MESURE PRESSION INVASIVE MODULE URGENCE, REANIMATION, TRANSFUSION SANGUINE. MESURE PRESSION INVASIVE Présentation: P ESSEL IADE F LURATI IDE RESPONSABLE DE L’ENSEIGNEMENT : F. GAILLARD.

Evaluation hémodynamique du patient. Cas concret: Evaluation hémodynamique du patient. Que vous inspire le cas de Mme D. Sur quoi vous basez vous

EVOLUTION J10 PA : 80/ 35 mmHg. FC : 150 bpm. PVC 4 Biochimie : Na 135 mmol.l-1, K 3,5 mmol.l-1, Prot 40 gr.l-1. Bilan homeostasique: Entrée 5000 ml Sortie 850 ml Tension basse + FC élevée + PV basse+ hypoprotidémie + bilan E/S perturbé= diminution du volume circulant

REMPLISSAGE Cas concret de M. S PV 4 TA basse FC élevée PV à 4 Test de remplissage avec 500 ml sérum phy (effet de courte durée) 500 ml de macromolécule (Voluven®, Ringer® …) REMPLISSAGE

EVOLUTION PVC 5 TA 76/42 Pouls 140 Besoin d’une mesure supplémentaire. Mise en place d’un cathétérisme droit.

L’évaluation de la fonction cardiaque Swann Ganz PICCO ETO, DTO,Echo cardiaque L’évaluation de la fonction cardiaque afin d’obtenir le débit cardiaque peut s’obtenir: Swann Ganz PICCO ETO, DTO,Echo cardiaque

CATHETERISME ARTERIEL PULMONAIRE PAR SONDE DE SWAN-GANZ Philippe ESSEL Infirmier Anesthésiste SAU / SMUR / CESU 39 C.H. DOLE (39)

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 PREAMBULE L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche est une des « obsessions » des praticiens travaillant en réanimation. Principal déterminant du débit cardiaque, le ventricule gauche reste difficile à évaluer en pratique courante. Ses dysfonctions génèrent de nombreux signes cliniques et mettent en jeu le pronostic du patient. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 DEFINITION Méthode invasive visant à mesurer les différents paramètres hémodynamiques nécessaires au diagnostic et au traitement des états de choc. Ces mesures se font au moyen d’un cathéter spécial dont l’extrémité est placée dans le lit vasculaire pulmonaire. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 CADRE LEGISLATIF Le cathétérisme artériel pulmonaire est un acte médical. Néanmoins, le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 modifié le 29 Juillet 2004 stipule : L’infirmier est habilité à pratiquer sur prescription médicale : Mesure de la PVC. Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 GENERALITES (1) Méthode mise au point en 1970 par deux cardiologues américains, James C SWAN et William GANZ(1) . La technique de mesure du débit cardiaque est basée sur la méthode de thermodilution. (1) Swan HJC, Ganz W, Forester J et al. Catheterization of the heart in man with the use of a flow – directed balloon – tipped catheter. N Engl J Med 1970 ; 383 : 447-51. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 GENERALITES (2) Le cathéter standard est de couleur jaune et mesure de 60 à 110 cm. Il porte des graduations permettant un positionnement « précis ». Le cathéter est en polyuréthane. A l’extrémité du cathéter se trouve un ballonnet en latex, d’un volume d’environ 1,5 ml, qui se gonfle grâce à une seringue fournie. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 GENERALITES (3) On compte plusieurs lumières étagées le long du cathéter : Une de couleur bleue dite « proximale ». Une de couleur jaune dite « distale ». A l’extrémité du cathéter, on peut observer la thermistance qui permet le calcul du débit cardiaque. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 INDICATIONS (1) Le cathétérisme par sonde de Swan Ganz trouve ses indications en réanimation, anesthésie et cardiologie. Notons que depuis l’avènement de méthodes d’évaluation de la fonction ventriculaire gauche non invasives, les indications du cathétérisme cardiaque droit semblent régresser. La sonde de Swan Ganz reste cependant le « gold standard » pour l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche au lit du patient (1) . (1) 9ème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence - 19 Juin 1992 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 INDICATIONS (2) Réanimation : États de chocs après échec du traitement probabiliste. OAP : cardiogénique ou lésionnel ? 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 INDICATIONS (3) Anesthésie : Chirurgie lourde : Transplantation hépatique, Anévrysme de l’Aorte, Neurochirurgie. Antécédents du patient : Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique … . Cardiologie : Embolie pulmonaire avec possible thrombolyse in situ. Évaluation de la fonction ventriculaire en post infarctus du myocarde. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

PREPARATION DU PATIENT (1) En grande partie, rôle propre de l’IDE : Patient à jeun. Prévenir le patient : explications avec des termes simples et écoute si verbalisation d’une angoisse. Préparation locale chirurgicale : dépilation et champ antiseptique. Voie d’abord périphérique fiable. Monitorage hémodynamique non invasif : scope, PNI, SpO2. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

PREPARATION DU PATIENT (2) Installation selon l’abord veineux central choisi : Veine jugulaire interne : Décubitus dorsal + bras le long du corps et tête tournée du coté opposé à la ponction. Veine sous clavière : décubitus dorsal. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

PREPARATION DU PATIENT (3) Préparation du dossier : Carte de Groupe sanguin complète + RAI. Formule Numération Sanguine récente. Bilan de coagulation récent. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

PREPARATION DU MATERIEL (1) La mise en place a lieu dans un lieu aseptique (bloc opératoire, salle de cathétérisme, service de réanimation). Geste hautement iatrogène !!! Le matériel de réanimation doit toujours être prêt et fonctionnel (BAVU, kit d’intubation, défibrillateur et drogues d‘urgence). 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

PREPARATION DU MATERIEL (2) Pour la pose, l’opérateur est habillée de façon stérile (calot, masque, blouse et gants stériles). Matériel d’abord chirurgical : Lidocaïne 1 %. Antiseptiques. Set de petite chirurgie + champs stériles. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

PREPARATION DU MATERIEL (3) Matériel de ponction : Introducteur de type Désilet® ou Cordis®. Cathéter artériel pulmonaire purgé avec du NaCl 0,9 %. Nécessaire pour la fixation : Filapeau®. Nécessaire pour le recueil des pressions : Module et cable de débit cardiaque. Flex de NaCl 0,9 % avec tubulure munie d’une tête de pression. Ce flex sera placé dans une manchette à pression gonflée à 3OO mmHg. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 DEROULEMENT (1) La mise en place de l’introducteur se déroule selon la technique de Seldinger. La sonde est équipée de son manchon stérile, reliée au module de pression et introduite dans l’introducteur. La progression dans le lit vasculaire pulmonaire se déroule sous contrôle scopique. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 DEROULEMENT (2) Pour une progression plus facile, il est possible de gonfler le ballonnet et de laisser le flux sanguin entraîner le cathéter. Ne pas oublier de dégonfler le ballonnet une fois en place. Une fois la sonde en place, on réalise un pansement occlusif transparent et on relève le repère à la sortie de l’introducteur. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

RESULTATS ET INTERPRETATION (1) Les pressions mesurées : Pression oreillette droite (POD) : c’est la pression qui règne au niveau de l’oreillette droite et des gros troncs veineux thoraciques = C’est la Pression Veineuse centrale (PVC). Normale : 4 à 8 cm H2O. Elle est obtenue en mettant en relation l’extrémité proximale et la tête de pression. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

RESULTATS ET INTERPRETATION (2) Les pressions mesurées : La pression artérielle pulmonaire (PAP) : Pression qui règne au niveau de l’artère pulmonaire. Normale : 20 mmHg (Systolique). Obtenue en mettant en relation l’extrémité distale avec la tête de pression. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

RESULTATS ET INTERPRETATION (3) Les pressions mesurées : La pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPo) : Pression qui règne au niveau du lit vasculaire pulmonaire, en aval du cathéter, après gonflage du ballonnet. A l’équilibre, on considère que cette pression est sensiblement égale à la pression dans l’oreillette gauche. Normale : 10 mmHg (systolique). PAPo est donc un bon reflet des pressions de remplissage du VG 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 LE DEBIT CARDIAQUE (1) Variable calculée et non mesurée d’où des résultats à pondérer et à rapporter a la clinique. Rappel : volume de sang éjecté par le cœur gauche rapporté à l’unité de temps. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 LE DEBIT CARDIAQUE (2) Débit cardiaque (Qc) est donc égal au volume d’éjection systolique que multiplie la fréquence cardiaque. Qc = VES x FC avec un résultat exprimé en litre.min.-1. Chez l’homme sain : VES = 70 ml pour une FC = 80 / min. D’où Qc = 70 x 80 = 5600 ml.min.-1 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 LE DEBIT CARDIAQUE (3) La mesure du débit cardiaque est basée sur le principe de la thermodilution. En pratique, on injecte un bolus de sérum glucosé 5% froid au niveau de l’extrémité proximale. Grâce à la thermistance placée à l’extrémité du cathéter, on mesure la variation de température du sang artériel pulmonaire. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 LE DEBIT CARDIAQUE (4) Le module « débit cardiaque » du scope permet d’obtenir une courbe dite de dilution objectivant le passage du bolus froid au niveau de la thermistance. Ce module réalise l’intégration de la courbe et calcule le débit selon l’équation de Stewart – Hamilton. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 LE DEBIT CARDIAQUE (5) L’aire située sous la courbe « T°C en fonction du temps » reflète le débit cardiaque. Le Qc est inversement proportionnel à l’aire sous la courbe. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 AUTRES VARIABLES Le calcul du débit cardiaque fourni aussi d’autres chiffres comme les RVS (Résistances Vasculaires Systémiques). Les RVS donnent une idée du tonus vasculaire et surtout capillaire ce qui nous renseigne sur les échanges en périphérique. Elles s’expriment en dynes.sec.cm-5. La normale : 900 à 1200 Dynes.sec.cm-5. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 QUELQUES PROFILS (1) Le receuil des paramètres permet «d’étiqueter» l’état de choc et d’adapter le traitement. En pratique, différent profils hémodynamiques peuvent être tracés en fonction des variables mesurées et calculées. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 QUELQUES PROFILS (2) Insuffisance circulatoire d’origine cardiaque : PA : Basse. FC : Normale ou tachycardie. PVC : Augmentée +++. Qc : Bas. PAPo : Élevée. RVS : Augmentée. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 QUELQUES PROFILS (3) Insuffisance circulatoire d’origine hypovolémique : PA : Basse. FC : Tachycardie. PVC : Basse. Qc : Bas. PAPo : Basse. RVS : Augmentée. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 QUELQUES PROFILS (4) Insuffisance circulatoire d’origine septique : PA : Basse. FC : Tachycardie. PVC : Normale ou abaissée. Qc : Augmenté +++. PAPo : Normale ou abaissée. RVS :Effondrées. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

GESTION ET SURVEILLANCE (1) Dans le cadre de l’article 6 du décret n°2002 – 194 du 11 Février 2002. La surveillance du cathéter artériel pulmonaire découle de la surveillance des accès veineux centraux. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

GESTION ET SURVEILLANCE (2) Prévention de l’infection : Cathéter enveloppé dans un champ stérile. Réfection du pansement toutes les 48 heures voir plus si nécessaire. Surveillance du point de ponction. Éviter toutes manipulations inutiles. Surveillance étroite de la température centrale. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

GESTION ET SURVEILLANCE (3) Prévention de la thrombose : Purger toutes les heures le cathéter grâce au flex de sérum physiologique. Ne pas injecter ni perfuser de solutés médicamenteux ou d’alimentation parentérale dans le cathéter artériel pulmonaire. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

GESTION ET SURVEILLANCE (4) Prévention des dysfonctionnements : RP de face quotidienne pour vérifier la bonne position du cathéter. Zéro capteur 1 x par équipe. Scope en continu. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 COMPLICATIONS (1) Complications de l’abord veineux central : Pneumothorax. Hémothorax. Infection. Embolie gazeuse. Ponction artérielle. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 COMPLICATIONS (2) Complications propres : Troubles du rythme (jusqu’à 50 % d’arythmies ventriculaires). Rupture de l’AP (létalité : 50 %) : se manifeste par une hémoptysie. Lésion endocardique ou valvulaire (décrite lors du retrait du cathéter ballonnet gonflé). Formation de nœud suite à enroulement du cathéter. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 COMPLICATIONS (3) Complications propres : Rupture de ballonnet. Infarctus pulmonaire : si le ballonnet est laissé gonflé en permanence, il réalise un tableau d’embolie pulmonaire. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 RETRAIT (1) Technique qui doit rester la plus brève possible. Le retrait doit faire l’objet d’une procédure standardisée écrite. Préparation du patient idem que lors de la pose. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 RETRAIT (2) Retirer la sonde ballonnet dégonflé jusqu’au repère 10 cm (extrémité dans l’introducteur. Puis traction douce de l’ensemble introducteur/cathéter en comprimant +++ le point de ponction. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006 CONCLUSION Technique de référence pour l’évaluation de la fonction cardiaque, le cathéter artériel pulmonaire reste néanmoins une technique potentiellement vulnérante. Des alternatives moins invasives semblent aujourd’hui le supplanter dans les services de réanimation. 12 / 02 / 2006 SONDE DE SWAN-GANZ / IFSI DOLE 2006

PiCCO / PiCCO Plus

LES CATHETERS

PiCCO … 1/. Mesure du Débit Cardiaque en Continu et Discontinu 2/. Evaluation de la Fonction Cardiaque Globale 3/. Mesure et Optimisation de la Précharge Cardiaque Globale 4/. Quantification de l’Oedème Pulmonaire

INSTALLATION DU PICCO Cathéter Veineux Central Cathéter Artériel de Thermodilution Capteur de pression calibré au Picco Il nécessite la pose d’une VVC minimum 2 Lumières et d’un abord artériel huméral ou fémoral.

SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO ® Moniteur de surveillance VVC standard robinet 3 voies standard injection du bolus Pièce en T détecteur de bolus T°c ambiante. SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO ® Moniteur de surveillance 12 130 86 70 Câble auxiliaire de renvoi de courbe de P.A. pour conserver les alarmes sur scope PAS Prise auxiliaire La pièce en T détecteur de bolus est connecté sur le prolongateur de la VVC en partie distale, un robinet 3 voies est mis en place derrière cette pièce en T, il permettra l’injection de bolus. Le raccord en T est branché sur le moniteur Picco® il permettra au Picco® de détecter le passage de l’injectat. Le KT artériel spécifique Picco® est posé en humérale (par l’intermédiaire de la radiale) ou par la fémorale. Il est connecté à une tête de pression et à une poche de pression. Il est branché au moniteur Picco® Il détectera l’arrivée de l’injectat. Cathéter Artériel de Thermodilution Capteur de pression Pulsion Poche de pression Gonflée à 300 mmHg

COMPRENDRE LA TECHNIQUE ET LA CLINIQUE PICCO 3 AXES MAJEURS Le débit cardiaque par thermodilution La mesure des volumes La fonction du coeur gauche

DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES LA TECHNIQUE PICCO DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES LA THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE 1 2 LE PULSE CONTOUR Les mesures du Picco sont obtenues par une thermodilution trans-cardio-pulmonaire. On injecte un bolus <24°C de 15ml si < 100kg ou 20 ml si patient >100 kg, dans une voie veineuse centrale ( jugulaire ou sous clavière ) et la mesure se fait au niveau d’une voie artérielle centrale ( fémorale, humérale). Grâce aux mesures effectuées en simultanées : Débit cardiaque et pression artérielle, le moniteur Picco identifie la compliance aortique et détermine une constante de calibration (CAL) propre à chaque patient. Cette calibration doit être effectué toute les 6 heures minimum. Le Pulse Contour permet le calcul du Débit Cardiaque (DC)

PARAMETRES MONITORES EN CONTINU LE PULSE CONTOUR Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE ) Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique ( VVE ) Fréquence Cardiaque Débit Cardiaque en Continu ( DCCI ) Pression Artérielle Résistances Vasculaires Systémiques Température Sanguine La mesure des volumes : Grâce à la thermodilution trans-cardio-pulmonaire le moniteur Picco sait identifier : La quantité passée (c’est à dire le débit), mais aussi le temps de passage du bolus froid dans les différents compartiments ( les 4 cavités cardiaques, les poumons, la crosse aortique et l’aorte descendante ). Pour connaître le volume présent dans chacun de ces compartiments il suffit alors de multiplier le temps de passage dans le ou les compartiments par la quantité passée ( le débit). Ainsi on obtient des mesures en continu et discontinu. Paramètres monitorés en continu par la technique de Pulse contour La fonction du coeur gauche : Grâce à la mesure simultanée du débit cardiaque en continu battement par battement et de la pression artérielle, Picco permet aux cliniciens d’avoir une meilleure visibilité de la fonction gauche en continu au lit du patient. VEi : Volume d’éjection du ventricule gauche indexé à la surface corporelle de chaque patient = C’est la quantité de sang éjecté dans l’aorte à chaque contraction par le VG puis dans le système vasculaire central et périphérique. VVE : Variation du Volume d’Ejection = Au cours d’un cycle de 30 secondes Picco® mesure si le volume d’éjection a varié en plus ou en moins. Cliniquement : C’est un indicateur précoce en continu d’un changement de l’état hémodynamique du patient. Si la variation est importante cela peut indiquer au médecin : 1) Le système vasculaire répond à l’effet de la ventilation mécanique = En cas de besoin, le patient sera potentiellement répondeur au remplissage par des solutés adaptés à la situation clinique. 2) Il y a une hyper ou hypovolémie droite. Le médecin pourra identifier les causes ou affiner son diagnostique à l’aide de l’échographie cardiaque. 3) Il y a une hyper ou hypovolémie gauche. Le médecin croisera les informations fournis par le Picco pour identifier la cause et/ou engagera une exploration échographique. Dans ces 3 cas le médecin aura besoin d’identifier l’état de la volémie du patient à l’aide des paramètres fournis par le Picco. FC : Fréquence cardiaque = C’est le pouls. Le débit cardiaque en continu par la technique du Pulse Contour : La constante de calibration, calculée, grâce à la thermodilution, est intégrée à la mesure de l’aire sous la courbe de pression artérielle et à la morphologie de la courbe de PA. On obtient un débit cardiaque mesuré battement par battement ainsi que toute une série de paramètre mesurés en continu. C’est l’analyse de l’onde de pouls ramenée à cette constante de calibration. Dp/max. : Index de contractilité du ventricule gauche indépendant du volume présent dans la cavité. Cliniquement : Indicateur de l’état de performance du VG. Permet d’estimer la réponse aux drogues inotropes. La PA: transmise au scope par un cable afin de conserver les alarmes RVSi : Résistances Vasculaires Systémiques = Résistance du système vasculaire à l’éjection. Cliniquement : Indique au médecin si le système vasculaire du patient à tendance à « se fermer » (résistances hautes) ou à « s’ouvrir » (résistances basses) ; Cela oriente le choix des drogues vaso-actives. Température du sang

PARAMETRES MESURES EN DISCONTINU THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE :  Mesure du Débit Cardiaque  Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG - VSIT )  Evaluation de La Fonction Cardiaque Globale ( IFC )  Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV ) Paramètres monitorés en discontinu par la thermodilution Débit Cardiaque: la thermodilution va permettre d’étalonner le DC Le VTDG : Compartiment coeur uniquement. ( 4 cavités ) Volume Télé-Diastolique Global = Volume total intra-cardiaque en fin de diastole ventriculaire = La précharge cardiaque = La quantité de sang dont le coeur se remplit avant l’éjection. Cliniquement : On connaît exactement le volume de remplissage du patient, on sait donc en cas de bas débit cardiaque s’il faut remplir le patient avec des soluté diverses selon la situation clinique ou utiliser des drogues. Le VSIT : Compartiment vasculaire des poumons, du coeur et de l’aorte. Volume Sanguin Intra-Thoracique = Volume central de perfusion efficace. Il correspond à 1/3 du volume total circulant chez un sujet sain. Cliniquement : On connaît exactement le volume intra-vasculaire efficace. IFC : Index de la Fonction Cardiaque = Index de la performance cardiaque. Cliniquement : Grâce au rapport entre le volume intra-cardiaque indexé et l’index cardiaque on peut identifier si le problème de débit du patient provient d’un volume insuffisant ou d’un manque de performance cardiaque, ce qui orientera la thérapeutique.( solutés ou drogues inotropes ) L’ EPEV : Compartiment poumons – Partie extra-vasculaire. Volume d’Eau Pulmonaire Extra-Vasculaire = Quantité d’eau contenu dans les poumons au niveau extravasculaire. Cliniquement : Plus précis que la radiographie ou que l’analyse des échanges gazeux, ce paramètre permet aux cliniciens de quantifier et donc de mieux gérer l’oedème pulmonaire. Grâce aux paramètres de volémie intra et extra-vasculaire le médecin pourra mieux doser en durée et en quantité une diurèse et/ou une hémofiltration sans compromettre l’équilibre hémodynamique de son patient.

PiCCO - Avantages de la méthode Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un Cathéter Artériel sont nécessaires Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter Utilisation Non Opérateur-dépendant Réponse rapide Nul besoin de contrôle radiographique comme pour un CAP Cathéter pouvant rester en place environ 10 jours

TABLEAU DES NORMES IC VSITi EPEVi IFC FC PVC PAM RVSi VEi VVE index cardiaque Volume Sanguin Intra-Thoracique indexé Eau Pulmonaire Extra Vasculaire indexée Index de la fonction cardiaque Fréquence cardiaque Pression veineuse centrale Pression artérielle moyenne Résistances Vasculaires Systémiques index. Volume d’Ejection indexé Variation du Volume d‘Ejection 3.0 - 5.0 850 - 1000 3.0 - 7.0 4.5 - 6.5 60 - 90 2 - 10 70 - 90 1200 - 2000 40 - 60 £ 10 L / min / m2 ml / m2 ml / kg 1 / min mm Hg dyn • s • cm-5 • m2 % Sous réserve de modifications.

Pose du KT artériel

L'usage du cathéter artériel présente deux avantages en réanimation INDICATION L'usage du cathéter artériel présente deux avantages en réanimation Monitorage en continu de la pression artériel. Prélèvements sanguins. chez les patients instables sur le plan hémodynamique (le monitorage continu de la pression artérielle par voie sanglante constitue alors un avantage certain), Lorsque la mesure de la pression artérielle non invasive manque de rapidité ou de précision (en cas d’hypo ou d’hypertension extrême). Variations rapides prévisibles de la pression. Nécessité de provoquer des modifications hémodynamiques : hypertension ou hypotension par injection de médicaments vasoactifs (chirurgie cardiaque, radiologie interventionnelle) Mesure non invasive difficile ou impossible (CEC, obésité morbide, brûlés) Analyse de l’aspect de la courbe de pression artérielle. lorsque des prélèvements sanguins itératifs sont nécessaires,

VOIES D'ABORD Radiale Fémorale

Cathéter de longueur 15 cm si pose en fémorale ou Picco® MATERIEL Cathéter de courte longueur (entre 4 et 8 cm) si pose en radiale ou Picco® Cathéter de longueur 15 cm si pose en fémorale ou Picco® Un sérum physiologique 500 ml Une poche à pression Une tête de pression Un support de tête de pression Un câble de pression Un pied à perfusion Un champ troué La tête de pression permet de maintenir un débit continu de 2 ml/h, et autorise les purges manuelles discontinues. Pour la poche de sérum physiologique le bénéfice de l’anticoagulation systématique n’a pas été démontré.

Des compresses stériles Antiseptique local Fils à peau MATERIEL (suite) Des compresses stériles Antiseptique local Fils à peau Lame de bistouri Pansement transparent occlusif Servir le médecin.

Pour le médecin Un calot Un masque Une blouse stérile Une brosse chirurgicale + un filtre à eau Une paire de gants stériles L’infirmier Un calot Un masque Une surblouse propre Des gants à usage unique

AVANT LA POSE Si le geste est programmé: procéder à une anesthésie locale avec un patch d'EMLA® (l heure avant la pose) Si le patient est conscient l’informer et lui expliquer le geste, le rassurer.

POSE DU CATHETER = ASEPSIE RIGOUREUSE

dépilation à la tondeuse (si nécessaire) Double désinfection cutanée : Quelques minutes avant le cathétérisme, l’infirmière effectue une première préparation cutanée qui comprend plusieurs étapes : dépilation à la tondeuse (si nécessaire) lavage avec un savon antiseptique rinçage à l’eau stérile séchage désinfection large Des compresses imbibées d’antiseptique sont placées sur la zone de ponction en attendant la pose du cathéter Cycle Bétadiné® Avant la pose, le médecin effectuera une seconde désinfection cutanée dans des conditions chirurgicales.

Une fois le cathéter en place, vérifier sa bonne fixation à la peau et connecter la ligne de monitorage. Faire un pansement sec occlusif à l'aide d'un pansement transparent (type opsite®)

N.B. : Avant la pose, la pratique du test d'Allen évaluant la présence et l'état du réseau collatéral doit être faite. Il s'agit d'une compression de l'artère radiale et cubitale jusqu'à ce que la main « se décolore » puis relâcher la pression de l'artère radiale et surveiller si la main se recolore. Cela assure une bonne suppléance par l'artère cubitale. Lorsq’une mesure de SpO² est en place : placer le capteur sur l’annulaire ou l’auriculaire, la compression de la cubitale écrase la courbe de SpO².

GESTION ET SURVEILLANCE

Réglage alarme obligatoire (systole, diastole, moyenne). Vérifier la bonne fixation du cathéter, la propreté et l'occlusivité du pansement : le pansement sera refait de façon stérile dès que nécessaire. Contrôle de la perméabilité en envoyant un bolus de sérum physiologique par l'intermédiaire du régulateur de débit. Vérifier la bonne qualité de la courbe de pression, le reflux, le gonflage du manchon de pression à 300 mm Hg. Il est impératif de purger le système de quelques « flush » toutes les trois heures afin de lutter contre les risques de thromboses.

Le zéro de référence : Mettre le patient à plat strict. Régler la hauteur de la tête de pression par rapport au malade (1/2 thorax). Mettre en contact la tête de pression avec l'air atmosphérique en fermant le côté patient Demander le zéro au niveau du moniteur Rétablir la continuité une fois le zéro réalisé Réaliser un purge du circuit en pressant les ailettes de la tête de pression (l’équivalent d’un cadran du scope) Une courbe dicrote doit être visible sur l’écran But: Pour mesurer la PA du patient le scope à besoin d’une référence il utilise la pression atmosphérique qui est d’environ 1 bar. Pour ce faire le bouchon de la tête de pression est percé, dans le cas contraire l’étalon n’est pas réalisé et la mesure n’est pas possible. Le support de tête de pression est placé sur la potence du lit ou à défaut fixé sur le bras du malade ou le thorax à l’aide d’un Opsite® (ligne axillaire moyenne), laisser le bouchon de la tête de pression à l’air libre (fermer le côté patient). Calibrer l’échelle de TA du scope. La poche de pression doit être gonflée en permanence à 300mmhg.

La courbe de pression

L'ablation Elle s’effectue dans les mêmes conditions d’asepsie qu’un changement de pansement. Dès le retrait, vérifier l’intégrité du cathéter. La mise en culture n’est pas systématique. Une compression manuelle doit être maintenue jusqu’à l’arrêt du saignement au niveau du point de ponction. En cas de troubles de l’hémostase ou de cathétérisme fémoral, un pansement compressif est nécessaire quelques heures. Elle est effectuée sur prescription médicale dès que le cathéter n’est plus nécessaire, dès qu’il n’est plus fonctionnel, ou lorsqu’il y a un problème d’inflammation ou d’infection.

Complications pouvant être observées La thrombose artérielle Les thromboses de l’artère radiale sont les plus fréquentes. Infection sur cathéter C’est la deuxième complication la plus grave. Le cathéter se trouve colonisé par des micro-organismes et des signes infectieux locaux apparaissent. L’incidence des bactériémie sur cathéters est très faible (proche de 0%). Injections accidentelles dans le cathéter artériel Elles peuvent entraîner un tableau ischémique. Elles doivent être évitées en identifiant clairement la ligne artérielle. 1 Les signes d’ischémie peuvent aller de la simple nécrose cutanée au point d’insertion du cathéter jusqu’aux formes plus graves nécessitant une stratégie thérapeutique d’urgence, voire une chirurgie (amputation d’un ou plusieurs doigts). 2 La durée d’utilisation du cathéter reste un facteur de risque discuté. Le nombre de manipulations influe probablement sur la survenue de l’infection. 3 Pas d’injection médicamenteuse sur la voie artérielle Hématome du point de ponction Il se forme lors de la pose ou du retrait du cathéter et peut facilement être maîtrisé par compression. Il peut favoriser la survenue d’une thrombose ou d’une infection.

PRELEVEMENTS BIOLOGIQUES

PANSEMENT Protocole de pansement de KTA service de réa dole

POSE D’UN KT ARTERIEL PICCO®