Dysautonomie neuro végétative Circonstances et traitement Florent WALLET Lyon

Système sympathique excitateur Définition Système sympathique excitateur Système parasympathique inhibiteur

Système Système para sympathique sympathique Rappels rapides sur le SNA Système para sympathique Système sympathique Atlas de poche de physiologie Flammarion Médecine - science

FC Tension arterielle FR PO2 PCO2 pH PA Barorécepteurs Carotidiens et aortiques TA et FC FC Tension arterielle Chémorécepteurs Artériels périphériques FR 4 reflexes principaux Mecanorecepteurs pulmonaires Chémorécepteurs bulbaires Inflation pulmonaire pHLCR

Étude du SNA en réanimation Variabilité du rythme cardiaque Sensibilité du baroreflexe Sensibilité du chemoreflexe Bcp travaux en cardio

Étude du SNA en réanimation Variabilité du rythme cardiaque Sensibilité du baroreflexe Sensibilité du chemoreflexe

Variabilité du rythme cardiaque Time domain analysis – méthodes statistiques = Analyse basée sur l’espace RR SDNN  5 min et 24 h ?? RMSSD NN50 pNN50 … RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Circulation. 1996;93:1043-1065

Variabilité du rythme cardiaque Time domain analysis – Méthode géométrique = Analyse basée sur l’espace RR RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Circulation. 1996;93:1043-1065

Variabilité du rythme cardiaque Analyse spectrale de la variabilité RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Circulation. 1996;93:1043-1065

Variabilité du rythme cardiaque Analyse fractale de la variabilité RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Anesth Analg 2006;102:1333–40

Variabilité du rythme cardiaque RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals http://dyansys.com/bedside_ansiscope.htm

Enfants traumatisés crâniens Implications Enfants traumatisés crâniens RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Crit Care Med 2000; 28:3907–3912

Implications Crit Care Med 2000; 28:3907–3912 RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Crit Care Med 2000; 28:3907–3912

Étude du SNA en réanimation Variabilité du rythme cardiaque Sensibilité du baroreflexe Sensibilité du chemoreflexe

Sensibilité du baroreflexe Capacité du SNA à augmenter le tonus vagal et réduire le tonus sympathique en cas de hausse de la PA Méthode de référence = test à la neosynéphrine Méthodes alternatives récentes : méthode sequentielle Index alpha Circulation. 1998;97:1362-1367

Test à la neosynéphrine Sensibilité du baroreflexe Test à la neosynéphrine Circulation. 1998;97:1362-1367

Sensibilité du baroreflexe Méthode séquentielle Example of baroreflex sensitivity calculation by sequence method in a patient during CR. Each line represents regression slope of a sequence in which RR and SBP intervals concurrently increase or decrease. Dotted line is average regression slope (SeqBRS). Circulation. 1998;97:1362-1367

Sensibilité du baroreflexe Alpha index Calculation of baroreflex sensitivity obtained bymeans of spectral analysis in one patient during CR. Left, Power spectra of RR intervals (A) and SBP (B); right, coherence function for linear relation between SBP and RR intervals. High level of coherence in HF band makes it possible to measure aHF. Circulation. 1998;97:1362-1367

Patients de réanimation neurochirurgicale Implications Patients de réanimation neurochirurgicale RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Crit Care Med 2000; 28:3907–3912

Étude du SNA en réanimation Variabilité du rythme cardiaque Sensibilité du baroreflexe Sensibilité du chemoreflexe

Pas de Gold standard actuellement Sensibilité du chemoreflexe Pas de Gold standard actuellement Méthode la plus employée = RR rapporté à la PvO2 ou PaO2 International Journal of Cardiology 78 (2001) 157–165

Implications 41 patients post IDM 26 = ACR ressucité 15 = pas de TdR notés Evaluation du chemoreflexe : 1,74 ± 1,02 ms/mmHg Vs 6,9 ± 7,14 ms/mmHg RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Crit Care Med 2000; 28:3907–3912

Implications RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals ICM 2004; 30:665–9

Pathologies concernées MOF Sepsis Syndrome de Guillain Barré Neuro traumatologie et neuro reanimation infarctus du myocarde RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals

SDMV RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Crit Care Med 2000; 28:2193–9

SDMV RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Crit Care Med 2000; 28:2193–9

Traitement Nombreuses molécules proposées de façon empirique Pas d’étude randomisées en réanimation RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals

Traitement Les sédatifs Valium, mais effets sédatifs !! Largactil – posologie < 200 mg/24h RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals

Traitement Morphine Voie intraveineuse : de 5 à 30 mg sur 30 min toutes les 2 à 8 heures Péridurale : sufentanil + bupivacaine RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Crit Care Med 1999; 27 : 1721-1725.

Traitement Les « anti adrénergiques » Trandate : α – β bloquant1 Avlocardyl et brevibloc  non Catapressan2  molécule la plus utilisée RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals (1) Anaesthesia 1983; 38 : 243-249 (2) Intensive Care Med 1997; 23 : 893-894

Traitement Sulfate de magnésium Diminue le relargage de catécholamines Réduit la sensibilité des récepteurs aux amines Risques sédatifs et convulsifs RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Edouard and gergelé, 1999

Traitement Baclofen intrathécal Classiquement cité Littérature très pauvre Posologies variables (25 à 100 µg/ 24 h) Administration complexe à mettre en oeuvre RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals Med Trop 2000; 60 : 385-388. Brain Inj. 2004 May;18(5):409-17

Au total Pathologie peu évaluée Prévalence non définie Potentiel de recherche important Traitement non codifié actuellement Peu d’études sur le sujet RMSSD = The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals

La meilleure manière de prendre les choses du bon côté, c'est d'attendre qu'elles se retournent. B. De la Noye Merci...