médicaments pris actuellement - Le patient peut il prendre seul ses médicaments et assurer la surveillance

Qs à se poser… En rédigeant l'ordonnance : Le trt est il vraiment nécessaire Les principaux paramètres pharmacocinétiques Quel médicament/classe = rapport bénéfice risque Nécessité d'adapter la posologie du médicament prescrit et des autres Les conditions d'administration (LP, apport d'eau, prise posturale …), horaires, interférences Lisibilité clarté compréhension… Nouveau traitement de spécialiste connu? Durée du trt Surveillance du trt (glycémies capillaires…) affections intercurrentes

Qs à se poser ? Consultations ultérieures : - objectifs atteints ? - Le contexte a-t-il changé? - Le traitement est il tjs nécessaire - Nouveau symptôme = EIM ?

Mais que dire au pharmacien : De l'écriture du médecin? Du changement de médecin d'une cs à l'autre (hôpital+++) De l'absence d'identification du médecin (hôpital +++) De l'impossibilité de joindre le médecin en cas de difficulté Du générique Des associations dangereuses que le logiciel dépiste etc…etc…

CONCLUSION Les intoxications médicamenteuses Les EIM chez les personnes âgées ne sont pas prêts de disparaître ! Tout au plus peut on espérer en diminuer la gravité