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En quoi la dépression chez les personnes âgées diffère-t-elle? Louise Carrier MD FRCPC

Objectifs Décrire l’épidémiologie et les facteurs de risque de la dépression, ainsi que les conséquences d’une dépression non traitée chez les personnes âgées. Savoir dépister et diagnostiquer un trouble dépressif majeur; outils de dépistage Reconnaitre divers tableaux cliniques de la dépression chez les personnes âgées et pouvoir distinguer d’autres maladies qui ont des symptômes apparentés; diagnostic différentiel

Un diagnostic trop souvent manqué On manque souvent le diagnostic de la dépression chez les personnes âgées puisque l’on considère que les symptômes sont une réaction normale face aux modifications de la vie telles que le fait de vivre d’un revenu fixe, la perte de but, la retraite, les besoins de dépendance accrus, le décès d’un conjoint et les maladies multiples. La dépression chez les personnes âgées ne se présente pas de la même façon que chez une population plus jeune. Les demandes concurrentielles, le remboursement inadéquat et la peur de la stigmatisation des patients y contribuent. Présentation atypique ne se conforme pas aux critères DSM…..subsyndromique

Épidémiologie 15 % des personnes âgées vivant dans la communauté et 25 % de celles qui vivent dans des centres d’hébergement sont atteintes de dépression, mais seulement 5 % reçoivent un diagnostic en milieu de soins primaires. La majorité des personnes âgées déclarent qu’elles préfèreraient recevoir de l’aide pour un trouble émotionnel de leur médecin de soins primaires plutôt que d’un spécialiste de la santé mentale.

Facteurs de risque Facteur prédisposant Facteur déclenchant Sexe féminin En veuvage ou divorcé Antécédents de dépression Changements cérébrovasculaires Consommation excessive d’alcool Type de personnalité (p. ex. évitante ou dépendante, obessive, narcissique) Maladie physique grave ou maladie chronique invalidante Prise de médicaments tels que des antihypertenseurs à action centrale, des analgésiques, des stéroïdes, des antiparkinsoniens, des benzodiazépines et des antipsychotiques Manque de soutien Être un aidant naturel Facteur déclenchant Deuil récent Insomnie Maladie aigue/prise de médicaments Admission en CHSLD ou Résidence, surtout au cours de la première année Événements indésirables de la vie (séparation, pertes, crise financière) Stress chronique associé à un déclin de l’état de santé, problèmes familiaux ou conjugaux et isolement social

Conséquences de la dépression non traitée Diminution de la capacité fonctionnelle Diminution de la qualité de vie Augmentation de l’utilisation des ressources en matière de soins de santé Augmentation de la mortalité Lorsque les personnes âgées reçoivent un diagnostic de dépression et un traitement approprié, les taux de rémission sont bons.

Conséquences de la dépression non traitée Risque suicidaire Les taux de suicide chez les personnes âgées ont diminué au cours des dernières décennies, mais ils demeurent toutefois disproportionnellement élevés Par exemple, aux É.-U., pour les personnes de 65 ans et plus : 1950 : 30/100 000 1998 : 16,9/100 000 Autres taux aux É.-U. en 1998 : 45 à 64 ans : 14,1 25 à 44 ans : 14,6 15 à 24 ans : 11,1

Conséquences de la dépression non traitée Risque suicidaire Environ 75 % des personnes âgées qui se sont suicidées avaient consulté leur médecin au cours du dernier mois et 1/3 s’était rendu au bureau de leur médecin au cours de la dernière semaine de leur vie. Cette population est plus susceptible d’utiliser des méthodes plus violentes et mortelles (armes à feu) et de les utiliser avec plus de planification et de fermeté. Elles sont moins susceptibles d’avoir des idées de suicide ou de faire des tentatives, mais les taux de suicide réussi sont toutefois considérablement plus élevés (on compte 4 tentatives de suicide pour 1 suicide réussi, comparativement à 200 tentatives pour 1 suicide réussi chez les adolescents).

Cas clinique M. Tremblay, âgé de 76 ans, est veuf depuis 6 mois. Il fût l’aidant naturel pour son épouse atteinte de maladie d’Alzheimer. Après quelques années les amis ont arrêté de venir visiter, il se sentait seul et avait pris l’habitude de boire 1 verre ou deux pour relaxer en soirée. Son fils unique s’était suicidé par arme à feu après un divorce acrimonieux il y a 10 ans. Sa femme ne s’en était jamais remise et, selon lui, cet évènement aurait précipité sa perte de mémoire. Lors d’une visite chez son médecin on lui annonce le diagnostic de cancer de prostate à un stade avancé avec possibilité de métastases. Compter et énumérer les facteurs de risque de suicide chez cet homme de 76 ans référer pour dépression…..

Facteurs de risque suicidaire M. Tremblay, âgé de 76 ans, est veuf depuis 6 mois. Il fût l’aidant naturel pour son épouse atteinte de maladie d’Alzheimer. Après quelques années les amis ont arrêté de venir visiter, il se sentait seul et avait pris l’habitude de boire 1 verre ou deux pour relaxer en soirée. Son fils unique s’était suicidé par arme à feu après un divorce acrimonieux il y a 10 ans. Sa femme ne s’en était jamais remise et, selon lui, cet évènement aurait précipité sa perte de mémoire. Lors d’une visite chez son médecin on lui annonce le diagnostic de cancer de prostate à un stade avancé avec possibilité de métastases.

Facteurs de risque suicidaire Sexe (masculin)/ Âge >60 Dépression /Tentatives antérieures Consommation d’alcool Perte de la pensée rationnelle, surtout le désespoir Agitation Suicide dans la famille Plan organisé /accès à des moyens Aucun conjoint/support (en veuvage ou divorcé) Maladie grave, douleur irréductible (modérée à sévère) Pertes (santé, statut, rôle, indépendance, relations significatives) signes de préparation à la mort (donner ses biens, examiner son testament, prendre des risques et ne pas adhérer à son traitement médicamenteux)

Évaluation du risque suicidaire Souhaits de mort ou idée de suicide Intention de suicide Présence d’un plan Accès à un (des) moyens Tentatives antérieures Histoire de suicide dans la famille Arrangement financier ( testament, funérail) Abus de substance

Défis en matière de diagnostic chez les personnes âgées Absence d’humeur dépressive « Dépression masquée » Rappelez-vous de la mnémonique SIGECAPS (en anglais) Pensez toujours à la dépression lorsque le patient se plaint de nervosité, d’anxiété et de symptômes physiques qui sont disproportionnés par rapport aux résultats de l’examen

Quand procéder au dépistage Deuil récent avec des symptômes inhabituels ou une durée prolongée Importantes préoccupations somatiques ou apparition récente d’anxiété Difficultés à dormir qui persistent Récente maladie physique grave Refus de manger ou négligence des soins personnels Maladie chronique invalidante Diagnostic de démence, de maladie de Parkinson ou AVC Hospitalisation récurrente ou prolongée Admission récente en établissement de soins de longue durée Isolement social

Outils de dépistage Échelle de dépression gériatrique (GDS) Échelle d’auto-évaluation à 30 items Valeur seuil de 11 Sensibilité de 84 % et spécificité de 95 % Version abrégée à 15 items avec une valeur seuil de 7, sensibilité et spécificité semblables Échelle de dépression de Cornell pour la démence Échelle à 19 items Nécessite une entrevue de 20 minutes avec l’aidant et une entrevue de 10 minutes avec le patient

GDS

Diagnostic différentiel Abus de substances Sous ordonnance ou les médicaments en vente libre Alcohol et Drogues Conditions médicales Pensez aux maladies qui causent des troubles du sommeil (syndrome des jambes sans repos, apnée du sommeil d’origine obstructive), de la douleur (arthrite, neuropathie), des mouvements ralentis (maladie de Parkinson, ACV), un manque d’énergie (anémie) et des modifications endocriniennes (thyroïde) ou métaboliques (lytes, Ca, B12, glucose) Autres affections de l’axe I Trouble bipolaire Deuil

Défis en matière de diagnostic chez les personnes âgées Dépression vs apathie Famille en détresse Réactivité de l’humeur Pas de symptômes psychologiques de la dépression tel culpabilité, dévalorisation…

Défis en matière de diagnostic chez les personnes âgées Dépression vs démence Plusieurs symptômes de la démence chevauchent ceux de la dépression (les intérêts, l’énergie, la concentration et les habiletés psychomotrices peuvent être touchés) De nombreuses personnes atteintes de démence sous-déclarent les symptômes de dépression comparativement à ce que les fournisseurs de soins déclarent L’apparition tardive de la dépression peut être un signe avant-coureur de la démence La qualité de vie du patient et de sa famille diminue de façon significative si la dépression n’est pas décelée et traitée L’évaluation de la démence devrait être reportée jusqu'à ce que les symptômes de dépression aient disparu et qu’ils ne contribuent plus au mauvais fonctionnement cognitif

Défis en matière de diagnostic chez les personnes âgées Dépression vs delirium Le delirium peut se manifester par une labilité de l’humeur, de l’apathie, une perte d’intérêt et de la fatigue, mais la dépression ne peut pas être diagnostiquée dans le contexte d’un delirium. On doit réévaluer les symptômes lorsque le delirium est résolu.

Défis en matière de diagnostic chez les personnes âgées Symptômes physiques plutôt qu’émotionnels Pensez toujours à la dépression lorsque les symptômes physiques sont disproportionnés par rapport aux résultats de l’examen Mais n’ignorez pas les plaintes physiques; certains symptômes physiques sont associés à la dépression tels que le ralentissement de la motilité gastro-intestinale, le ralentissement psychomoteur, la baisse d’énergie et la fatigue; de plus, la négligence de diagnostiquer et de traiter les affections médicales concomitantes telles que l’hypothyroïdie, l’hyponatrémie ou l’anémie entraînera de mauvais résultats

Défis en matière de diagnostic chez les personnes âgées Deuil récent La plupart des personnes en deuil présentent certains symptômes de dépression Le plus souvent, les symptômes s’atténuent progressivement au cours de la première année

Défis en matière de diagnostic chez les personnes âgées Les symptômes qui indiquent un trouble dépressif majeur dans le contexte du deuil : Culpabilité à propos de choses autres que les actes entrepris ou non entrepris par le survivant au moment du décès Idées de mort autre que d’avoir le sentiment qu’il serait mieux d’être mort ou de souhaiter être mort avec le défunt Sentiment morbide de dévalorisation Ralentissement psychomoteur marqué Altération profonde et prolongée du fonctionnement Hallucinations autres que celles d'entendre la voix ou de voir transitoirement l'image du défunt

En ce qui concerne les cinq cas suivants... Pensez au diagnostic et à votre plan de traitement pour chaque patient

Manifestations initiales du cas n° 1 Homme de 80 ans qui présente une démence de type Alzheimer évoluant depuis cinq ans Il vit actuellement dans une maison de soins de longue durée depuis 1 an. Depuis cinq jours, il est d’humeur changeante, il est irritable et beaucoup moins intéressé par les choses auxquelles il prenait plaisir auparavant. Il présente aussi une sédation diurne, une agitation nocturne et une confusion accrue depuis cinq jours.

Selon vous, quel est le diagnostic? 1. Trouble bipolaire 2. Trouble dépressif majeur 3. Delirium 4. Dépression psychotique 5. Deuil

Quelle serait la meilleure prise en charge? 1. Rassurer +/- trazodone 2. Investigation médicale 3. ISRS 4. Électrochoc 5. Lithium

Manifestations initiales du cas n° 2 Homme de 73 ans d’humeur irritable et colérique, qui éprouve de la difficulté à dormir la nuit (a dormi deux heures sur 24 au cours de la dernière semaine) Ruminations d’inquiétude et de culpabilité, surtout au moment du coucher A commencé plusieurs projets sans toutefois les terminer; a de la difficulté à se concentrer sur la tâche Perte d’appétit et de poids Idées de suicide Antécédents de dépressions unipolaires récurrentes, environ tous les cinq ans depuis l’âge de 50 ans, autrement très fonctionnel À l’examen de l’état mental : agitation psychomotrice remarquable au point où il ne peut pas rester assis sans bouger durant l’entrevue; il est difficile de l’interrompre pour lui poser des questions; son processus de pensée passe de circonstanciel à désorganisé; il éprouve de la difficulté à attendre pour les questions et à y répondre

Selon vous, quel est le diagnostic? 1. Trouble bipolaire 2. Trouble dépressif majeur 3. Delirium 4. Dépression psychotique 5. Deuil

Quelle serait la meilleure prise en charge? 1. Rassurer +/- trazodone 2. Investigation médicale 3. ISRS 4. Électrochoc 5. Lithium

Manifestations initiales du cas n° 3 Femme de 89 ans qui est incapable de prendre plaisir à quoi que ce soit Elle nie être d’humeur dépressive Reste au lit, dort le jour et la nuit Mange et boit peu avec perte de poids Sensation d’avoir une boule dans la gorge ce qui l’empêche d’avaler, malgré une évaluation gastro-intestinale normale A perdu la volonté de vivre

Selon vous, quel est le diagnostic? 1. Trouble bipolaire 2. Trouble dépressif majeur 3. Delirium 4. Dépression psychotique 5. Deuil

Quelle serait la meilleure prise en charge? 1. Rassurer +/- trazodone 2. Investigation médicale 3. ISRS 4. Électrochoc 5. Lithium

Manifestations initiales du cas n° 4 Femme de 79 ans, veuve depuis un an, a déménagé dans une résidence pour personnes âgées il y a quatre mois Elle ne participe à aucune activité organisée par la résidence et n’a pas entretenu ses relations sociales antérieures Elle a le moral bas et se sent triste la plupart du temps Elle se réveille tôt le matin et est incapable de se rendormir Elle se plaint d’être toujours fatiguée et d’avoir plusieurs douleurs L’entrevue est difficile à réaliser, car elle prend beaucoup de temps à répondre aux questions

Selon vous, quel est le diagnostic? 1. Trouble bipolaire 2. Trouble dépressif majeur 3. Delirium 4. Dépression psychotique 5. Deuil

Quelle serait la meilleure prise en charge? 1. Rassurer +/- trazodone 2. Investigation médicale 3. ISRS 4. Électrochoc 5. Lithium

Manifestations initiales du cas n° 5 Femme de 83 ans qui a perdu son conjoint il y a un mois Depuis le décès de son conjoint, elle se sent fatiguée et éprouve de la difficulté à dormir Elle se sent coupable de ne pas avoir été à son chevet au moment où il est décédé Elle continue de pleurer assez fréquemment Elle n’a pas repris ses activités sociales, bien qu’elle entretienne ses relations amicales Elle continue de sentir la présence de son conjoint et croit parfois entendre sa voix

Selon vous, quel est le diagnostic? 1. Trouble bipolaire 2. Trouble dépressif majeur 3. Delirium 4. Dépression psychotique 5. Deuil

Quelle serait la meilleure prise en charge? 1. Rassurer +/- trazodone 2. Investigation médicale 3. ISRS 4. Électrochoc 5. Lithium

Références Borja B., « Psychiatric Emergencies in the Geriatric Population », Clin Geriatr Med, vol. 23, 2007, p. 391-400. Burke, W., « Late Life Mood Disorders », Clin Geriatr Med, vol. 19, 2003, p. 777-797. Lignes directrices nationales de la CCSMPA sur la santé mentale chez les aînés : Évaluation et prise en charge de la dépression, mai 2006. DSM-IV-TR Hybels, C., « Epidemiology of late-life mental disorders », Clin Geriatr Med, vol. 19, 2003, p. 663-696. Thomas, L., « Response Speed and Rate of Remission in Primary and Specialty Care of Elderly Patients With Depression », Am J Geriatr Psychitry, vol. 10, n ° 5, Sept.-Oct. 2002.