Prise en charge pré-hospitalière du Polytraumatisé Médecin en chef J.L. PETIT Service Médical d’urgence Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris IFSI Croix Rouge française 13 Février 2009

SAIGNE TOUJOURS - SOUFFRE SOUVENT - S’ETOUFFE PARFOIS DEFINITIONS POLYTRAUMATISE : PRONOSTIC VITAL ENGAGE POLYFRACTURE : PRONOSTIC VITAL NON ENGAGE POLYAGRESSE AGRESSIONS D’ORIGINES MULTIPLES UN POLYTRAUMATISE SAIGNE TOUJOURS - SOUFFRE SOUVENT - S’ETOUFFE PARFOIS

“Il N’Y A PAS DE REANIMATION EFFICACE PRINCIPES THEORIE AMERICAINE : SCOOP AND RUN THEORIE FRANCAISE : LOAD EN GO LA STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE D’UN POLYTRAUMATISE DEVRA TENIR COMPTE DE L’APPRECIATION DU COÛT TEMPOREL DES GESTES THERAPEUTIQUES EFFECTUES SUR PLACE “Il N’Y A PAS DE REANIMATION EFFICACE LOIN DU CHIRURGIEN”

PRIORITES DANS LA PRISE EN CHARGE EFFICACITE HEMODYNAMIQUE EFFICACITE VENTILATOIRE

DETRESSE CIRCULATOIRE CHOC HEMORRAGIQUE : HEMORRAGIES EXTERNES HEMORRAGIES INTERNES AUTRES CAUSES: VASOPLEGIE PAR ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL COMPOSANTE MYOCARDIQUE : contusion myocardique effet tamponnade (hémopéricarde - hémo-pneumothorax) LA PRISE DE  BLOQUEURS RISQUE D’ALTERER L’ADAPTATION HEMODYNAMIQUE A L’HEMORRAGIE

TABLEAU CLINIQUE POULS FAIBLE ET FILANT PRESSION ARTERIELLE BASSE ET PINCEE SUEURS FROIDES - SENSATION DE SOIF PALEUR CUTANEE - CONJONCTIVES DECOLOREES TEMPS DE RECOLORATION AUGMENTEE AGITATION OU PROSTRATION LA FUITE SANGUINE EST CONFIRMEE PAR LA BAISSE DE L’HEMOGLOBINE PONDERALE (OU DE L’HEMATOCRITE) AU COURS DU REMPLISSAGE

MISE EN DECUBITUS DORSAL MISE EN PLACE D’UN PANTALON ANTI-CHOC : MISE EN CONDITION (I) MISE EN DECUBITUS DORSAL MISE EN PLACE D’UN PANTALON ANTI-CHOC : GONFLAGE (60 à 100 mm de Hg) EN CAS DE NECESSITE EN L’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION POSE DE DEUX VOIES VEINEUSES DE BON CALIBRE : G 14 ou G 16 PRELEVEMENT SUR TUBE HEPARINE (groupage sanguin) EN CAS DE REMPLISSAGE MASSIF : “BLOOD PUMP” DESILET (8 ou 10 F) : fémoral ou jugulaire interne OXYGENOTHERAPIE PROTECTION THERMIQUE

MISE EN CONDITION (II) REMPLISSAGE VASCULAIRE : SOLUTES MACROMOLECULAIRES EN FONCTION DE LA F.C. ET DE LA P.A. normalisation et stabilisation DOSE MAXIMALE D’H.E.A. : 33 ml/kg LE DEBIT DE REMPLISSAGE = LOI DE POISEUILLE :  x R4 Q = -------  P 8 x N x L R : rayon du système de perfusion  P : gradient de pression (poche de perfusion - extrémité du cathéter) N : viscosité du produit de remplissage L : longueur du cathéter

MISE EN CONDITION (III) POUR AUGMENTER LE DEBIT Q : AUGMENTER LE RAYON R (diamètre du cathéter) DIMINUER LA LONGUEUR DU CATHETER AUGMENTER LE  P DIMINUER LA VISCOSITE DU PRODUIT DEBIT (ml/min) D’UNE PERFUSION : CULOT GLOBULAIRE  RINGER :

LA TRANSFUSION PRE-HOSPITALIERE NE DOIT PAS RETARDER L’HOSPITALISATION MISE EN CONDITION (IV) TRANSFUSION PRE HOSPITALIERE LE REMPLISSAGE PAR MACROMOLECULES DEPASSE LES POSSIBILITES DE L’HEMODILUTION RETABLISSEMENT DU POUVOIR OXYPHORIQUE HEMORRAGIES IMPORTANTES ET PERSISTANTES EQUILIBRE HEMODYNAMIQUE IMPOSSIBLE A ATTEINDRE APRES UN REMPLISSAGE DE 50 ml/kg CULOTS GLOBULAIRES ISOGROUPES A DEFAUT : O RHESUS NEGATIF - KELL NEGATIF CONTROLE PRE-TRANSFUSIONNEL LA TRANSFUSION PRE-HOSPITALIERE NE DOIT PAS RETARDER L’HOSPITALISATION

DETRESSE RESPIRATOIRE HYPOXIE ORIGINE CENTRALE : TRAUMATISME CRANIO-ENCEPHALIQUE TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL ORIGINE PERIPHERIQUE : OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES : fracas maxillo-facial TROUBLES DES ECHANGES ALVEOLO-CAPILLAIRES : contusion pulmonaire ATTEINTE DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE : hémo-pneumothorax

L’ HYPOXIE EST CONFIRMEE PAR LA BAISSE DE LA SpO2 TABLEAU CLINIQUE (I) TACHYPNEE SUPERFICIELLE CYANOSE SUEURS SIGNES DE LUTTE INSPIRATOIRE L’ HYPOXIE EST CONFIRMEE PAR LA BAISSE DE LA SpO2

A L’INSPECTION ET A LA PALPATION : TABLEAU CLINIQUE (II) A L’INSPECTION ET A LA PALPATION : ASYMETRIE THORACIQUE VOLET THORACIQUE EMPHYSEME SOUS-CUTANE, ... DIMINUTION DU MURMURE VESICULAIRE : CONTUSION PULMONAIRE HEMOTHORAX A LA PERCUSSION : MATITE : contusion pulmonaire ou hémothorax TYMPANISME : pneumothorax

MISE EN CONDITION (I) L’INTUBATION TRACHEALE PERMET: LIBERATION DES VOIES AERIENNES: SUB-LUXATION DE LA MACHOIRE EXTRACTION DE CORPS ETRANGERS DE LA CAVITE BUCCALE ASPIRATION DE SANG ET DE MUCOSITES INTUBATION TRACHEALE L’INTUBATION TRACHEALE PERMET: LA PERMEABILITE DES VOIES AERIENNES DE LIMITER LE RISQUE DE REGURGITATION L’ASPIRATION BRONCHIQUE LA VENTILATION CONTROLEE

MISE EN CONDITION (II) OXYGENOTHERAPIE : CONTROLE PLEURAL : MASQUE A HAUTE CONCENTRATION (6 à 10 l/min) VENTILATION CONTROLEE CONTROLE PLEURAL : EN CAS DE DETRESSE RESPIRATOIRE MAJEURE EXSUFFLATION PUIS DRAINAGE DEUXIEME ESPACE INTER-COSTAL - LIGNE MAMELONNAIRE AVANT LA VENTILATION EN PRESSION POSITIVE

FORMES ANATOMO-CLINIQUES TOUT POLYTRAUMATISE DEVRA BENEFICIER D’UN EXAMEN CLINIQUE : COMPLETEMENT DESHABILLE RAPIDE MAIS RIGOUREUX LE TRAUMATISME CRANIEN LE TRAUMATISME FACIAL LE TRAUMATISME CERVICAL LE TRAUMATISME RACHIDIEN LE TRAUMATISME THORACIQUE LE TRAUMATISME ABDOMINAL LE TRAUMATISME DES MEMBRES

LE TRAUMATISME CRANIEN PLAIES DU CUIR CHEVELU : PROBLEME HEMORRAGIQUE PLAIES CRANIO-CEREBRALES : GRAVITE LIEE A LA CONTUSION SOUS-JACENTE LESIONS CEREBRALES : CONTUSIONS CEREBRALES HEMATOMES EXTRA-CEREBRAUX (extra et sous-duraux) HEMATOMES INTRA-CEREBRAUX LESIONS AXONALES LESIONS DU TRONC CEREBRAL LESION PRIMAIRE  LESION SECONDAIRE : L’OEDEME CEREBRAL

BILAN CLINIQUE (I) EXAMEN LESIONNEL : EXAMEN NEUROLOGIQUE : PLAIE - EMBARRURE OTORRAGIE - EPISTAXIS - RHINORRHEE EXAMEN NEUROLOGIQUE : NIVEAU DE VIGILANCE REFLEXES DU TRONC CEREBRAL EXAMEN PUPILLAIRE ETUDE DE LA MOTRICITE ET DE LA SENSIBILITE ETUDE DU TONUS REFLEXIVITE DE LA VOIE PYRAMIDALE

ECHELLE DE COMA DE GLASGOW BILAN CLINIQUE (II) ECHELLE DE COMA DE GLASGOW

RECHERCHE DE SIGNES DE LOCALISATION : BILAN CLINIQUE (III) RECHERCHE DE SIGNES DE LOCALISATION : ASYMETRIE DANS LA REPONSE MOTRICE ASYMETRIE PUPILLAIRE ASYMETRIE DES REFLEXES OSTEO-TENDINEUX TROUBLE DU LANGAGE SIGNE DE BABINSKI UNILATERAL PRESENCE = PRISE EN CHARGE NEURO-CHIRURGICALE PRIMAIRE (EN L’ABSENCE DE LESIONS HEMORRAGIQUES GRAVES THORACO-ABDOMINALES)

LIMITE LES EFFETS NEFASTES SUR LA P.I.C. MISE EN CONDITION (I) LIEE AUX TROUBLES DE LA VIGILANCE INDICATION D ’INTUBATION - VENTILATION : GLASGOW < 8 GLASGOW > 7 si agité ou dégradation de la conscience LUTTE CONTRE LES A.C.S.O.S. * * Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique LA SEDATION : FACILE L'INTUBATION EVITE LA TOUX ADAPTE LE PATIENT AU RESPIRATEUR LIMITE LES EFFETS NEFASTES SUR LA P.I.C.

MAINTIEN DE LA VOLEMIE ET DE L'OSMOLARITE SERIQUE MISE EN CONDITION (II) LUTTE CONTRE LES A.C.S.O.S. (1) MAINTIEN DE LA STABILITE HEMODYNAMIQUE : P.P.C. = P.A.M. - P.I.C. P.A.M. IDEALE : 70 à 100 mm Hg en cas de collapsus : colloïdes, H.E.A., catécholamines en l'absence de collapsus : sérum salé à 0,9 % pas de sérum glucosé : aggrave l'acidose intra-cellulaire MAINTIEN D ’UNE HEMATOSE OPTIMALE MAINTIEN DE LA VOLEMIE ET DE L'OSMOLARITE SERIQUE

EN CAS DE SIGNES D ’ENGAGEMENT : MISE EN CONDITION (II) LUTTE CONTRE LES A.C.S.O.S. (2) MAINTIEN D ’UNE NORMOCAPNIE : : Vt = 10 ml/kg - F.V. = 16 à 18/min PaC02 < 35 mm de Hg DIMINUTION DE LA CMRO2 CEREBRALE : BENZODIAZEPINES (HYPNOVEL®) PROPOFOL (DIPRIVAN®) BARBITURIQUES (NESDONAL®) GAMMA OH EN CAS DE SIGNES D ’ENGAGEMENT : MANNITOL® à 10 % : 1,5 à 2 ml/kg

L'IMPORTANCE DE L'OBSTRUCTION DES V.A.S. PEUT NECESSITER : LE TRAUMATISME FACIAL RISQUE HEMORRAGIQUE RISQUE HYPOXIQUE : OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES L'IMPORTANCE DE L'OBSTRUCTION DES V.A.S. PEUT NECESSITER : L'INTUBATION L'ABORD TRACHEAL D'EXCEPTION

LE TRAUMATISME CERVICAL RISQUE HEMORRAGIQUE : GROS VAISSEAUX DU COU RISQUE HYPOXIQUE : PLAIE TRACHEALE (abord direct)

LE TRAUMATISME RACHIDIEN IMMOBILISATION AXE TETE-COU-TRONC : MATELAS A DEPRESSION PLAN DUR TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL HAUT : PROBLEMES VENTILATOIRES : lésion phrénique encombrement bronchique PROBLEMES HEMODYNAMIQUES : vasoplégie (perte du tonus sympathique sous-lésionnel)

EVALUATION DU NIVEAU LESIONNEL (I)

EVALUATION DU NIVEAU LESIONNEL (II)

PRINCIPES THERAPEUTIQUES (I) MAINTIEN DE LA PRESSION DE PERFUSION MEDULLAIRE : REMPLISSAGE VASCULAIRE : Colloïdes ou sérum salé isotonique Pas de sérum glucosé CATECHOLAMINES : Dopamine : 10 à 25 g/kg/min Adrénaline : 0,5 à 5 g/kg/min Noradrénaline : 0,5 à 5 g/kg/min MAINTIEN D ’UNE HEMATOSE OPTIMALE MAINTIEN D ’UNE NORMOCAPNIE, si ventilation : Vt = 10 ml/kg - F.V. = 16 à 18/min  PaC02 : 35 mm de Hg CHIRURGIE PRECOCE

PRINCIPES THERAPEUTIQUES (II) LES VOIES DE RECHERCHE : (inhibition de la péroxydation lipidique membranaire) METHYL-PREDNISOLONE (30 mg/kg puis 5,4 mg/kg/h) : ACTUELLEMENT ABANDONNEE AUTRES THERAPEUTIQUES : LAZAROIDES (dérivés de synthèse des corticoïdes) INHIBITEURS CALCIQUES BLOQUEURS DES RECEPTEURS N.M.D.A. GLANGLIOSIDE, …..

LE TRAUMATISME THORACIQUE ORDRE DE PRIORITE DETRESSE RESPIRATOIRE DETRESSE CIRCULATOIRE

DETRESSE RESPIRATOIRE AU PREMIER PLAN ORIGINE : PNEUMOTHORAX HEMOTHORAX HEMO-PNEUMOTHORAX CONTUSION PULMONAIRE SIGNES D’APPEL : TACHYPNEE SUPERFICIELLE CYANOSE - SUEURS SIGNES DE LUTTE INSPIRATOIRE SIGNES d’INSPECTION, de PALPATION, de PERCUSSION et d’AUSCULTATION INTERET DE LA SpO2

PRINCIPES THERAPEUTIQUES TOUTE DETRESSE RESPIRATOIRE MAJEURE : INTUBATION ET VENTILATION RISQUES : emphysème sous-cutané extensif (pneumothorax ou rupture bronchique) O.A.P. hémoptoïque (contusion pulmonaire grave) collapsus de reventilation TOUT EPANCHEMENT THORACIQUE : EXSUFFLATION DRAINAGE FERMETURE NON HERMETIQUE DES PLAIES THORACIQUES

DETRESSE CIRCULATOIRE AU PREMIER PLAN HYPOVOLEMIE AIGUE : AUTO-TRANSFUSION EFFET TAMPONNADE : HEMO-PNEUMOTHORAX COMPRESSIF HEMOPERICARDE CHOC CARDIOGENIQUE: CONTUSION MYOCARDIQUE INTERET DE LA MESURE DE L’HEMOGLOBINE ou de L’HEMATOCRITE

LE TRAUMATISME ABDOMINAL LESIONS VISCERALES INTRA- PERITONEALES LESIONS DES GROS VAISSEAUX LESIONS HEMORRAGIQUES RETRO OU SOUS PERITONEALES

LESIONS VISCERALES INTRA-PERITONEALES LESIONS HEMORRAGIQUES INTRA-PERITONEALES : TROUBLES HEMODYNAMIQUES (HEMOPERITOINE) lésions spléniques lésions hépatiques lésions mésentériques LESIONS D’UN ORGANE CREUX : TABLEAU PERITONEAL

LESIONS DES GROS VAISSEAUX INTRA-PERITONEAUX HYPOVOLEMIE SURAIGUE: REMPLISSAGE MASSIF PANTALON ANTI-CHOC EVACUATION RAPIDE “Il N’Y A PAS DE REANIMATION EFFICACE LOIN DU CHIRURGIEN”

LESIONS HEMORRAGIQUES RETRO ET SOUS-PERITONEALES ORIGINE : LESIONS RENALES FRACTURE DE LA CEINTURE PELVIENNE LESIONS VEINEUSES DU BASSIN RUPTURE DE LA VESSIE INTERET DE LA POSE D’UNE SONDE URINAIRE

CHEZ UN POLYTRAUMATISE PRESENTANT UN TROUBLE DE LA CONSCIENCE LIE A UN TRAUMATISME CRANIO-CEREBRAL  LE TABLEAU ABDOMINAL (DOULEUR, DEFENSE, CONTRACTURE) PEUT ETRE MASQUE PAR L’INHIBITION DE LA REACTIVITE

LE TRAUMATISME DES MEMBRES DIAGNOSTIC EVIDENT : DELABREMENT CUTANE DOULEUR DEFORMATION IMPOTENCE FONCTIONNELLE RECHERCHE DE COMPLICATIONS : VASCULAIRES NERVEUSES MISE EN CONDITION

RE-AXATION et IMMOBILISATION HEMOSTASE EVENTUELLE PROTECTION CUTANEE MISE EN CONDITION ANALGESIE RE-AXATION et IMMOBILISATION HEMOSTASE EVENTUELLE PROTECTION CUTANEE ANTIBIOTHERAPIE AUGMENTIN : 2 g FRACTURE DE LA DIAPHYSE FEMORALE : 1 000 à 1 500 ml FRACTURE DU BASSIN : 1 500 à 2 000 ml

ACCUEIL HOSPITALIER (I) CHEZ LE PATIENT INSTABLE, LE BILAN INITIAL DOIT ETRE SUCCINT : NFS - GROUPAGE SANGUIN avec RAI - BILAN D ’HEMOSTASE, G.D.S., LACTATES RADIO PULM + BASSIN Face + Rachis Cervical Profil ECHO ABDO CHEZ LE PATIENT STABLE : T.D.M. CRANE / RACHIS / THORAX/ ABDO HEMATOME RETRO-PERITONEAL : INTERET DE L ’EMBOLISATION ARTERIELLE

ACCUEIL HOSPITALIER (II) MISE EN CONDITION ou VERIFICATION SONDE D ’INTUBATION et VENTILATION DEUX VOIES VEINEUSES CATHETERISME ARTERIEL SONDE NASO-GASTRIQUE SONDE URINAIRE ANTIBIOPROPHYLAXIE : AMOXICILLINE + A. CLAVULANIQUE (AUGMENTIN) 2 g X 3 GammaTS anti tétaniques

INTERET D’UNE REGULATION MEDICALE CONCLUSION PROBLEMES D’ORDRES THERAPEUTIQUES : MISE EN CONDITION D’EVACUATION PRISE EN CHARGE MEDICO-CHIRURGICALE PROBLEMES D’ORDRES LOGISTIQUES : NOTION DE CHAINE DE SECOURS CHOIX DU MOYEN DE TRANSPORT CHOIX DE L’UNITE D’ACCUEIL INTERET D’UNE REGULATION MEDICALE