Prise en charge aux urgences d’une hématurie JL Descotes, 19/10/2000

Diagnostic positif Apprécier l’importance de l’hématurie Retentissement général Ancienneté des symptômes Eliminer une urétrorraghie Eliminer une métrorraghie Evaluer le retentissement fonctionnel sur les mictions RAU ??, Globe? , Spasmes, Irritation vésicale?

La prise en charge dépend du contexte Traumatique Lésions urétro vésicales Lésions rènales Non traumatique

Contexte traumatique Traduit une lésion de l’appareil urinaire méfiance +++ Hématurie microscopique <> lésion de l’artère rènale Prise en charge dépend du bilan clinique et radiologique

lésions vésicourétrales dans les traumatismes pelviens lésions rénales dans les traumatismes abdominaux

Traumatismes du pelvis : 3 priorités Stabiliser l ’état hémodynamique du patient Diagnostiquer les lésions associées Hiérarchiser les traitements en fonction de la sévérité des lésions Mortalité : 5 à 10 % Patients jeunes Polytraumatismes Morbidité importante des lésions urologiques Traumatisme rare Risque atteinte sphinctérienne Risque d ’atteinte des bandelettes vasculonerveuses

Messages: Association fréquente Fracture du bassin et lésions urologiques Traumatisme grave et souvent non isolé Diagnostic basé sur la clinique et l ’UCRM ou le scanner injecté 2 Types de prise en charge chirurgicale

Rupture de vessie : Revue de littérature (CASS 1987 164 Pts, Mac Aninch 1984 100 pts) 3 à 10 % dans les traumatismes de bassin 70% après accident de la circulation Rupture : Sous péritonéale: 57 % Intrapéritonéale: 36 % 7% Mixte: Clinique : Hématurie et Miction impossible Dècès 6 à 28 % Lésions associées : 22,1 à 26,5%

Rupture sous péritonéale de vessie : Diagnostic Traumatisme vessie Vide

Rupture intrapéritonéale de vessie : diagnostic Traumatisme Vessie pleine

Traitement des ruptures de vessie 89 % de lésions associées Mortalité : 6 à 44 % Traitement précoce nécéssaire: Rupture extrapéritonéale: 2/3 Chirurgie ouverte 1/3 Drainage par SAD : 14 Jours >>> 2/3 bons résultats Rupture intrapéritonéale: 95 % de chirurgie ouverte

Traumatismes urétraux

Rappels anatomocliniques

Messages Sujets jeunes Associé à des traumatsimes pelviens sévères Importance de la prise en charge initiale Diagnostic basé sur la clinique UCRM +++ Morbidité ++

Traumatisme de type 1 Classification de Colapinto et Mc Callum 1977 Gare au sondage !

Traumatisme de type 2

Traumatisme urétral de type 3 : diagnostic

Rupture urètre type 3

Rupture urètre antérieur

Risque majeur d ’incontinence Rupture Type 4 Mc Guire 1997 Lésion associée du col vésical Ou Extension à la base de la vessie Risque majeur d ’incontinence

Prise en charge des ruptures urétrales Sont abandonnés Cystostomie prolongée et urétroplastie différée (Young et Davis) 100% de sténose Urétroplastie toujours difficile 30 % de sténose secondaire Exploration chirurgicale immédiate avec suture WEBSTER : 20 % Incontinence, 44 % Impuissance Actuellement la controverse persiste : Alignement endoscopique immédiat Réparation chirurgicale au 7 ème jour Réparation entre le 7è et 14 è Jour (Turner Warwick)

Alignement endoscopique ( Barret 1997) 57 patients avec rupture complète de l ’urétre membraneux suvis 10 ans 11 pts arrivés avec fausse route urétrale >>> Cystostomie Prise en charge immédiate 6 semaines de drainage 4% d ’incontinence 34 % de sténose 21 % d ’impuissance

Urétrorraphie chirurgicale ( Mc Aninch 1997) 82 patients Excision de la fibrose Anastomose large Abord périnéal : 63 % Pubectomie : 37 % 11 % de sténose traités avec succès dans 90 % des cas par une seule urétrotomie interne Incontinence exceptionnelle Puissance sexuelle : 66 %

LES TRAUMATISMES DU REIN

GENERALITES CAUSES Accidents de sport Accident de la voie publique Rixes POPULATION Homme jeune

STADES DE CHATELAIN STADE STADE II I STADE STADE IV III LESIONS VASCULAIRES

ITINERAIRE DU PATIENT Satisfaisant Préoccupant Déchocage + ou - bloc PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/- THORACIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE Satisfaisant Préoccupant Déchocage + ou - bloc Urgences chirurgicales

PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE Déchocage / U.S. intensifs Amélioration Choc Hémorragique Majeur Bilan BLOC URO REA

Le geste opératoire aboutit le plus souvent à une néphrectomie d ’hémostase

Exceptionnellement, il existe des lésions dites « sèches » de l ’artère rénale: Il y a indication de revascularisation en urgence (pontage)

PATIENT à HEMODYNAMIQUE STABLE Bilan UROLOGIE POUR SURVEILLANCE

EXAMENS EN URGENCE RADIOLOGIQUES : D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire Selon la Clinique : TDM UIV (Artério)

IMAGES DE RECONSTRUCTION

Scanner en 3 D

SURVEILLANCE D’UN PATIENT AVEC FRACTURE DE REIN NON OPERE INSTALLATION : Voie Veineuse Près de l’office Repos strict au lit imposé A jeun

SURVEILLANCE Pouls, TA, Température Urines (couleur, quantité) Douleur Impression clinique Surveillance toutes les heures Puis toutes les deux heures (selon évolution)

BUT DE L’ATTENTE Permettre la création d’un hématome péri-rénal compressif créant l’hémostase entre les fragments de rein. Équilibrer et stabiliser l’hémodynamique du patient

à J+8 NOUVELLE EVALUATION RADIOLOGIQUE ET BIOLOGIQUE le scanner de contrôle, la biologie et les signes cliniques sont satisfaisants. La chirurgie n ’est pas envisagée Mobilisation progressive jusqu’à la consolidation. Le scanner de contrôle ne présente pas d ’amélioration, ou constate une aggravation des lésions. La chirurgie est envisagée

BONNE EXPOSITION DE LA REGION TRAUMATISEE

Inspection de la cavité abdominale Contrôle du pédicule vasculaire Contrôle de la voie excrétrice

3 TYPES DE LESIONS TRAUMATIQUES DU REIN Lésions Vasculaires. Lésions Parenchymateuses. Lésions de la voie excrétrice. Il existe 3 caractéristiques d’un traumatisme rénal: Les lésions vasculaires Les lésions parenchymateuses Les lésions de la voie excrétrice

L ’INTERVENTION SERA SOUVENT UNE NEPHRECTOMIE

LESIONS PARENCHYMATEUSES

Evacuation de l ’hématome Vérification de l ’intégrité uretère et pyélon Réparation du parenchyme rénal

Différents drainages des lésions de la voie excrétrice

Si lésions trop importantes: Néphrectomie

Hématurie en dehors du cadre traumatique “Toutes les Pathologies “urologiques” Recherche de facteurs favorisants Anticoagulants, anti agregants….. Héparinothérapie Hémopathie ? ATCD?? Irradiation…

Que faire ? SAD? Décaillaotage ? Au lit du malade ? Au bloc? Rarement une urgence vitale (sauf si facteurs de risque associés) Dans un deuxième temps bilan étiologique

Tumeur urothéliale Cancer du rein Cancer de prostate Calcul urinaire Quelles étiologies allez-vous chercher à éliminez en tout premier lieu ? Tumeur urothéliale Cancer du rein Cancer de prostate Calcul urinaire H. B. P. Infection Urinaire

Cyto-Bactériologie Urinaire Echographie urinaire Quels examens complémentaires lui prescrivez vous en première intention ? Cyto-Bactériologie Urinaire Echographie urinaire Urographie Intra-Veineuse Cystoscopie Tomodensitométrie Autres C E U C T A

Tumeur urothéliale RETOUR

INTERPRETATION Vessie RETOUR Rein droit Rein gauche

Dilatation des cavités pyélocalicielles droites Tumeur vésicale Dilatation des cavités pyélocalicielles droites Vessie RETOUR Rein droit Rein gauche

un polype localisé sur l ’orifice urétéral droit Cystoscopie un polype localisé sur l ’orifice urétéral droit RETOUR

RETOUR INTERPRETATION

Urétéro-hydronéphrose droite Lacune vésicale RETOUR

RETOUR INTERPRETATION

(Cliquez sur la souris) Pas d ’infiltration dans la graisse périvésicale Dilatation Uretère Droit Pas d ’adénopathie (Cliquez sur la souris) RETOUR

La CBU Résultat : urines stériles, C’est le premier examen à demander car les infections urinaires sont les causes d ’hématurie les plus fréquentes elle est indispensable avant toute exploration endoscopique. RETOUR

AUTRES EXAMENS Créatininémie 112 micromol/l Cytologie Urinaire indispensable avant UIV ou TDM Cytologie Urinaire bonne cellularité, aspect de tumeur urothélial de grade intermédiaire PSA 4.5 ng/ml Bilan d ’opérabilité éventuel RETOUR

Calcul urinaire

Autres pathologies : Cancer du rein , de la prostate, HBP….