Principes, indications et limites des explorations par Doppler oesophagien en réanimation Cécilia Tomescu Cours DESC Réanimation médicale Clermont Ferrand Juin 2008

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES Mesure de la vélocité sanguine dans l’aorte thoracique descendante Capteur Doppler placé a l’extrémité d’une sonde flexible Fréquence de 4 mHz: Doppler continu; de 5 mHz: Doppler pulsé Position de la sonde optimale Niveau T5-T6: aorte proche et parallèle a l’oesophage Enveloppe Doppler La plus nette La plus brillante

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES La mesure instantanée de la vitesse du flux aortique ( aorte thoracique descendante ) par effet Doppler permet de calculer la distance parcourue par la colonne de sang durant chaque systole B Cholley, Dpt Anesthésie-Réanimation, H Lariboisière, Paris

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES La surface de l’Ao thoracique descendante Estimée par une abaque: Cardio Q, Deltex; Waki, Atys Medical) Calculée à partir du diamètre par échoTM ( Hemosonic, Arrow) VES Ao D = S Ao x ITV Qc = VES x Fc VES = 100 / 70 x VES AoD Courbe de vélocité mesurée par Doppler pulsé au niveau de l'aorte thoracique descendante. Modifications de la courbe de vélocité en fonction de certaines situations cliniques.

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES Approximations: Mesure précise de la vitesse du sang ds l’aorte Bon alignement entre le faisceau Doppler et le flux sg Connaissance de l’angle qui existe entre eux Profil de vitesses «plat » ds l’aorte descendante  La surface de l’Ao thoracique descendante Estimée par une abaque: Cardio Q, Deltex; Waki, Atys Medical) Calculée à partir du diamètre par échoTM ( Hemosonic, Arrow) Répartition du débit cardiaque entre l’Ao descendante et tronc supra-Ao: 70%: 30% Modifiée par conditions hémodynamiques, ttt vasoactifs Débit diastolique négligeable ( seule la systole est prise en compte)

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES Trop de gain Gain correct

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES Réglage gain identique Profondeur identique Rotation sonde différente

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRINCIPES Normovolémie Hypovolemie Remplissage 200 cc Dr V Dumans-Nizard

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Mesure du débit cardiaque et de la précharge: Doppler oesophagien versus PAC Prospective, 15 patients, 187 mesures simultanés

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Mesure du Qc et des variations de Qc: doppler oesophagien versus PAC P<0,0001 P<0,0001 Prospective, 46 patients, 136 mesures

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Mesure du Qc: Doppler oesophagien(UCCO) versus PICCO(PCCO) versus PAC(CCO) Biais: -0,71; r²=0,48 Biais: -0,15; r²=0,27 Biais:-0,58 Prospective, observationnelle , 10 patients, chirurgie cardiaque, 333 mesures

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Estimation de la réponse au remplissage

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Estimation de la réponse au remplissage 0,93±0,04 Prospective, 38 patients

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Estimation de la réponse au remplissage:variation respiratoire de la vitesse maximale Expérimental, 10 lapins

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Laparoscopie: doppler oesophagien versus ETT versus PAC Expérimental, 8 cochons, mesures: 36 paires DO-PAC, 30 paires DO-ETT

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Post chirurgie cardiaque: by-pass coronarien DO versus PAC r² = 0,35 Prospective, 35 patients, 140 paires de datas

DOPPLER OESOPHAGIEN: INDICATIONS Chirurgie vasculaire: aorte sous-rénale r² = 0,54 r² = 0,6 r² = 0,67 Prospective, observationnelle, 32 patients

DOPPLER OESOPHAGIEN: AVANTAGES Débit cardiaque battement / battement ( VES ) Technique simple et peu invasive Apprentissage rapide Bonne reproductibilité Contrôle visuel de la qualité du signal

DOPPLER OESOPHAGIEN: LIMITES Approximations pour le calcul: Surface aortique estimée ou mesurée 70% du DC dans l’aorte descendante Angle œsophage aorte Flux laminaire Flux diastolique négligeable Sonde non fixée: repositionnement nécessaire Opérateur dépendant Inutilisable si dissection / clampage aortique Faisabilité: AG avec ventilation mécanique Inadapté pour le situations hémodynamiques complexes

DOPPLER OESOPHAGIEN: CONTRE-INDICATIONS Malformations Tumeurs oesophagiennes Sténoses Varices Chirurgie oesophagienne récente Oesophagite aiguë Trauma faciales Troubles majeurs de l’hémostase Coarctation / dissection d’aorte

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRATIQUE Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant; Groupe transversal Sepsis: Moyens d’évaluation de la fonction cardiaque: mesure du débit Ao thoracique descendant par effet Doppler Hemodynamic monitoring in shock and implications for management: International Consensus Conference, Paris, 2006: « we do not recommend routine measurement of CO for patient with shock », « esophageal Doppler-measured CO has not been studied well in patient with shock »

DOPPLER OESOPHAGIEN: PRATIQUE Une variabilité respiratoire de la vitesse maximale ou de l’ITV mesurées ds l’aorte descendante de grande amplitude devrait être un indice prédictif fiable de la réponse hémodynamique au remplissage vasculaire ( accord fort ) L’élévation lors du lever de jambes, de marqueurs du VES mesurés battement par battement par Doppler oesophagien constitue sans doute un bon indice prédictif de la réponse hémodynamique au remplissage ( accord fort ) Critères de jugement de l’efficacité du remplissage : diminution de la variation respiratoire de vitesse maximale ou de l’ITV du flux Ao au niveau de l’anneau AO ou ds l’Ao thoracique descendante ( échocardio, écho doppler oesophagien) ( accord fort)