Consequences of inadequate management of hyponatremia Horacio J.Adrogué et al., Am J Nephrol 2005 DESC Réanimation médicale, Lyon le 06/12/2006 Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice

Introduction Revue de la littérature Revue de la littérature 54 références de 1976 à références de 1976 à 2004 Objectifs: Objectifs: exposer les ≠ formes d’ hyponatrémie (hNa) exposer les ≠ formes d’ hyponatrémie (hNa) évaluer l’importance d’un traitement optimal évaluer l’importance d’un traitement optimal

Hyponatrémie : géneralités Définition: Na plasmatique < 136 mmol/L Incidence : 6% des patients hospitalisés hNa = Hypotonie le plus souvent ( hNa de dilution +++) Hypertonie plasmatique par présence d’une substance osmotique active qui attire l’eau et dilue le Na (  glycémie ou urémie, perf hyperosmolaire, glycocolle, méthanol...) Isotonie par rétention de liquide isotonique (mannitol) “Pseudohyponatrémie”, par hyperprotidémie ou hyperlipidémie majeures

Hyponatrémie de dilution   hNa de dilution = augmentation sécrétion ADH (SIADH++, CHF, cirrhose) L’ADH se lie aux récepteurs V2 du TCD  AMPc  aquaporine-2  réabsorption d’eau.   SIADH: perfusion de sérum salé hypertonique, et dosage plasmatique d’ADH  4 types de SIADH Baylis PH, Int Biochem Cell Biol, 2003 (review) ET Zerbe et al, Ann Rev Med, 1980

Les 4 types de SIADH (d'après Zerbe) zone grisée zone grisée = évolution des concentrations plasmatiques d'ADH en fonction de l'osmolalité sérique chez le sujet sain. Type A : sécrétion erratique d'ADH. (40% des cas) Type B : abaissement du seuil de libération d'ADH. (30%) Type C : sécrétion basale d'ADH plus élevée, le seuil osmotique de libération étant conservé. (16%) Type D : pas d'anomalie retrouvée. (14%) plusieurs types de réponses peuvent coexister ou se succéder chez un même patient ET aucune aide pour le diagnostic étiologique.

Hyponatrémie de dilution   hNa de dilution = augmentation de secretion ADH (SIADH++, CHF, cirrhose) L’ADH se lie aux récepteurs V2 du TCD  AMPc  aquaporine-2  réabsorption d’eau.   SIADH: perfusion de sérum salé hypertonique, et dosage plasmatique d’ADH  4 types de SIADH. Prévalence augmente avec l’âge et l’hospitalisation Etiologies nombreuses …

Miller M, crit care clin, 2001 (review)

hNa Aigue/Chronique et traitement Distinction importante, natrémie entraînant des complications est ≠ hNa Aigue : [Na] < 120mmol/L en < 48h traitement précoce et rapide, Ø risque de myélinolyse centropontine (MCP) F.D.R d’aggravation de l’encéphalopathie hNa : Femme, hypoxie, jeune âge Goh KP, Am Fam Physician 2004 (Review) et Soupart A, clin Nephrol 1996 (Review) hNa Chronique : baisse lente de [Na] Osmorégulation cérébrale Risque important de MCP

Bénéfices d’un traitement optimal 1. Impact de l’hNa sur le devenir et le coût global patients en gériatrie hNa à l ’admission (3,5%) = FDR indépendant de mortalité (chez le sujet agé !) Terzian C, J Gen Intern Med Etude rétrospective avec 168 patients hNa sévère  hypoxie, signes neuro, sepsis = associés avec décès. Mortalité augmente si correction lente d’une hNa sévère Vs correction rapide Nzerue CM, J Natl Med Assoc patients, CHF hNa : FDR indépendant de durée d’hospitalisation et de coûts augmentés Chin MH, Arch Inter Med, 1996

Bénéfices d’un traitement optimal 2.L’ hNa aux urgences Etude prospective sur 3784 patients, 0,4% hNa  mortalité corrélée à [Na] Lee CT, Am J Emerg Med, 2000 Insuffisant cardiaque admis aux urgences  hNa, RR de décès = 2 Villa Corta H, Rev Port Cardiol, 2003 ET Brophy JM, can J Cardiol, 1994 Il est « Raisonnable de suggérer » qu’un traitement rapide de l’hNa améliore le devenir, le taux de mortalité, baisse la durée d’hospitalisation et donc le coût

Bénéfices d’un traitement optimal 3. Impact sur les comorbidités Furosémide seul Vs furosémide + apport Na dans le ttt de l’ IC : ≠ de [Na] et de taux de survie à 4 ans Licata G, Am Heart J, 2003

Bénéfices d’un traitement optimal 4. Conséquences d’un traitement inapproprié - Pas de réel consensus pour un traitement optimal… Ne pas dépasser 8 mmol/l/jour de correction. Si symptomatologie imp: correction initiale de 1 à 2 mmol/l/h - - Rapport bénéfice / risque d’un traitement agressif

Nouveaux traitements Le traitement de la cause est fondamental restriction hydrique, apport de Na et diurétique hNa de dilution: intérêt des antagonistes des récepteurs à l’HAD, surtout le type V2 situé au niveau du rein… Palm C, cardiovasc Res, 2001

Nouveaux traitements Le traitement de la cause est fondamental: restriction hydrique associée à apport de Na et diurétique hNa de dilution: intérêt des antagonistes des récepteurs à l’HAD, surtout le type V2 Palm C, cardiovasc Res, étude montre un bénéfice par rapport au placebo seul chez l’insuffisant cardiaque Gheorghiade M, ciculation 2003 Intérêt dans d’autres pathologies comme CHF ou cirrhose Serradeil C, Cardivasc Drug Rev 2001

Discussion 54 références, mais 24 revues et 2 « case report » Insiste sur le SIADH, MAIS aucune info sur les autres causes d’hNa ne discute pas du diagnostic différentiel du SIADH et donc du risque majeur d’aggravation avec un traitement inadéquat

Hyponatrémie en pratique Vraie hNa ?  Osmolalité plasmatique ? Diminuée, Osmolalité urinaire? Haute= Réponse inadéquate du rein Secteur extracellulaire ? Hypovolémie= Sd de perte de sel (CSWS) Diurétiques, étio. digestives Normal ou hypervolémie SIADH Basse= Réponse adéquate du rein Potomanie, Sd buveurs de bière Normale Fausse hNa

Hyponatrémie Hydratation extracellulaire Déshydratation = hNa de DEPLETION Natriurèse < 20 mmol/L: Pertes extrarénales (dig, cutanées) >20 mmolL: Pertes rénales (diurétiques, CSWS…) Normale = hNa de DILUTION Apports hydriques en excès ; Natriurèse basse = Potomanie, bière, Perf hypotonique Normaux ; Natriurèse élevée= SIADH Hyperhydratation = hNa par INFLATION Natriurèse Basse: ICD, IH, Sd néphrotique Elevée: apport chez IRC

CSWS / SIADH paramètresCSWSSIADH Natrémiebasse Natriurieélevée Osmolalité urinaireélevée Osmolalité urinaire vs plasmaOsm urine > osm pl DiurèseélevéeFaible Volume extracellulairediminuéAugmenté Balance sodiqueNégativevariable PoidsdiminuéAugmenté PAPOdiminuéeAugmenté ou normale PVCdiminuéeAugmenté HématocriteAugmentéDiminuée Urée/créatAugmentéNormale ProtidémieAugmentéNormale KaliémieAugmentéeDiminuée uricémienormalediminuée d’après HARRIGAN, Neurosurgery 1996

CSWS: physiopathologie Perte rénale de Na (TCD) liée à une atteinte intracrânienne Décrit en 1950 par Peters JP chez 3 patients neurochir. Littéralement abandonné suite à la découverte en 1957 du SIADH Puis: études montrant les conséquences parfois délétères de la restriction hydrique Wijdicks EF Ann Neurol 1985 [FAN] plasmatique élevée après rupture d’anévrisme et isolement de neurones contenant un peptide analogue ([ ] x <) FAN= 28 aa; contrôle de la volémie; entraîne diurèse, natriurèse, vasodilatation et baisse du SRA

CSWS : traitement Radicalement opposé au traitement du SIADH: HSA, 44 hNa, 26 ttt par restriction hydrique et 21 infarctus cérébraux imputable à la négation du CSWS Wijdicks EFM, Ann Neurol, 1985 Traitement de la cause Restauration de la volémie avec NaCl iso voir hypertonique Adapter ces apports aux pertes et à la volémie du patient (natrémie, natriurèse…) Surcompenser en début de traitement (+ 20 à 30 %), donc 2g/h Réévaluer, sous compenser ensuite ( - 10%), afin de ne pas maintenir une natriurèse liée aux apports exogènes