Pr. Max Budowski Dr Raymond Wakim Pr. Marc Frarier Fluctuations des normes en médecine Conséquences pratiques, éthiques et déontologiques réalisée par des enseignants du DMG de Paris Diderot Pr. Max Budowski Dr Raymond Wakim Pr. Marc Frarier

Nous n’avons pas de conflit d’intérêt !

Le thème de la présentation Les normes biologiques doivent-elles être un objectif primordial dans notre démarche diagnostic ? Et quelles en peuvent être les conséquences pratiques, éthiques, déontologique si le médecin tient plutôt compte de l’écoute, de la clinique et de l’histoire du patient plutôt que de suivre une prescription initiée par lui-même ou un confrère spécialiste ?

Nos Interrogations Faut-il se fier aux seules normes biologiques qui sont des variables, qui portent bien leurs noms, pour prescrire ? Si on constate un état qui montre un écart avec la norme biologique, a-t-on le droit de dire qu’il s’agisse d’un état pathologique ? Peut-on être anormal sans être considéré comme malade ? Que signifie dans ce sens anormal ?

Nos Interrogations La plupart des normes sont fixées à la suite de conclusion de méta- analyses. Quelle confiance peut-on accorder à ces résultats ? Les médecins doivent-ils transformer leurs pratiques professionnelles dès qu’une norme médicale bien adoptée et assimilée par la profession ait été modifiée ? La prescription par exemple d’une statine en prévention primaire par un médecin correspondant doit-elle être renouvelée automatiquement par le médecin traitant ?

Quelques opinions référencées Fiona Taylor et al : Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Editorial Group: Cochrane Heart Group – Janvier 2011 Le bénéfice d’un traitement par statine en prévention primaire doit impérativement se juger sur des critères de morbi-mortalité et non pas sur la puissance d’un effet biologique.

Quelques opinions référencées Wright James et al. : Do statins have a role in primary prevention? An update. Therapeutics letter 2010 ;77 traduit par Vallée JP in « Médecine » 2010;6:399-404 La réduction de mortalité attribuée aux statines utilisées en prévention primaire est plus probablement l'effet de biais qu'un effet réel. La réduction du taux d'événements coronariens majeurs par les statines comparativement au placebo ne se traduit pas par une réduction totale des événements indésirables graves.

Quelques opinions référencées Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique — Argumentaire — Afssaps, mars 2005 Les valeurs de la LDL-cholestérolémie retenues comme objectifs thérapeutiques ne sont pas des valeurs expérimentales définies par des essais d’intervention ni par des analyses coût-bénéfice. Elles ont été fixées consensuellement (avis d’experts et recommandations européennes et internationales actuelles) ». Mais niveau de preuve d’avis d’experts sont nettement inférieur aux études cliniques. Le risque de conflit d’intérêt est possible

Pertinence et efficacité de la norme Pour porter un jugement sur une norme, il faut disposer de critères permettant d’en apprécier la nature, d’en évaluer la pertinence et d’en mesurer l’efficacité. Elle dépend en médecine essentiellement de 4 cadres de normativité : Le cadre professionnel : description de ce que doit faire le médecin en fonction de cette norme. Le cadre politique : recommandations ; coûts Le cadre éthique : ce que le médecin peut et doit faire, c’est la moralité professionnelle Le cadre juridique : risque de ne pas suivre la norme, etc.

Norme, état sain et pathologique La norme de la santé est le sain, c’est à dire le contraire de pathologique. Ce qui est normal, c’est d’être sain et en bonne santé. Mais alors, prendre un traitement alors que l’on est sain pour éviter d’être pathologique, où se situe t-on ?

Pour nos patients Quelle est la responsabilité des professionnels de santé qui suivent sur le plan médical un patient qui présente des effets secondaires avec un traitement afin d’éviter plus tard des complications possibles mais pas obligatoires ? Quelle est la place et la portée des recommandations de la HAS dans le choix de ce traitement ? Quelle la responsabilité du patient qui décide ou non de poursuivre ce traitement qu’il peut juger inadapté et/ou inefficace ?  Faut-il que la médecine soit un outil technique et technologique au service d’une norme ?

Encore quelques opinions référencées Selon Claude Rambaud : (lors des rencontres HAS 2011 à Lyon) La norme libère le professionnel et l’action. Si elle l’entrave, elle n’est pas bonne. Elle facilite et aide à la prise en charge. Le professionnel doit l’accompagner avec intelligence et responsabilité, et s’adapter lorsqu’elle n’est pas applicable au regard des caractéristiques de son patient (histoire, antécédents...).  Le cœur de la démarche, c’est le meilleur rapport bénéfice/risque et l’intérêt du patient.

Légitimité de la norme, légitimité des soins Les soins sont légitimes que lorsqu’ils répondent à une situation clinique clairement objectivée et donnent lieu à une prescription réfléchie. Cette prescription doit amener le patient sur la voie de la guérison ou de l’amélioration de son état de santé, au minimum à la stabilisation de son état. Cette prescription doit se faire également au plus juste coût pour permettre à tous de bénéficier de soins équivalents. Une prescription qui n’est pas médicalement justifiée correspond à « l’inutile thérapeutique ». Une telle prescription doit être considérée comme un acte de complaisance ou de confort. Elle peut aussi montrer l’incompétence d’un prescripteur qu’il faudrait rappeler à plus de conformité. adapté de Claude le Pen Les habits neufs d’Hippocrate Paris Calmann Levy 1999

A la prochaine Merci de votre attention Vous pouvez poser vos questions Et faire connaître vos remarques Puis réveillez discrètement ceux qui dorment A la prochaine