Stratégie thérapeutique du cancer du col utérin Emile Daraï, Roman Rouzier, Marc Bazot, Charles Coutant, Marcos Ballester. Hôpital Tenon, AP-HP, CancerEst Université Pierre et Marie Curie Paris VI.

Classification FIGO

Relation entre conisation et risque d’accouchement prématuré Kyrgiou et coll, The Lancet 2006

Relation en la hauteur de la conisation et le risque d’accouchement prématuré Kyrgiou et coll, The Lancet 2006

Indication de lymphadénectomie pour les cancers du col de stade IA Stade Ia1 sans embole: pas d’indication Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2: curage pelvien mais seulement 7% d’atteinte ganglionnaire.

Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade Ib1 Pas de standard: Options: - Chirurgie première; Piver II ou III et lymphadénectomie - Irradiation exclusive: radio et curiethérapie - Association radio-chirurgicale: curiethérapie, ± radiothérapie externe Piver II ou III et lymphadénectomie

Indication chirurgicale CancerEst pour les cancers du col de stade Ib1 Désir de grossesse et lésion < 2 cm: trachélectomie élargie (problème des adénocarcinomes) Lésion > 2 cm ou lésion < 2 cm sans désir de grossesse: colpohystérectomie élargie coelioscopie ou Amreich-Schauta

Faisabilité, récidives et décès après trachélectomie élargie

Other issues have to be resolved such as the role of neo-adjuvant chemotherapy before surgery for cervical cancer that Michel Roy maybe will evoke. Gynecol Oncol, 2006

Faisabilité de la colpohystérectomie élargie coelioscopique

Comparaison voie coelioscopique et laparotomique Nam et al Gynecol Oncol 2004

Comparaison voie coelioscopique et laparotomique: survie (stades Ia/Ib) LARVH RAH Steed et al, Gynecol Oncol 2004

Risques de la coelioscopie Recently, in addition to trocar metastasis, several reports have underlined the risk of peritoneal carcinomatosis after laparoscopic management of cervical cancer that appeared more frequent for women with adenocarcinomas. Challan-Belval & Daraï, Gynecol Oncol 2006

Voie coelioscopique vs laparotomique: impact sur la survie Nam et al Gynecol Oncol 2004

Etude randomisée comparant la stadification clinique et coelioscopique Lai et al., 2003

Artifices chirurgicaux pour diminuer la morbidité de la colpohystérectomie Transposition ovarienne. Préservation du plexus hypogastrique inférieur. Réduire les indications des lymphadénectomies: Procédure du ganglion sentinelle. Clarifier les indications de paramétrectomie.

Incidence des métastases ovariennes associées au cancer du col utérin Métastases ovariennes seraient expliquées par un mode de dissémination différent entre cancer épidermoides (lymphatique) et adénocarcinomes (hématologique). Shimada et coll, Gynecol Oncol 2006

Procédure du ganglion sentinelle Gil-Moreno et al, Gynecol Oncol, 2005

Recently, Selman et al raised the issue on the legitimacy of radical hysterectomy for early stage cervical cancer to reduce morbidity. BJOG, 2005

Facteurs déterminants de l’envahissement paramétrial As Selman, Steed et al found that the parametrial involvement was exclusively observed in women with pelvic positive lymph nodes and addressed the issue on parametrial resection in case of negative lymph node due to the risk of severe complications. Nevertheless, further studies are required to identify women with positive parametrium and negative lymph node. Steed et al, Gynecol Oncol 2006

Envahissement paramétrial Wright et coll, Cancer 2007

Facteurs prédictifs de l’envahissement paramétrial Coutant et al, soumis Gynecol Oncol

Nouvelle classification de la colpohystérectomie élargie Type A : résection minimale du paracervix correspondant à une hystérectomie extrafasciale avec une section du paracervix médialement par rapport à l’uretère mais latéralement par rapport au col. Les ligaments utéro-sacrés et vésico-utérins sont sectionnés prés de l’utérus. La résection vaginale n’excède pas 10 mm. Type B : résection du paracervix au niveau de l’uretère après refoulement latéral de ce dernier. La résection des ligaments utéro-sacrés et vésico-utérins est partielle et la résection vaginal doit être au moins de 10 mm. Type C : correspond à la classique hystérectomie radicale. Type D : résection étendue latéralement et correspond aux rares indications d’exentérations pelviennes. Querleu & Morrow, Lancet Oncol 2007

Indication chirurgicale CancerEst pour les cancers du col de stade Ib2 ou II curage pelvien et lombo-aortique coelioscopique premier et radiochimiothérapie concomittante - chirurgie complémentaire si N(-) - radiochimiothérapie concomittante exclusive si N(+)

Faiblesse de l’imagerie conventionnelle dans le diagnostic des ganglions métastatiques Dans l’étude de l’IGR: TDM +/- IRM Sensibilité 83% Spécificité 63%, VPP 42% VPN 92% PET-scan 18-FDG: examen le plus performant, limitation dans le diagnostic des micrométastases (VPP 75%, VPN 92%) Grisby, 101 patientes (Grisby et al., J Clin Oncol, 2003) Stades IB2 et II, RCC exclusive, pas de prise en charge chirurgicale pN+ 56% en pelvien, pN+ 22% en LA Survie à 2 ans: 73% pN-, 39 % pN+ pelviens, 18% pN+ LA

(Dargent et al., Int J Gynecol Cancer, 2005) Incidence élevée de pN+ après radio-chimiothérapie (18% pelvien, 18% LA) IGR Série de 87 patientes stades IB2 à IVA avec staging: 2 bras avant/après radiothérapie (Dargent et al., Int J Gynecol Cancer, 2005) 39,6% pN+ pelviens avant radiothérapie 17,6% pN+ pelviens après radiothérapie 20,5% pN+ LA staging Série de 421 patientes avec staging après radiothérapie exclusive (Morice et al., Gynecol Oncol, 1999) 22% pN+ pelviens et 12% pN+ LA (pour les stades IB2 et II) Série de 112 patientes avec staging après RCC stades IB2 à IVA (Houvenaeghel et al., Gynecol Oncol, 2006) 15,9% pN+ pelviens et 11,7% pN+ LA

Effet de la lymphadénectomie lombo-aortique sur la survie chez des patientes avec métastases ganglionnaires Marnitz et coll, Gynecol Oncol 2005

Survie après radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante et chirurgie en fonction du statut lombo-aortique Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006

Très débattu et controversé Récidives ganglionnaires fréquentes: intérêt thérapeutique de la lymphadénectomie ? Très débattu et controversé Hacker et al, Int J Gynecol Cancer, 1995 34 patientes, survie élevée des pN+ ayant eu un débulking (66,7 % à 3 ans) Cosin et al, Cancer, 1998 266 patientes, survie si gg avec macrométastases idem à micrométastases, récidive systématique si pas d’exérèse Kupets et al, Gynecol Oncol, 2002 Bénéfice du débulking seulement dans 1%, 2 %, 4 % des stades IB, IIB et IIIB (à partir d’un modèle théorique)

Facteurs de risque de récidive Rouzier et coll, Eur J Surg Oncol 2005

Résultats histologiques après radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006

Conclusion Il existe une place pour la CHE première dans les cancers de stade Ib1. Problème de la morbidité et de la discussion du caractère élargie de l’hystérectomie. Intérêt de l’évaluation pré-thérapeutique du statut ganglionnaire dans les stades > IB1. Problème de la légitimité et du type de chirurgie après RCC.

Indication chirurgicale pour les cancers du col de stade IA Stade Ia1 sans embole: conisation Stade Ia1 avec emboles et stade Ia2: curage pelvien + conisation ou trachélectomie élargie

Experience of Tenon hospital From 2001 to 2005, 42 women operated on laparoscopy without conversion. Operating time: 157 min (120-240 min). Intra-operative complications: 7%. Post-operative complications : 9%. Late post-operative complications: - ureteral fistulae (n=3) - rectovaginal fistulae (n=1). All late complications occurred after radical hysterectomy for locally advanced stages treated by first concurrent radiochemotherapy and brachytherapy. In our experience including 42 women undergoing a laparoscopic radical hysterectomy, similar intra and post-operative complication rates were noted but late post-operative complications such as ureteral and rectovaginal fistulae were observed in four women. All of these women, underwent a radical hysterectomy after concurrent radiochemotherapy and brachytherapy raising the issue on the interest of this procedure.

Survie après radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante et chirurgie Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006

Laparoscopic management of cervical cancer Prospective multicentre study on hysterectomy in 12 University hospitals of Paris: 748 hysterectomies: 634 for benign disorders 114 for cancer. 47 (41%) corresponded to radical hysterectomy But what is the true place of laparoscopy in the management of cervical cancer. To suggest a response, we performed a prospective study involving 12 University Hospitals of Paris Ile de France. From June to December 2004, 748 hysterectomies were performed, 634 for benign disorders and 114 for cancers. Among them, 47 corresponded to radical hysterectomies.

Conclusion La coeliochirurgie a conquis en 10 ans une place de choix dans la prise en charge des tumeurs du col. Faisabilité démontrée dans les stades précoces. Technique qui reste délicate nécessitant un apprentissage relativement long. Sélection des patientes pouvant bénéficier de cette procédure: petit stade sans atteinte ganglionnaire.

Radical trachelectomy to spare fertility First described by Aburel in 1932 as a «subfundic radical hysterectomy» Dargent in 1987 reported the first case of pelvic lymphadenectomy by laparoscopy & RT by vaginal approach. So called the « Dargent’s procedure » 450 cases reported in the literature (all approaches)

Résultats histologiques après radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006

Série de l’IGR GG lombo-aortique sains GG pelviens sains 100% 100% 80% 73% 80% 74% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 15% 17% 0% 0% 6 12 18 24 30 36 42 6 12 18 24 30 36 42 mois mois GG lombo-aortique sains GG pelviens sains GG lombo-aortiques envahis GG pelviens envahis p < 0.0001 p < 0.0001

Facteurs de risque de récidive après colpohystérectomie: indications de traitements adjuvants Dreyer, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005

Préservation de l’innervation

Survie après radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante et chirurgie Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006

Survie après radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante et chirurgie en fonction du statut lombo-aortique Houvenaeghel et coll, Gynecol Oncol 2006

Impact de la lymphadénectomie et de l’hystérectomie radicale après radio chimiothérapie néo adjuvante

Chimiothérapie en cours de grossesse pour cancer du col utérin

Métastase sur épisiotomie pour cancer du col utérin

Facteurs de risque de récidive après colpohystérectomie: indications de traitements adjuvants Dreyer, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005

Artifices chirurgicaux pour diminuer la morbidité de la colpohystérectomie Transposition ovarienne. Pas de péritonisation ni de drainage. Préservation du plexus hypogastrique inférieur. Réduire les indications des lymphadénectomies Procédure du ganglion sentinelle. Clarifier les indications de paramétrectomie.

Options thérapeutiques pour le cancer du col localement avancé Dreyer, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005

Evolution de l’incidence du cancer du col utérin Allen & Narayan, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005

Morbidité de la colpohystérectomie élargie coelioscopique Hertel et al, Gynecol Oncol 2003

Impact de la lymphadénectomie et de l’hystérectomie radicale après radio chimiothérapie néo adjuvante