Grippe aviaire, Pandémie grippale : Soyons préparés ! Diaporama conçu par C. Ammirati, C.Bertrand, d’après diaporama DGS informations DHOS infectiologues Les informations contenues dans ce diaporama sont susceptibles d’évoluer N°2 Février 2006

SOMMAIRE 1/ La grippe aviaire Le virus Le réservoir animal et l’épizootie La contamination humaine : la situation actuelle Manifestations cliniques Conduite pratique : contact avec animal mort « suspect » 2/ Le risque lié à une possible transformation du virus Les leçons de l’histoire La menace d’une pandémie grippale 3/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 (sans transmission interhumaine) L’appel au SAMU-Centre 15 : coordination avec l’INVS La protection du personnel et des sujets contacts L’orientation et l’organisation de l’établissement Le prélèvement Le traitement curatif et prophylactique La place du médecin traitant et de la DDASS 4/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 avec transmission interhumaine limitée 5/ Principes d’action face à une pandémie : transmission interhumaine à virus dérivé du H5N1 6/ Mesures immédiates d’éducation et de prévention 7/ La grippe aviaire en dix points

SOMMAIRE 1/ La grippe aviaire Le virus Le réservoir animal et l’épizootie La contamination humaine : la situation actuelle Manifestations cliniques Conduite pratique : contact avec animal mort « suspect » 2/ De l’épizootie à la pandémie ? Le risque de transformation du virus La menace d’une pandémie grippale Les leçons de l’histoire 3/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 (sans transmission interhumaine) L’appel au SAMU-Centre 15 : coordination avec l’INVS La protection du personnel et des sujets contacts L’orientation et l’organisation de l’établissement Le prélèvement Le traitement curatif et prophylactique La place du médecin traitant et de la DDASS 4/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 avec transmission interhumaine limitée 5/ Principes d’action face à une pandémie : transmission interhumaine à virus dérivé du H5N1 6/ Mesures immédiates d’éducation et de prévention

Les virus de la grippe de type A, B, C Le virus influenza de type A Virus le plus répandu chez l’homme et dans le monde animal Les oiseaux Oiseaux aquatiques sauvages : réservoir naturel (virus présent le plus souvent de façon inapparente) Il existe de nombreux sous-types dont le H5N1 Tous les sous-types peuvent causer des infections cliniquement exprimées ou non chez les volailles domestiques et les oiseaux d’ornement. Un virus de type A peut être responsable de grandes épizooties « peste aviaire » : H5, H7, H9 Les hommes Trois sous-types actuellement présents : H1N1, H1N2, H3N2 Un virus de type A peut être responsable de grandes épidémies Le virus influenza de type B Le virus se trouve chez les humains seulement et atteint plutôt les enfants. Il est faiblement épidémique Le virus influenza de type C Très rarement observé chez les humains et les porcs . Il n’engendre pas d’épidémie

X Epizootie Situation en décembre 2005 Contact étroit Déjections Plumages… Avec virus Poule contractant la maladie Contamination (confinement Contacts étroits) = Epizootie Oiseaux sauvages, porteurs du Virus A(H5N1) Hôte naturel Contact étroit Poussières Plumes Déjections, Eau souillée Contamination Humaine (éleveurs…) X Grippe aviaire H5N1 Sans transmission interhumaine Situation en décembre 2005

Grippe aviaire animale Depuis le début de l'épizootie (décembre 2003), 30 pays et territoires ont notifié des foyers aviaires: Allemagne Autriche, Arabie Saoudite, Azerbaïdjan, Bulgarie, Cambodge, Chine, Corée du Sud, Croatie, Chypre, Grèce, Hongrie, Hong Kong, Indonésie, Iran, Irak, Italie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Nigeria, Roumanie, Russie, Slovénie, Thaïlande, Turquie, Ukraine et Vietnam Premier cas en France le 17 février 2006 Au 15 février 2006 / INVS

pas de cas de transmission interhumaine du virus AH5N1.   Février 2006 : pas de cas de transmission interhumaine du virus AH5N1. Transmissions du virus A(H5N1): de la volaille à l’homme contexte de promiscuité, dans les élevages, hygiène précaire.  Nombre de cas observés chez l’homme contaminé par le virus AH5N1 19ème décès le 19 février en Indonésie INVS le 17 février

Caractéristiques du virus A(H5N1) from P. Palese Nature Medicine 10 : 2004 Sensibilité Sensibilité à la chaleur (5 min à 60°C) Sensibilité au pH extrême Résistance 7 jours à 20°C 35 jours à 4°C dans les fientes 105 jours dans les écoulements de fientes 60 jours dans l’eau

Manifestations cliniques humaines Sans transmission interhumaine Grippe aviaire H5N1 Sans transmission interhumaine L’incubation est de 1 à 3 jours pouvant aller jusqu'à 7 jours Signes généraux Hyperthermie > 38,5°C Asthénie aiguë Syndrome de détresse respiratoire aigu Signes digestifs : vomissements, diarrhées Défaillance multiviscérale L’excrétion virale débute un jour avant les signes physiques et dure 3 à 7 jours

Conduite pratique : contact avec animal mort « suspect » Conseils à la population : ne pas toucher 1. Conseils si découverte d’un oiseau mort ou malade Information : fédération départementale des chasseurs ou service départemental de l’office national de la chasse et de la faune sauvage (ONCFS) ou direction départementale du service vétérinaire (DDSV) Existence d’un réseau de surveillance des pathologies de la faune sauvage ( personnels formés pour la récupération des animaux morts). Si nécessité : envoi vers un laboratoire spécialisé pour résultats en 48h 2. Conseils lorsque manipulation accidentelle Se laver les mains Ne pas porter les mains non lavées au niveau des muqueuses Prendre coordonnées de la personne concernée Evaluation avec INVS Information DDASS Note DGS 17 février 2006

SOMMAIRE 1/ La grippe aviaire Le virus Le réservoir animal et l’épizootie La contamination humaine : la situation actuelle Manifestations cliniques Conduite pratique : contact avec animal mort « suspect » 2/ De l’épizootie à la pandémie ? Le risque de transformation du virus La menace d’une pandémie grippale Les leçons de l’histoire 3/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 (sans transmission interhumaine) L’appel au SAMU-Centre 15 : coordination avec l’INVS La protection du personnel et des sujets contacts L’orientation et l’organisation de l’établissement Le prélèvement Le traitement curatif et prophylactique La place du médecin traitant et de la DDASS 4/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 avec transmission interhumaine limitée 5/ Principes d’action face à une pandémie : transmission interhumaine à virus dérivé du H5N1 6/ Mesures immédiates d’éducation et de prévention

De l’épizootie à la pandémie ? Un risque : la transformation du virus H5N1 ? Par mutation ou réassortiment Une menace : la pandémie ? Modalités de transformation du virus Par mutation Possible mutation « humanisation » du virus + Virus grippe saisonnière Volaille contaminée Porc = Hôte + Virus Grippe Saisonnière Virus aviaire Possible réassortiment du virus Par réassortiment

Une menace : une pandémie Epidémie affectant toute l’espèce humaine sans limite de lieu Pandémie grippale Elle fait suite à la circulation d’un virus de recomposition nouvelle contre lequel l’immunité de la population est faible ou nulle. Cette émergence entraîne un nombre de cas important et une mortalité élevée. La menace d’une pandémie grippale est liée à l’apparition d’un nouveau virus de la grippe non couvert par les vaccins actuels. d’après Inpes 2005

Manisfestations cliniques différentes? Transmission classique ? Pandémie grippale Manisfestations cliniques différentes? Transmission classique ? Le virus responsable d’une éventuelle pandémie est actuellement inconnu…. Signes cliniques envisagés : Ceux d’une grippe saisonnière Insuffisance respiratoire Autres manifestations cliniques graves : ne seraient identifiés qu’au début de la pandémie Autres signes non identifiés actuellement Transmission par voie aérienne (gouttelettes lors de la toux et des éternuements) Transmission indirecte par l’intermédiaire des mains

Les leçons de l’histoire les plus récentes 1918 – 1920 : Grippe espagnole A(H1N1) Plus de 20 millions de morts dans le monde en 2ans dont 120 000 morts en France Un milliard de malades Trois phases Phase 1 : mars- juin 1918 Phase 2 : fin août 1918- mars 1919 Phase 3 : mars 1919- juin 1920 A l ’époque: pas de mesures barrières, pas de veille et d ’alerte 1957 – 58 : Grippe asiatique A(H2N2) 1968 – 69 : Grippe de Hong-Kong A(H3N2) 18 000 morts en France

Hypothèses d’impact en santé sans mesures barrière Hypothèses actuelles Cinétique et impact d’une pandémie en l’absence d’intervention sanitaire Cinétique 2 vagues successives de 8 à 12 semaines Hypothèses d’impact en santé sans mesures barrière 9 à 21 millions de malades 500 000 à un million de malades avec complications et hospitalisation 000 à plus de 200 000 décès Impact social Ralentissement de la vie social et économique Difficultés majeures pour les services essentiels (livraisons, transport, écoles…) Saturation rapide du système de soins (aggravé par l’absentéisme des personnels, eux-mêmes concernés)

La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ? Surveiller l’émergence d’une transmission interhumaine actuellement Inexistante (rôle de l’OMS, de l’INVS) et identifier le nouveau virus pour fabriquer un vaccin adapté - Mettre en place un réseau d’alerte - Détecter précocément les cas possibles - Limiter la propagation virale Isoler les cas possibles Instaurer un traitement adapté Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et l’entourage Faire appliquer les mesures d’hygiène adaptées Vacciner dès que possible Préconiser vaccination grippe saisonnière (éviter contact virus grippe saisonnière/virus grippe aviaire) Anticiper l’augmentation des besoins sanitaires liés à une possible pandémie grippale Privilégier le maintien à domicile Adapter la prise en charge hospitalière à la typologie et à la gravité des patients Plan pandémie grippale

SOMMAIRE 1/ La grippe aviaire Le virus Le réservoir animal et l’épizootie La contamination humaine : la situation actuelle Manifestations cliniques Conduite pratique : contact avec animal mort « suspect » 2/ De l’épizootie à la pandémie ? Le risque de transformation du virus La menace d’une pandémie grippale Les leçons de l’histoire 3/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 (sans transmission interhumaine) L’appel au SAMU-Centre 15 : coordination avec l’INVS La protection du personnel et des sujets contacts L’orientation et l’organisation de l’établissement Le prélèvement Le traitement curatif et prophylactique La place du médecin traitant et de la DDASS 4/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 avec transmission interhumaine limitée 5/ Principes d’action face à une pandémie : transmission interhumaine à virus dérivé du H5N1 6/ Mesures immédiates d’éducation et de prévention

Définition du cas à ce jour 3/Conduite à tenir face à un cas suspect sans transmission interhumaine Définition du cas à ce jour Cas suspect Tout appel pour un patient revenant d’un pays où sévit l’épizootie (INVS) avec signes cliniques de grippe Cas possible (déterminé après interrogatoire médical du patient) Patient revenant d’un pays où sévit l’épizootie Et critères définis

Critères « cas possible » impliquant appel INVS 1ère situation Syndrôme respiratoire aigu (toux et/ou dyspnée) avec hyperthermie >38°C - revenant d’un pays avec cas humains notifiés (site internet INVS) - Ayant eu dans les 7 jours précédant le début de signes un contact prolongé et répété, < 1m, avec des volatiles (vivants ou morts) OU leurs fientes OU un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1 2ème situation - Détresse respiratoire aigue au décours d’un syndrome grippal - Revenu depuis moins de 7 jours - Pas de cas humains notifiés dans le pays de provenance

Principes généraux de prise en charge d’un cas possible Rôle du médecin traitant ou du praticien hospitalier Evaluation clinique et épidémiologique par le SAMU CENTRE 15 Information de l’InVS pour signalement et validation Information de la DDASS pour investigation des cas co exposés Concertation avec l’infectiologie de l’établissement de santé de référence Prélèvement naso-pharyngé Isolement, mesures d’hygiène, traitement Maintien à domicile du patient si état clinique et contexte social le permettent Hospitalisation des premiers cas dans le service de maladies infectieuses le plus proche

L’Appel Cas suspect Cas possible Appel pour syndrome grippal revient d’un pays siège d’épizootie Médecin généraliste SAMU-Centre 15 Interrogatoire reprenant les critères discriminants Cas possible Appel à l’INVS par le Centre 15 pour discussion du cas Cas exclus Confirmation du « cas possible »par l’INVS

L’orientation Orientation vers établissement de soins SAMU-Centre15 Information Information médecin traitant Médecin GROG DDASS Equipe protégée Masque FFP2 Casaque Gants Lunettes Prise en charge patient Porteur d’un masque chirurgical Orientation vers établissement de soins Avec service infectiologie OU Service de médecine avec infectiologue Circuits courts prédéterminés Hospitalisation en réanimation possible

Infirmière d’organisation de l’accueil Médecin urgentiste Arrivée spontanée du patient dans un établissement de soins Infirmière d’organisation de l’accueil l Hyperthermie + toux = Masque chirurgical au patient Médecin urgentiste Interrogatoire reprenant les critères déterminants Lieu d’examen dédié ou SAMU-Centre15 Cas exclus DDASS Confirmation du « cas possible »par l’INVS

Protection du personnel Prélèvement Protection du personnel au contact tenue de travail Sur-blouse en intissée à usage unique, masque de type FFP2 gants à usage unique lunettes à usage unique pour toutes manœuvres sur la sphère ORL ou pulmonaire (aspiration, intubation, écouvillonnage…)

Protection du personnel Prélèvement Jeter le matériel souillé dans les containers prévus à cet effet Déchets d’activités de soins à risque (DASRI) Réaliser une hygiène des mains (solution hydroalcoolique) Désinfecter le matériel (stéthoscope…) Désinfection du véhicule Aérer Désinfection/détergent classique »

Protection du personnel Prélèvement Kit de prélèvement pré-constitué Écouvillonnage nasopharyngé Prélèvement dans réceptacle à triple emballage Envoi vers laboratoire dédié CNR avec transporteur agréé en convention avec le centre hospitalier, en lien avec le SAMU-Centre 15

Traitement sans attendre les résultats Prélèvement: adressé dans un laboratoire P3 CNR grippe Résultats 24 à 48 h après le prélèvement Traitement curatif Prescrire le plus tôt possible Moins de 48h après de début des symptômes Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé) Osetalmivir (TAMIFLU®) Zanamivir (RELENZA®), par inhalation Les autres analyses des prélèvements peuvent être réalisées au sein de l’établissement de santé Tant qu’il n’y a pas de transmission inter humaine : pas de traitement préventif pour l’entourage (sauf si entourage ayant eu des contacts identiques au patient)

Principes généraux pour le personnel soignant, Le patient, l’entourage Précautions standard Mesures d’isolement respiratoire de type gouttelettes Lavages de mains avec savon antiseptique et désinfection des mains avec solution hydro alcoolique Les soignants portent lors de réalisation de soins exposant aux sécrétions respiratoires Un masque de protection respiratoire individuel (FFP2) Des gants à usage unique Casaque et lunettes de protection Les déchets sont éliminés dans un sac poubelle étanche dans la filière des déchets d’activités de soins à risque infectieux

Principes généraux pour le personnel soignant, Le patient, l’entourage Lavages de mains avec savon antiseptique et désinfection des mains avec solution hydro alcoolique Isolement en chambre individuelle Port d’un masque antiprojection dit « chirurgical » Utilisation de mouchoirs à usage unique Aération de la pièce

SOMMAIRE 1/ La grippe aviaire Le virus Le réservoir animal et l’épizootie La contamination humaine : la situation actuelle Manifestations cliniques Conduite pratique : contact avec animal mort « suspect » 2/ De l’épizootie à la pandémie ? Le risque de transformation du virus La menace d’une pandémie grippale Les leçons de l’histoire 3/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 (sans transmission interhumaine) L’appel au SAMU-Centre 15 : coordination avec l’INVS La protection du personnel et des sujets contacts L’orientation et l’organisation de l’établissement Le prélèvement Le traitement curatif et prophylactique La place du médecin traitant et de la DDASS 4/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 avec transmission interhumaine limitée 5/ Principes d’action face à une pandémie : transmission interhumaine à virus dérivé du H5N1 6/ Mesures immédiates d’éducation et de prévention

4/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 avec transmission interhumaine limitée La conduite pratique est identique MAIS On renforce les moyens de protection On discute du maintien à domicile des patients sans signes de gravité Les sujets contacts peuvent contracter la maladie : Discussion des modalités de mesure prophylactique Un ajustement des directives interviendra pendant cette phase

5/ Principes d’action face à une pandémie : transmission interhumaine à virus H5N1à nouveau génôme Maintien à domicile Pas de prélèvement à visée diagnostique à ce stade Adaptation des capacités d’hospitalisation pour les patients les plus graves Mobilisation de tous les acteurs de santé, protection renforcée de ces personnels Centre d’appels « régionaux » en lien avec le SAMU-Centre 15 du CHU (présence infectiologues…) Numéro de téléphone « vert » pour les questions de la population Diffusion de recommandations actualisées Elaboration d’un vaccin adapté avec campagne vaccinale (mais non disponible plusieurs mois)

Quelques « pistes de réflexion » pour les établissements de santé Le volet B des annexes NRBC du plan blanc est-il adapté à la grippe aviaire ? (accueil, circuits déterminés, secteurs dédiés) Le rôle de chaque établissement est-il identifié dans le cadre du plan blanc élargi ? dans le cadre de la déclinaison du plan gouvernemental ? Un plan de déprogrammation graduée est-il prévu et acté par les instances ? Les capacités matérielles en lien avec une réanimation respiratoire nécessaire sont-elles actualisées ? Les modalités d’approvisionnement sur des aspects spécifiques de la grippe aviaire (produits et matériels médicaux,matériel de protection) sont-elles définies ? Une gestion des ressources humaines prenant en compte l’absentéisme prévisible et de la durée probable de l’évènement est-elle discutée ? Un plan de communication entre les acteurs en interne et en externe est-il finalisé ? Un plan de sensibilisation et d’information des personnel est-il élaboré ?...

SOMMAIRE 1/ La grippe aviaire Le virus Le réservoir animal et l’épizootie La contamination humaine : la situation actuelle Manifestations cliniques Conduite pratique : contact avec animal mort « suspect » 2/ De l’épizootie à la pandémie ? Le risque de transformation du virus La menace d’une pandémie grippale Les leçons de l’histoire 3/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 (sans transmission interhumaine) L’appel au SAMU-Centre 15 : coordination avec l’INVS La protection du personnel et des sujets contacts L’orientation et l’organisation de l’établissement Le prélèvement Le traitement curatif et prophylactique La place du médecin traitant et de la DDASS 4/ Conduite à tenir face à un cas suspect de grippe à virus H5N1 avec transmission interhumaine limitée 5/ Principes d’action face à une pandémie : transmission interhumaine à virus dérivé du H5N1 6/ Mesures immédiates de prévention et d’éducation

Mesures immédiates de prévention et d’éducation au niveau national Nomination d’un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire pour coordonner les actions et la cohérences des mesures des différents ministères. Assure les liens avec les autres organisations internationales. Importations interdites de volailles issues de pays touchés par l’épizootie. Contrôles sanitaires dans les aéroports et aux frontières. Veille des élevages sur le territoire français et mesures visant à protéger les volailles d’une contamination par le biais des oiseaux migrateurs : plan d’action en cas de suspicion ou confirmation d’un foyer .  Système de veille et alerte de décès suspects d’oiseaux sauvages (oies, canards) ou d’élevage domestique. Information et sensibilisation de la population au risque sanitaire encouru . Préparation d’une stratégie de prise en charge de cas suspects par les professionnels de santé.

Veille, alerte, signalement, traitement et isolement de l’homme atteint, Simultanément : éradication de la volaille en cause  = Diminution considérable des chances de mutation du virus et de transmission inter humaine.

Mesures immédiates de prévention et d’éducation Appliquer strictement les mesures d’hygiène quotidienne dans tous les établissements de santé dans la vie familiale Proposer le port du masque chirurgical et l’hygiène des mains dans toutes les salles d’attente des services d’urgence pour les patients qui présentent toux et hyperthermie (affichage en amont) Prévoir un circuit et lieu d’examen dédiés avec protocole d’orientation dès signalement d’un cas suspect Encourager les vaccinations du personnel contre la grippe saisonnière Favoriser l’appel au médecin ou au Centre 15 plutôt qu’un déplacement dans un service d’urgence face à un syndrome grippal

BIBLIOGRAPHIE SITES A CONSULTER www.grippeaviaire.gouv.fr Ministère de la sante : www.sante.gouv.fr Premier ministre : www.premier-ministre.gouv.fr  InVS : www.invs.sante.fr  Afssa : www.afssa.fr  Afsaps : www.afsaps.sante.fr  OMS : www.who.int/fr  GROG :www.grog.org  Réseaux Sentinelles : rhone.b3e.jussieu.fr/senti/  Moteur de recherche : www.google.fr/grippeaviaire  Remerciements à : C. Pillet, E. Lecarpentier,JL Schmit, G. Duverlie, G. Moreels, C. Alexandre,