Service de Néphrologie du Pr GODIN M. Lemoine (interne) Le 10/12/2013 Pourquoi et comment prendre en charge l’acidose métabolique dans l’insuffisance rénale chronique Service de Néphrologie du Pr GODIN M. Lemoine (interne) Le 10/12/2013

Pourquoi nos patients sont-ils acides ? ≈ 20% IRC stade IV : HCO3-<22mmol/L IRC Diminution de la masse néphronique Diminution de l’excrétion rénale de la charge acide si DFG<40-50mL/min Diminution de la réabsorption tubulaire d’ions bicarbonates Acidose métabolique à TA normal puis augmenté

Réabsorption des bicarbonates par les cellules tubulaires proximales

Excrétion urinaire de la charge acide H+ libre

Ammoniogénèse rénale Acidité titrable Phosphate Créatinine Acide urique

Augmentation de la mortalité

1240 hommes, IRC stade 1 à 5, suivi médian de 3,3 ans 622 décès, 267 IRT Kovesdy et al. Nephro Dial Transplant 24 : 1232-1237, 2009 Risque de mortalité plus élevé si HCO3-<22mmol/L en analyse multivariée HR = 1,33 avec IC95% [1.05-1.69]

41749 patients, IRC stade III et IV HCO3-<23mmol/L chez 5796 (13.9%) Navaneethan et al. Clin J Am Soc Nephrol 6 : 2395-2402, 2011

Accélération de la progression de l’insuffisance rénale Augmentation de la mortalité Accélération de la progression de l’insuffisance rénale

Pas d’association après ajustement sur le DFG 1781 patients IRC stade II à IV Suivi médian 7 ans Menon et al. Am J Kidney Dis 56 : 907-914, 2010 Pas d’association après ajustement sur le DFG

2 hypothèses … Menon et al. Am J Kidney Dis 56 : 907-914, 2010

Cohorte rétrospective 5422 patients DFG>15mL/min Shah et al. Am J Kidney Dis 54 : 270-277, 2009

Progression chez 337 patients (6,2%) Progression : ↘ DFG > 50% ou DFG < 15mL/min Shah et al. Am J Kidney Dis 54 : 270-277, 2009 ↗ risque de progression si HCO3- < 22mmol/L HR 1,54 – IC95% [1,13-2,09]

1094 patients, DFG moyen 46mL/min (NAS) Suivi pendant 4 ans Chaque ↗ 1mEq/L HCO3- : ↘ 7% du risque d’IRT ou de dialyse HR 0,932 ; IC95% [0,881-0,986] Raphael et al. Kidney International 79 : 356-362, 2011

Etude observationnelle sur 4 ans 3939 patients, IRC stade II à IV Dobre et al. Am J Kidney Dis 62(4) : 670-678, 2013 ↘ de 3% du risque de progression de l’IRC pour chaque ↗de 1mEq/L de HCO3- Association plus forte si DFG > 45 mL/min

MAIS … Dobre et al. Am J Kidney Dis 62(4) : 670-678, 2013 ↗ 14% du risque d’IC pour chaque ↗ de 1mEq/L de HCO3- au-delà de 24mEq/L

Elévation de la concentration intramédullaire de NH4+ Elévation de la concentration intramédullaire de NH4+ Diminution du pH intratubulaire Elévation des taux d’angiotensine II et d’aldostérone Activation du complément Elévation des taux d’endothéline Fibrose interstitielle Progression de l’IR Augmentation du catabolisme protéique Intolérance au glucose Acidose métabolique Augmentation de la mortalité Dysfonction myocardique Inflammation Augmentation du catabolisme musculaire Augmentation de la résorption osseuse

Y-a-t-il un intérêt à la supplémentation ?

Les premières études … NaHCO3 chez le rat : ↘ progression de l’IRC Loniewski et al. Kidney International 2013 NaHCO3 chez le rat : ↘ progression de l’IRC ↘ taux d’endothéline 1 et aldostérone

Et chez l’homme ?

30 : Citrate de sodium (1mEq/kg/j) Essai contrôlé pendant 2 ans 59 patients, IRC stade III-IV sur NAS + acidose Contrôle tensionnel par IEC Phisitkul et al. Kidney International (2010) 77 : 617-623 29 : pas de ttt (refus ou CI)

Tendance au ralentissement de la progression de l’IRC … Phisitkul et al. Kidney International (2010) 77 : 617-623 … sans augmentation significative de la PAS

Etude randomisée sur 134 patients 67 : pas de traitement Etude randomisée sur 134 patients DFG 15 à 30mL/min ; HCO3- 16 à 20mmol/L Suivi pendant 2 ans 67 : NaHCO3 (600 mgx3/j, augmenté pour HCO3->22mmol/L) De Brito et al. J Am Soc Nephrol 20 : 2075-2084, 2009 RR 0,13 ; IC 95% [0,04-0,40]

Amélioration du statut nutritionnel De Brito et al. J Am Soc Nephrol 20 : 2075-2084, 2009

Peu d’effets indésirables De Brito et al. J Am Soc Nephrol 20 : 2075-2084, 2009 Mais… Critères d’exclusion : HTA non contrôlée, IC congestive Pas de placebo, petit nombre de patients

Essai randomisé contrôlé pendant 5 ans 1/3 : NaCl Essai randomisé contrôlé pendant 5 ans 120 patients, IRC débutante sur NAS 1/3 : placebo Mahajan et al. Kidney Intrnational (2010) 78 : 303-309 1/3 : NaHCO3

↘ progression de l’IRC … Mahajan et al. Kidney Intrnational (2010) 78 : 303-309 … via la ↘ production d’endotheline 1

20 patients, DFG 15 à 45 mL/min, HCO3- 20 à 24mmol/L Placebo 2 semaines puis NaHCO3 doses croissantes ↗ NaHCO3 0,1mEq/kg/j : ↗ HCO3- 0,33mEq/L (IC 95% [0,23-0,43] Abramovitz et al. Clin J Am Soc Nephrol 8 : 714-720, 2013

… mais critères d’exclusion : PAS > 160 mmHg Œdèmes > modérés Peu d’EI … Abramovitz et al. Clin J Am Soc Nephrol 8 : 714-720, 2013 … mais critères d’exclusion : PAS > 160 mmHg Œdèmes > modérés

Essai randomisé pendant 1 an 71 patients : DFG 15 à 29 mL/min (NAS) HCO3- < 22 mmol/L Sous IEC ou ARA II Goraya et al. Clin J Am Soc Nephrol 8 : 371-381, 2013 35 : NaHCO3 (1 mEq/kg/j) 36 : F + V

↘ marqueurs urinaires d’atteinte rénale Goraya et al. Clin J Am Soc Nephrol 8 : 371-381, 2013 Sans ↗ de la kaliémie

Comment corriger cette acidose ?

Selon certaines études : Quand traiter ? KDIGO 2012 Simon et al. Clin J Am Soc Nephrol 8 : 703-705, 2013 La plupart des études : idem Selon certaines études : Acidose infra-clinique précoce Petites études montrant le ralentissement de la progression de l’IRC si supplémentation au stade infra-clinique (Wesson et al.)

Comment ? Bicarbonate de sodium (ou citrate de sodium) : Loniewski et al. Kidney International 2013 Chen et al. Am J Kidney Dis 2013 Goraya et al. Bicarbonate de sodium (ou citrate de sodium) : 0,5 à 1 mEq/kg/jour (1mEq = 84mg) Doses progressives avec Obj HCO3- > 22mmol/L Fruits et légumes : Si HCO3- > 20 mmol/L Et kaliémie normale

Avec quelles précautions ? Loniewski et al. Kidney International 2013 Contre-indications : Alcalose respiratoire ou métabolique Hypocalcémie BPCO : précautions ++ Surveillance : Pression artérielle Volémie Calcifications vasculaires ?

Traitement par bicarbonate de sodium En résumé … Objectif HCO3- 23 à 29 mmol/L Ralentissement progression IRC Amélioration du statut nutritionnel et musculaire Diminution de la mortalité Mais … petites études Traitement par bicarbonate de sodium 0.5 à 1 mEq/kg/j, doses progressives Surveillance du poids et de la PA

Merci pour votre attention