L’OVAIRE

Généralités Anatomie Physiologie Exploration Pathologie Le cycle génital Sécrétions ovariennes Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Imagerie : Echographie Pathologie Aménorrhées - Primaires Sd de Turner - Secondaires Ménopause précoce Avec hirsutisme Infertilités féminines endocriniennes

GENERALITES Glandes sexuelles féminines Assurent une double fonction : endocrine (sécrétion des hormones féminines : œstrogène, progestérone et androgènes) et exocrine, de reproduction (maturation de l’ovocyte dans le follicule ovarien)

Généralités Anatomie Physiologie Exploration Pathologie Le cycle génital Sécrétions ovariennes Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Imagerie : Echographie Pathologie Aménorrhées - Primaires Sd de Turner - Secondaires Ménopause précoce Avec hirsutisme Infertilités féminines endocriniennes

ANATOMIE Glande ovalaire, rouge-brun, de 3 cm dans sa plus grande dimension, en période d’activité génitale Masse tissulaire de 10 à 20 g 2 parties : cortex (follicules) et médullaire 6 à 7 millions de follicules au 2° mois intra-utéro, 1 million de cellules germinales à la naissance, 400 000 à la ménarche, près de zéro à la ménopause (atrésie).

ANATOMIE

Généralités Anatomie Physiologie Exploration Pathologie Le cycle génital Sécrétions ovariennes Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Imagerie : Echographie Pathologie Aménorrhées - Primaires Sd de Turner - Secondaires Ménopause précoce Avec hirsutisme Infertilités féminines endocriniennes

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Cycle génital La double fonction endocrine et exocrine est établie lors de la puberté de façon cyclique. Le cycle génital est composé de deux phases : folliculaire et lutéale. La phase folliculaire (J1 – J 14) Sélection d’un ovule parmi tous les autres : Phase de recrutement (quelques follicules primordiaux) au début d’un cycle Puis sélection d’un seul de ces follicules destiné à la maturation et à l’ovulation (follicule secondaire, tertiaire et de de Graaf). Phase de croissance. Sous la dépendance de la FSH. Le follicule est entouré de cellules : la granulosa et la thèque, qui va synthétiser des oestrogènes (sous la dépendance de la LH).

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Cycle génital L’ovulation (J 14) Expulsion de l’ovule 14 jours avant les règles. Sous la dépendance du pic de LH. Phase progestative (J 14 – J 28) Sécrétion de progestérone et d’oestrogènes par le corps jaune, sous la dépendance de la LH. Durée de 14 jours et règles si pas de fécondation.

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Sécrétions ovariennes Hormones principales : les oestrogènes, la progestérone et les androgènes (testostérone, delta 4 androstenedione) Synthèse A partir du cholestérol (apport par le sang). Se fait dans les cellules de la granulosa, de la thèque et du corps jaune. Taux très faibles de l’enfance, sans rôle spécifique. Ascension à la pré-puberté (9-10 ans) et libération des hormones selon le cycle menstruel jusqu’à la ménopause

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Sécrétions ovariennes Transport plasmatique lié +++ à - une protéine spécifique (SHBG) - l’albumine Catabolisme Dégradation de l’oestradiol en oestrone et oestriol puis passage hépatique et élimination urinaire. Dégradation de la progestérone au niveau du foie et élimination hépatique.

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Sécrétions ovariennes Actions physiologiques : Ce sont des hormones stéroïdes, qui agissent donc au niveau de la cellule cible directement sur le noyau. L’oestradiol agit principalement pendant la phase folliculaire tandis que la progestérone agit principalement pendant la phase lutéale. Pour la testostérone, c’est la même chose que chez l’homme, c’est la DHT qui agira au niveau du noyau. Effets hormonaux spécifiques : Effet direct sur les organes génitaux  (utérus, vagin…) Effet sur les caractères sexuels secondaires : développement de la pilosité sexuelle et de la glande mammaire, répartition de la graisse au niveau des hanches. Synergie d’action responsable de la régulation du cycle menstruel.

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Sécrétions ovariennes Effets hormonaux périphériques : Oestrogènes : croissance osseuse, teneur en eau des tissus, trophicité cutanée et osseuse Progestérone : hyperthermisant, décroissance en eau du tissu conjonctif

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Sécrétions ovariennes Régulation A chaque cycle menstruel, il y a libération pulsatile et régulière de LHRH par l’hypothalamus qui entraîne une libération pulsatile de LH et FSH par l’hypophyse. L’hypothalamus est connecté pour sa sécrétion de LH-RH au système nerveux central, d’où le rôle du stress, de perturbations psychologiques … sur la physiologie endocrinienne féminine.

PHYSIOLOGIE de l’ovaire – Sécrétions ovariennes Régulation FSH : maturation folliculaire, petit pic avant l’ovulation LH : régule la sécrétion des stéroïdes ovariens, elle est libérée sous forme de pic au moment de l’ovulation, à un certain seuil de taux d’oestradiol (rétrocontrôle positif +++). Après l’ovulation, le corps jaune sécrète de la progestérone qui a un effet de rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus.

Exploration Dosages hormonaux de base Oestradiol, Progestérone, testostérone, delta 4 androstenedione, LH, FSH Tests dynamiques Test au LH-RH Courbe de température Imagerie Echographie des ovaires par voie sus-pubienne ou endovaginale

Pathologies – les aménorrhées Primaire Absence d’apparition des règles à l’âge normal de la puberté (les règles étant la dernière étape du développement pubertaire) Secondaire Disparition des règles depuis plus de trois mois (spanioménorrhée = allongement au-delà de 45 jours la durée du cycle menstruel).

Aménorrhées primaires

Aménorrhées primaires 1 . Avec signes d’imprégnation oestrogénique malformations génitales cause fréquente : retard pubertaire simple

Aménorrhées primaires 2. Sans signes d’imprégnation oestrogénique +++ Faire un dosage des gonadotrophines (LH et FSH) LH et FSH normales ou basses : atteinte hypothalamo-hypophysaire avec en général absence simultanée des autres lignées hypophysaires : tumeurs hypophysaires, tumeurs hypothalamiques origine fonctionnelle : troubles psychoaffectifs, anorexie, retard pubertaire simple ou secondaire à la malnutrition, à des maladies chroniques, à un entraînement physique intensif… LH et FSH élevées : l’atteinte est d’origine ovarienne, le plus fréquent étant la dysgénésie gonadique.

Aménorrhées primaires Le syndrome de Turner : 1/2500 naissances diagnostic dès la naissance (lymphoedème des extrémités, hyperlaxité ligamentaire), ou avant la puberté avec un nanisme, un syndrome dysmorphique (cou palmé, implantation basse des cheveux, thorax en bouclier…) ou à la puberté avec l’aménorrhée primaire, un impubérisme, une petite taille… Biologie : LH et FSH élevée, oestradiol abaissé Caryotype : 45 X0 (mosaïque : 45 X0 46 XX, 45 X0 47 XXX …) Echographie : ovaires en bandelette

Aménorrhées primaires Le syndrome de Turner : Traitement  Stérilité définitive Hormone de croissance Traitement oestrogénique par éthyniloestradiol, dès l’âge osseux de 11 ans atteint

Aménorrhées primaires 3. Avec hirsutisme Contexte d’hyperandrogénie Le plus fréquent : blocs enzymatiques ou tumeurs virilisantes (ovariennes ou surrénaliennes) Voir les aménorrhées secondaires.

Aménorrhées secondaires

Aménorrhées secondaires cause la plus fréquente : la grossesse !  (test de grossesse systématique) avec des bouffées de chaleur LH et FSH élevées : l’atteinte est d’origine ovarienne +++ Ménopause physiologique (autour de 50 ans, FSH > 20) Ménopause précoce (5 % des aménorrhées secondaires) La ménopause est dite précoce si elle survient avant 40 ans. Diagnostic devant : aménorrhée, bouffées de chaleur, LH et FSH élevée. Causes : castration, radiothérapie pelvienne, chimiothérapie, origine auto-immune, idiopathique Traitement oestro-progestatif de substitution.

Aménorrhées secondaires 2. après un accouchement ou un avortement syndrome de Sheean, lésions utérines 3. avec de grandes variations pondérales, des troubles psychoaffectifs, une maladie générale grave … = aménorrhées hypothalamiques 4. avec un hirsutisme = pilosité siégeant sur les zones normalement glabres chez la femme (différent de hypertrichose qui est une pilosité excessive sur les zones de pilosité normale) conséquence d’une augmentation de la production d’androgènes (ovariens et/ou surrénaliens). Examen clinique : quantifier l’hirsutisme (lèvre sup, menton, poitrine, dos, abdomen…) et noter les signes de virilisme (acné, séborrhée, voix grave, hypertrophie musculaire…)

Aménorrhées secondaires Bilan à effectuer : dosage des androgènes : testostérone, delta 4 androstenedione, 17 hydroxyprogestérone, DHEAS Echographie pelvienne, scanner surrénalien Blocs surrénaliens enzymatiques Bloc enzymatique de la stéroïdogénèse qui dévie la biosynthèse vers les voies restées libres   les androgènes et souvent les minéralocorticoïdes Association d’une insuffisance en cortisol, une hyperandrogénie et/ou un hyperminéralocorticisme Peuvent avoir une révélation dès la naissance ou tardive ou lors d’enquête génétique. Bloc le plus fréquent : en 21 hydroxylase (augmentation de la 17 hydroxy-progestérone)

Aménorrhées secondaires Syndrome des ovaires polykystiques = anomalies de la pulsatilité de la LHRH Associe une anovulation (ou dysovulation) avec un spanioménorrhée puis aménorrhée, un hirsutisme souvent associé à une acné, une obésité de type androïde, de gros ovaires polykystiques (échographie) Nécessite un traitement de l’infertilité, de l’hirsutisme, de l’aménorrhée, de l’obésité. Tumeurs surrénaliennes ou ovariennes Adénomes surrénaliens, corticosurrénalomes Gonadoblastomes, androblastomes …

Aménorrhées secondaires Diagnostic différentiel : Hirsutisme idiopathique Le plus fréquent, hypersensibilité du follicule pileux aux androgènes. Traitement de la cause acétate de cyprotérone (androcur*) analogue de la LHRH Spironolactone épilation électrique ou au laser 5. avec une hyperprolactinémie Cf cours sur les adénomes à prolactine