DIABETE 2 07/06/2007

Facteurs de déséquilibre du diabète Facteurs liés à l’insulinothérapie: Lipodystrophie Adaptation des doses Technique d’injections Facteurs liés à l’alimentation: erreurs/écarts Facteurs psychologiques: Peur des hypoglycémies de grossir non acceptation de la maladie ou pseudo- acceptation Facteurs liés aux complications/comorbidités Dysthyroidie Maladie inflammatoire/infectieuse/cancer

COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES DU DIABETE. Acido-cétose diabétique. Hypoglycémie. Hyperosmolarité. Acidose lactique

Acido-cétose physiopathologie Carence en insuline: Hyperglycémie Baisse de la captation du glc par les ç Néoglucogénèse hépatique Glycogénolyse hépatique  syndrome cardinal : glycosurie, polyurie, déshydratation hypercatabolisme: amaigrissement et asthénie

Acido-cétose physiopathologie Favorisée par action lipolytique des hormones de contre-régulation Augmentation de la lipolyse Transformation des a gras libres en corps cétoniques au niveau hépatique ( voie saturable) Accumulation plasmatiques des corps cétoniques acidose métabolique secondaire dépassement du tamponnement par les bicarbonates plasmatiques

Acido-cétose Facteurs déclenchants: Infections (35 à 50% des cas) Alimentation inadaptée Corticothérapie Doses d’insuline inadaptée( arrêt du tt) IDM Thyrotoxicose Grossesse Stress : chirurgie, traumatismes

Acido-cétose Diagnostic clinique Stade de précoma (cétose sans nécéssairement acidose) Syndrome cardinal Troubles digestifs: nausées, douleurs abdominales), troubles visuels, dyspnée modérée Pas se signes neurologiques

Acido-cétose Diagnostic clinique Stade de « coma »,acido-cétose sévère Troubles neurologiques: Coma hypotonique (peu fréquent 10%) sans signes de localisation, calme avec mydriase modérée Troubles de la conscience: état stuporeux, syndrome confusionnel. Déshydratation globale (intra-cellulaire, extra-cellulaire)

Acido-cétose Diagnostic clinique Troubles digestifs: Nausées vomissements, aggravent les troubles ioniques douleurs Troubles respiratoires: Polypnée d’acidose, voir dyspnée à 4 temps de Kussmaul Odeur acétonique de l’haleine BU : GLYCOSURIE / CÉTONURIE (3-4 croix)

Acido-cétose examens complémentaires Ne doit pas retarder prise en charge But: Évaluer retentissement Rechercher étiologie

Acido-cétose examens complémentaires Retentissement: Ionogramme et fonction rénale Natrémie : variable, Kaliémie : classiquement élevée, mais attention déplétion potassique constante qui s’aggrave avec correction de l’acidose et mise en route de l’insulinothérapie Insuffisance rénale essentiellement fonctionnelle

Acido-cétose examens complémentaires Gaz du sang Acidose métabolique non compensée( réserve alcaline effondrée) NFS: Hémoconcentration Hyperleucocytose à PN ECG : signes de dyskaliémie

Acido-cétose examens complémentaires Recherche facteur déclenchant: Infectieux: Hémocultures ECBU Radio de thorax, ASP Autres: ECG, enzymes cardiaques Bhcg facile

Acido-cétose prise en charge Principes : Hospitalisation en urgence en USI et mesures générales de réa Réanimation hydro-électrique Insulinothérapie Traitement du facteur déclenchant Surveillance

Acido-cétose prise en charge Réanimation hydro-électrique : En cas de choc, remplissage par macromolécules Rééquilibration hydro-électrique : Commencer par sérum physiologique à 0,9% (environ 1-2l sur 2h) Puis G5 avec g de Nacl, puis G10 en fonction de la glycémie. Apport de potassium: Dès le début (2g/L) sauf si signes Ecg, au maximum après 3 heures de réa. Adapter en fonction du iono et ecg

Acido-cétose prise en charge Insulinothérapie IVSE : Bolus 10 UI, puis environ 0,10 UI/Kg/h, Adaptée sur cétose, glycémie: Ajout de G10% si hypo e cétose. Retour voie ss-cutanée: Sujet conscient pouvant s’alimenter, glycémie entre 2-2,5g, bicarbonates>25meq/l, En général 24-48h Surveillance: horaire pancarte, iono toutes les 4h

Acido-cétose prise en charge Traitement préventif : Éducation BU si glc >2,5g/l Si cétose >1 croix, bien hydrater, rajout d’insuline 4 UI par croix, surveillance, si pas d’amélioration, intolérance alimentaireurgences

Coma hypoglycémique Glycémie <0, 5g/L Clinique: Signes neurovégétatives, signes adrénergiques Paleur, tremblements, tachycardie, faim, SUEURS+++ Peuvent s’émousser après hypo répétées, sous bbloquants Signes neuroglycopéniques: Céphalées, paresthésies chéilo-orales, sensation de froid, crise comitiale, syndrome confusionnel Troubles de la vue (troubles de l’accomodation) COMA ( signe de BBK bilatéral)

Coma hypoglycémique Tout coma ou manifestation inhabituelle chez un diabétique est une hypoglycémie jusqu’au preuve du contraire. CAT en urgence: Patient calme et conscient: administration per os de 10-20 gr de sucre (3 carrés de sucre, soda,…) Patient conscient mais confus-agité: Injection IM ou SC de glucagon 1-2mg: Action rapide et courte, donc apport de glucose supplémentaire CI : OH et sulfamides

Coma hypoglycémique Coma : PLS,… Injection IVD de 2-3 ampoules de G30% au mieux OU glucagon Relais par perfusion de G10% Surveillance Risque des hypoglycémies répétées: encéphalopathie hypoglycémique chronique.

Coma hypoglycémique Facteurs déclenchants à rechercher : Alimentation Exercice physique Erreurs dans l’insulinothérapie Lipodystrophie Schéma d’insulinothérapie inadaptée Médicaments potentialisant hypo Sulfamides

Acidose lactique Complication iatrogène des biguanides +++ Physio : Blocage de la néoglucogénèse hyperproduction de lactates + insuffisance d’élimination (plus souvent rénale) acidose lactique Anoxie tissulaire entretenue par acidose métabolique

Acidose lactique Clinique: Prodromes : Crampes, douleurs musculaires, asthénie Grande acidose métabolique TT: Épuration extra-rénale Préventif : respect des CI aux biguanides IODE

Acidose lactique Facteurs déclenchants: Accumulation de lactates:biguanides, insuffisance rénale, insuffisance hépato-cellulaire Hyper production de lactates : Anoxie tissulaire, intoxication au CO, hypercatabolisme protidique

Coma hyperosmolaire Définition : Hyperglycémie > 6g/l Osmolarité plasmatique > 350mmol/l PH>7,20, cétose absente ou modérée physiopathologie: Hyperglycémie majeure sans compensation hydrique hyper osmolarité plasmatique avec déshydratation intracellulaire Diurèse osmotique perte d’eau et sel avec hypovolémie, IRF

Coma hyperosmolaire Clinique: Troubles de conscience, léthargie Déshydratation massive intracellulaire prédominante Au total patient diabétique de type 2 AGE (ressent moins sensation de soif) peu autonome.

Coma hyperosmolaire Prise en charge : Hospitalisation en USI Rééquilibration hydro-électrique: Sérum physiologique / progressive (terrain, DIC) Insulinothérapie IVSE Traitement des facteurs déclenchants surveillance

Diabète du type 2

DIABETE DE TYPE 2 généralités, épidémiologie Pathologie du sujet âgé: âge de découverte environ 50 ans. Fréquence: 80% de l’ensemble des diabètes. >2 millions de D2 en France. >175 millions dans le monde.

croissance démographique Vieillissement de la population et allongement de l’espérance de vie - Régimes alimentaires déséquilibrés - Obésité - sédentarité

Physiopathologie: Facteurs génétiques Maladie polygénique. Mode de transmission inconnu Mais très forte influence génétique: Concordance jumeaux homozygotes de 100%.

Physiopathologie: troubles métaboliques Insulino-résistance: Baisse de l’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation du glc par les tissus insulino-sensibles (foie, tissu adipeux, muscle) par anomalie de la quantité/qualité des rec. à insuline, anomalie de transduction du signal post-récepteur. Hyperinsulinisme compensatoire. Hyperglycémie chronique et excès d’AG libres qui aggravent l’insulino-résistance.

Physiopathologie: troubles métaboliques Troubles de l’insulinosécrétion: Réduction de la masse des cell β par gluco et lipotoxicité. Disparition du pic précoce d’insulinosécrétion. Diminution de l’insulinémie à jeûn lorqu’elle est rapportée à la glycémie.

0% 100% Insulinorésistance Insulinosécrétion 1 Années Diabète

Physiopathologie: facteurs environnementaux Obésité androïde+++ Rôle majeur dans la survenue de l’insulino-résistance et dans l’hyperinsulinisme. Le D2 s’inscrit dans le syndrome métabolique X (obésité, HTA, D2, hyperuricémie, dyslipidémie)+++

Diagnostic 75% des cas: découverte fortuite dans un bilan de routine. Également à l’occasion d’une complication. Plus rarement révélé par un syndrome cardinal. Glycémie élevée, glycosurie à la BU, HbA1c>6%. Dg du type 2 sur terrain, atcd perso et familiaux. Présence de complications dégénératives fréqtes au moment du dg+++.

Prise en charge Principes : Règles hygiéno-diététiques Education du patient Recherche, traitement prévention des complications +/-Traitement médical

Prise en charge Objectifs modulés en fonction du patient Tt peut être plus dangeureux qu’une hyperglycémie modérée chez maptient âgée Règles hygiéno-diététiques : TT de première intention Activité physique

Prise en charge tt médicamenteux Après échec des règles hygiéno-diététiques durant 3 mois Antidiabétiques oraux : Biguanides Sulfamides Inhibiteurs des alpha-glucosidases glitazones

Prise en charge tt médicamenteux Biguanides :  insulinorésistance, inhibent néoglucogénèse,glycolyse aérobie, diminuent absorption intestinale du glc Glucophage / stagid D2 en surpoids résistants aux RHD

Prise en charge tt médicamenteux Sulfamides : Augmentent l’insulinosécrétion Daonil / diamicron / amarel D2 sans surcharge pondérale, résistants aux RHD

Prise en charge tt médicamenteux Inhibiteurs des alpha-glucosidases : Ralentissent l’absorption digestive des glucides, Glucor Diminuer les glycémies post-prandiales Glitazones: Actos(pioglitazone, rosiglitazone(Avandia) Diminuent l’insulinorésistance, surtout T adipeux Prudence augmentation du risque d’IDM avec rosiglitazone

Hiérarchie de la prise en charge Seuil de prescription Stratégie thérapeutique objectif HbA1C>6% Mesures hygiéno-diététiques(MHD) HbA1C<6% Si malgré étape 1 HbA1C>6.5% Monothérapie(metformine si surpoids)+MHD HbA1C<6,5% Si malgré étape 2 HbA1C>6.5% Bithérapie +MHD HbA1C<6.5% Si malgré étape 3 HbA1C>7% Trithérapie+MHD Ou Insuline +/-ADO+MHD HbA1C<7% Si malgré étape 4 HbA1C>8% Insuline fractionnée +MHD