Une fuite mitrale modérée est observée dans 10 % des suites d’un IDM Insuffisance mitrale ischémique modérée : faut-il les corriger au moment du pontage ? (1) Une fuite mitrale modérée est observée dans 10 % des suites d’un IDM Définition : surface de l’orifice régurgitant comprise entre 20 à 39 cm2, vena contracta entre 3 et 6,9 mm, rapport surface de la fuite/surface de l’oreillette gauche entre 20 et 39 % (recommandations ASE : Zoghbi W. et al. JASE 2003 ; 16 : 777-802) Recommandations AHA/ACC 2014 (J Am Coll Cardiol. 2014 ; 63 (22) : e57-e185) : « la correction d’une fuite mitrale ischémique modérée pourrait être légitime dans le même temps qu’un pontage aorto-coronaire (PAC) programmé (niveau IIb, grade C) » AHA 2014 – D'après Michler RO et al., LBCT 3, actualisé

Étude randomisée multicentrique Insuffisance mitrale ischémique modérée : faut-il les corriger au moment du pontage ? (2) Étude randomisée multicentrique Patients évalués pour insuffisance mitrale ischémique modérée (n = 6 676) Randomisation (n = 301) PAC seul (n = 151) PAC + réparation valve (n = 150) Evaluation à 6, 12 et 24 mois Analyse du critère principal (n = 301) Critère principal : volume télésystolique VG indexé (ml/m2) AHA 2014 – D'après Michler RO et al., LBCT 3, actualisé

Caractéristiques des patients à l’inclusion Insuffisance mitrale ischémique modérée : faut-il les corriger au moment du pontage ? (3) Caractéristiques des patients à l’inclusion PAC seul (n = 151) PAC + réparation (n = 150) Homme, n (%) 99 (65,6) 106 (70,7) Âge (années) 65,2 ± 11,3 64,3 ± 9,6 Caucasiens, n (%) 122 (80,8) 115 (76,7) Hispaniques, n (%) 14 (9,3) 12 (8,0) Diabétiques, n (%) 66 (43,7) 76 (50,7) ATCD médicaux et chirurgicaux, n (%) Insuffisance rénale Pontage Angioplastie Insuffisance cardiaque IDM FA Pace maker AVC 28 (18,7) 4 (2,8) 24 (15,9) 76 (50,3) 97 (64,2) 35 (23,3) 6 (4,0) 9 (6,0) 24 (16,0) 26 (17,3) 82 (54,7) 103 (68,7) 19 (12,8) 15 (10,0) population à prédominance masculine (68 %), âgée en moyenne de 65 ans et à forte proportion de diabétiques (46 %) AHA 2014 – D'après Michler RO et al., LBCT 3, actualisé

Insuffisance mitrale ischémique modérée : faut-il les corriger au moment du pontage ? (4) Critère principal Ensemble des patients Survivants AHA 2014 – D'après Michler RO et al., LBCT 3, actualisé

Insuffisance mitrale ischémique modérée : faut-il les corriger au moment du pontage ? (5) Mortalité PAC PAC + réparation valvulaire mitrale (rVM) Mortalité à 30 jours : 2,7 % (PAC) vs 1,3 % (PAC/rVM), p = 0,68 Mortalité à 12 mois : 7,3 % (PAC) vs 6,7 % (PAC/rVM), p = 0,83 HR = 0,90 ; IC95 : 0,38-2,12 ; p = 0,81 Patients, n 151 142 139 137 134 150 145 142 138 137 les taux de mortalité ne sont pas significativement différents entre les deux groupes de traitement AHA 2014 – D'après Michler RO et al., LBCT 3, actualisé

Insuffisance mitrale résiduelle Insuffisance mitrale ischémique modérée : faut-il les corriger au moment du pontage ? (6) Insuffisance mitrale résiduelle Sévère Modéré Légère Minime Aucune AHA 2014 – D'après Michler RO et al., LBCT 3, actualisé

Taux d’événements indésirables graves et ré-hospitalisation Insuffisance mitrale ischémique modérée : faut-il les corriger au moment du pontage ? (7) Taux d’événements indésirables graves et ré-hospitalisation PAC PAC + rVM p = ns Taux global d’EI sérieux (100 pt-année) 117,0 (PAC) vs 137,1 (PAC + rVM), p = 0,15 p = ns p = 0,03 p = 0,03 p = ns p = ns Insuffisance cardiaque Evts neurologiques AVC Saignements Arythmie supraventriculaire Ré- hospitalisation La correction de la fuite modérée en complément du PAC n’améliore pas le critère principal (volume télésystolique VG indexé) Les taux de mortalité (7 %) et d’EI graves (20 %) ne sont pas significativement différents La chirurgie combinée s’accompagne d’un surcroît d’accidents neurologiques – hors AVC (p = 0,03) et de FA (p = 0,03) AHA 2014 – D'après Michler RO et al., LBCT 3, actualisé