Les Comas C Fresnais HIA percy

Plan Définitions Causes Classification Principes de prise en charge initiale Réanimation neurologique Soins au patient comateux

Définitions Conscience : Coma : grec Kôma "profond sommeil". État permettant de percevoir et d’intégrer les stimulations externes et internes. Coma : Abolition plus ou moins durable de la conscience avec perturbation des fonctions de la vie de relation grec Kôma "profond sommeil".

Coma Coma : Pronostic vital engagé par : Défaillance de la formation réticulée ascendante du tronc cérébral Pronostic vital engagé par : Dépression respiratoire Vomissement Chute de langue Commande ventilatoire altérée Lésions irréversibles du SNC Complications trophiques Escarre rhabdomyolyse Complications infectieuses

Causes Traumatiques Toxiques Neurologique Métabolique Hématome extradural, sous dural, intra parenchymateux Contusion cérébrale, oedème cérébral Toxiques Médicamenteux : BZD, Neuroleptique, Barbiturique, Insuline, Nivaquine, aspirine, paracetamol Chimique : CO, alcool, trichloréthylène Stupéfiants Neurologique AVC ischémique, hémorragique Épilepsie : coma post critique Infection : abcès, méningite, méningo-encéphalite, neuropaludisme Tumeurs intra crâniennes Métabolique Hypoglycémie Hyperglycémie (acidocétose) Coma hyperosmolaire, acidose lactique Hypercapnie « carbonarcose » Coma artificiel (sédation en réanimation) Coma hystérique

Classification Différents stades, classification floue source d'erreurs possibles, plutôt à éviter : I : coma vigile, obnubilation : exécution d'un ordre simple, réponse et réaction d'éveil aux stimulations verbales, réaction vocale à la douleur II : moyen stupeur : coma réactif : réaction d'éveil et grimace à la douleur, réactions de défense adaptées à la douleur, cornéen diminué III : profond : coma aréactif  : absence de réponse ou réponses motrices réflexes et inadaptées à la douleur, cornéen aboli IV : coma dépassé, mort cérébrale Obnubilation : Maintien de la perception des sensations complexes mais mauvaise interprétation Stupeur : État de non réponse dont le sujet ne peut être sorti que par des stimulations répétées et vigoureuses Profondeur du coma en score de Glasgow : permet de chiffrer la situation. Autres caractéristiques : coma calme hypo ou hypertonique, coma agité Coma végétatif/chronique (notion d’orage neurovégétatif) : récupération des grandes fonctions végétatives (respiration spontanée et régulations cardiovasculaires) sans récupération des fonctions de relation

Prise en charge initiale Examen initial : Notion de contexte Traumatiques (AVP, chute…) Épilepsie, diabète Trace de piqûres, boite de médicaments, odeur alcool Chauffe eau défectueux, incendie Etc … Grandes fonctions vitales Respiration Perméabilité des VAS, déglutition FR, Sp02, coloration des téguments Hémodynamique Pouls, PA Température Souffrance cérébrale : pupilles Évaluation de l’état de conscience = score de GLASGOW

ECHELLE DE GLASGOW V REPONSE VERBALE M REPONSE MOTRICE Y OUVERTURE DES YEUX Spontanée 4 À l’ordre 3 À la douleur 2 Pas de réponse 1 ECHELLE DE GLASGOW Échelle d’évaluation de l’état de conscience, reposant sur 3 critères : ouverture des yeux, réponse verbale et réponse motrice V REPONSE VERBALE Claire, orientée 5 Confuse 4 Incohérente 3 Incompréhensible 2 Pas de réponse 1 Stimulus douloureux à partir de Y 3 et de M 5 Si déficit moteur : noter le coté non paralysé Possible uniquement chez patient à communication verbale non altérée avant le coma COMA = Glasgow < 8 M REPONSE MOTRICE Normale 6 Flexion adaptée 5 Retrait, évitement 4 Flexion anormale 3 Extension 2 Pas de réponse 1 TOTAL = score de 3 à 15

Décortication : flexion, adduction M sup et extension M inf M3 Décérébration : extension, adduction, pronation du M sup et extension M inf M2

Surveillance pupillaire Schématiquement, le diamètre des pupilles et le réflexe photomoteur dépendent de voies nerveuses en contact direct avec le SNC (paire Nerf Crânien 3) Savoir reconnaître et signaler : myosis, mydriase, anisocorie, absence de réflexe photomoteur Surveillance bilatérale avec lampe

Prise en charge initiale Appel renfort Maintien ventilation : PLS si VS conservée Canule de Guedel, O2 Intubation et VA Si GSC < 8 Si insuffisance respiratoire aigue Maintien hémodynamique : Pose VVP, perfusion de NaCl (pas de Ringer Lactate, ni de G 5% dans les comas traumatiques) Abord veineux de gros calibre au besoin avec PAS et KTC avec amines pour maintien d’une bonne pression de perfusion cérébrale (objectif PAM> 70 mmHg) Monitorage FC, PANI, SpO2 continu Dépister et traiter hypoglycémie Dextro N = 0,8 à 1,2g/l Administration 2 amp de G30 % IV + apport glucosé IV avec contrôle dextro

Prise en charge initiale Examen médical : motricité, sensibilité (étude réflexes), signes associés : hémiplégie, raideur de nuque, sueurs, purpura … Éviter situation pouvant majorer les lésions cérébrales (ex compression jugulaires par fixation IOT, préférer proclive léger) Antidote en cas de coma toxique : Narcan, Flumazenil Protection du patient Occlusion palpébrale Maintien température Prévention complications du décubitus Sondage urinaire secondaire Examens complémentaires en fonction du contexte ECG (trouble du rythme) Bactério : Hémoculture, Ponction Lombaire Sanguins : glycémie, ionogramme, hémostase, ammoniémie, GDS, toxiques (et urinaires)… Scanner cérébral en cas de coma traumatique

Évolution Récupération totale Persistance de séquelles neurologiques Rapide Lente : réanimation neurologique Persistance de séquelles neurologiques État végétatif Mort cérébrale

Réanimation neurologique Coma traumatique ou AVC Principes : Mise au repos du cerveau Maintien d’un apport de sang oxygéné optimal au cerveau traumatisé Prévention de l’augmentation de la pression intracrânienne Objectifs : Sédation profonde (diminution de la consommation d’O2 par le cerveau) avec intubation et ventilation assitée Hypocapnie modérée (PaC02 30-35 mmHg) Normoxie (Pa02 90-100 mmHg) PAM > 70 mmHG Pas d’anémie Hypothermie modérée (35 - 36°C) Vessie de glace Antipyrétique Moins de couverture Normoglycémie

Réanimation neurologique Prévention HTIC : Position proclive 15 % Stabilité hémodynamique : pas d’accès hypertensif Éviter effort de toux, désadaptation du respirateur, pression d’insufflation élevée Osmothérapie : MANNITOL® 20 % 0,25 – 1 gr/kg (polyurie +++) Dérivation ventriculaire externe : drain mis en place dans un ventricule cérébral dans le but d’évacuer le sang et/ou le LCR réglage du zéro au niveau du traggus de l’oreille, niveau sur prescription médicale (ex + 2 cm), vérification du zéro plurijournalière Manipulations aseptiques, prélèvements bactério/ 24 h Mesure de la PIC (pression intracrânienne) possible par raccordement d’une tête de pression sur un robinet de la DVE (pas de manchon de pression dans ce cas, ni d’héparine dans le soluté de NaCl) Attention aux erreurs de manipulation des robinets lors de la vidange journalière du LCR Quantification /heure, /2-4h, /jour relevée sur feuille de surveillance

Réanimation neurologique Monitorage de la pression intracrânienne : 2 modalités : tête de pression connectée sur une DVE Capteur de pression intracrânien (type Camino®) Calcul de la pression de perfusion cérébrale Avec PPC = PAM – PIC PIC de 10 à 20 mmHg

Soins au patient comateux Soins de nursing Hygiène corporelle complète Capiluve, soins des yeux, de bouche Toilette quotidienne et si souillure importante Soins des ongles, rasage Coiffeur Alimentation : alimentation parentérale, alimentation entérale par sonde gastrique (importance de l’évaluation des résidus), jejunostomie Alimentation orale lors du réveil du coma (trachéotomie avec ballonnet gonflé puis dégonflé, puis sans trachéo, arrêt si trouble de déglutition) Élimination urinaire et fécale Sonde urinaire, étui pénien, percussion vésicale Palpation abdominale, transit, alimentation avec ou sans fibre, apport hydrique Prévention d’escarre Communication avec le patient comateux Primordiale Patient : explications constantes répétées, importance au moment du réveil Équipe : humanisation du patient, mode de stimulation et d’évaluation Famille Soins corporels