CAS CLINIQUE n° 1 Pr MERVIEL 100 points

Question 1 (5 pts) Grossesse extra-utérine droite 2 Antécédent de salpingite 1 Microprogestatif, oublié 1 Β hCG > 1000 UI/l et absence de sac intra-utérin, sans métrorragie importante 1

Question 2 (13 pts) Méthotrexate: 1 mg/kg (ampoule de 50 mg) en IM. Adjonction de Lederfoline (si x). Score Fernandez: 9 5 Avant: NFS-plaquettes, fonction rénale et hépatique 4 Contre indications : leucopénie, thrombocytopénie, élévation des enzymes hépatiques (transaminases) ou de la créatinine. Effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhée, stomatite, conjonctivite, élévation des enzymes hépatiques. Après: 1er dosage β hCG au 4ème jour puis tous les deux jours. Diminution en 1 mois 4

SCORE DE FERNANDEZ 1 2 3 Terme (j d’A) <= 42 <= 49 > 49 1 2 3 Terme (j d’A) <= 42 <= 49 > 49 hCG (mUI/ml) <= 1000 <= 5000 > 5000 Progestérone <= 5 <= 10 > 10 (ng/ml) Douleur nulle provoquée spontanée Hématosalpynx <= 1 <= 3 > 3 (cm) Hémopéritoine (cc) <= 10 <= 100 > 100 Tt Médical si < 13

Question 3 (5 pts) Laparotomie si instabilité hémodynamique 2 Salpingectomie probable 2 Transfusion sanguine si nécessaire 1

Question 4 (5 pts) Rhophylac (gamma-globulines anti-D ou partoglobulines) 2 200 gamma (µg) 1 IM ou IV 1 Protection > 2 mois 1

Question 5 (4 pts) Risque de récidive de grossesse extra-utérine (cornuale droite, trompe G) 2 Infertilité relative. Contrôle à faire 3 mois après pour la trompe contro-latérale (HSG) 2

Question 6 (9 pts) Hématome rétro-placentaire: terme, cocaïne, 2ème partenaire, IAD, utérus se relachant mal, HTA, HT21 élevé, notch AUD côté placentaire 3 Placenta praevia: métrorragies itératives, CU, placenta BIE type II 3 Rupture utérine: ATCD myomectomie (contre PC sollicitant le col) 2 W avec modifications cervicales (faisant suite à une RPPDE): fièvre, notion de sang rosé 3 semaines avant 1

Question 7 (12 pts) NFS – plaquettes, CRP Ionogramme sanguin, uricémie, urée, créatininémie, transaminases Bilan d’hémostase: TP, TCA, Fibrinogène Protéinurie (dosage pondéral), ECBU 4 Echographie: biométrie, Manning, position placentaire, signe de décollement, quantité de liquide, Doppler ombilical (+/- cérébral), utérin, col utérin 4 RCF (décélérations, bradycardie, activité contractile) 2 Détection de perte de LA (amicator, prom test, DAO) 1 ECG, fond d’œil si signe d’appel 1

Question 8 (2 pts) Césarienne en urgence 1 Anesthésie générale 1

Question 9 (3 pts) Hypertension artérielle gravidique (PA > 140/90) 2 Possibilité d’une HTA chronique si chiffres déjà pathologiques avant 20 SA 1

Question 10 (4 pts) REPOS +/- arrêt de travail 4

Question 11 (2 pts) Prééclampsie sévère (PA > 180/120 et protéinurie > 3 g/l +/- signes fonctionnels importants)

Question 12 (21 pts) Remplissage vasculaire: 1 litre sur les première 12 h de Ringer-lactate, puis 2l/24h. Albumine 20% (400 ml) si protidémie < 30 g/l. Prévoir culots globulaires (mise à jour RAI) et/ou plasma frais congelé si nécessaire 5 Anti-hypertenseurs par voie veineuse: Loxen (0,5-1 mg bolus, 2 à 6 mg/h), Trandate (20 mg bolus, 1 à 15 mg/h). Egalement Népressol, Catapressan, Trinitrine 6 Anti-convulsivants: Valium (10 mg bolus, 1 mg/kg/j max), Rivotril (1 mg/j), sulfate de Magnésie (IV: bolus 4-6 g en 20' puis perf 1-2 g/h; IM: 5-10 g dose initiale puis 5 g/4h) - Attention: signes de toxicité (risque d'arrêt cardio-resp): abolition ROT, dim. freq. resp., dim. débit urinaire, BAV ---> Gluconate de Ca++ (10 ml sol à 10%), intubation/ventilation 5 Maturation pulmonaire fœtale: Bétaméthasone (Chrono-Celestene): 12 mg/j – 2 jours IM ou SC 5

Question 13 (8 pts) Bilan nécessaire à trois mois (néphrologue, interniste) PA (holter) 2 Fonction rénale: urée, créatininémie, clairance de la créatinine, protéinurie 2 Recherche d’une pathologie auto-immune ou d’une thrombophilie: AC anti-nucléaires, anti-DNA, anticoagulant circulant, AC anti-phospholipides, protéines S et C, AT III, recherches des mutations du facteur V Leiden, du facteur II G 20210 A, de la MTHFR (hyperhomocystéinémie) 4

Question 14 (7 pts) Prééclampsie sévère et précoce: indication de prescription préventive d’Aspirine 2 Anti-aggrégant plaquettaire, restaure l’équilibre des prostaglandines (PGI2/TXA2) 2 100-150 mg/jour À partir de 8-10 SA et jusqu’à 35 SA Après avoir vérifier l’absence d’allergie, de signe de thrombopathie ou de saignements spontanés anormalement longs 3