François VOILLET DESC Réanimation Médicale

Introduction Bcp de médicaments peuvent induire une thrombopénie immuno-allergique 12 cas de thrombopénies associées à un trt par vancomycine rapportés sans preuve du mécanisme impliqué Vancomycine rarement incriminée comme responsable de thrombopénie: bcp de patient de réanimation thrombopénique sont en sepsis et sous héparine

But de l’étude Prouver la responsabilité de la vancomycine dans la survenue de thrombopénie par le biais d’un mécanisme immuno-allergique

Méthodes Période: 2001-2005 Sérums de patients suspects de thrombopénie induite par la vancomycine de plusieurs centres des USA analysés 25 sérums de patients sous vancomycine non thrombopéniques analysés

Méthodes Détection des AC anti plaquettaire vanco dépendant par cytométrie de flux chaque sérum testé sur des plaquettes normales sans puis avec 0,3 mg/ml de vancomycine lavage ajout d’AC anti Ig marqué à la fluorescéine Réaction positive = ↑ d’intensité de la fluorescence > 2 fois sérum contrôle

Résultats Résultats sérologiques 34 pts avec AC + (20%) Données cliniques (29 pts): âge moyen: 66 ans (37 à 87 ans) 15 hommes 14 femmes 23 vanco pour infection à staph aureus 3 pour fièvre non déterminée 3 trt prophylactique postopératoire

Résultats

Résultats Sur les 29 pts avec AC +: 16 Ig G + 3 Ig M + 3 Ig M + et Ig G + Sur 25 pts traités par vanco >6 jrs et sans thrombopénie: aucun AC détecté

Résultats

Résultats Test de sérum AC anti pl vanco dépendant + et plaquettes de Glanzmann: 12/22 : plus de réaction 6/22: réaction mois intense 4/22: même réaction qq soit les plaq utilisées

Résultats Compte plaquettaire

Résultats Saignement 10 pts (34%) ont eu 1 saignement majeur dont: 1 hématurie 2 hémorragies gastro-intestinales 2 hémorragies intra-pulmonaires 2 saignements au niveau des points de ponction 10 pts avec pétéchies/ecchymoses 9 pts: aucun saignement

Résultats Exposition à l’héparine: 2 TIH de type II, début de vanco>1sem après arrêt de l’héparine 8 autres pts suspects de TIH: AC anti PF4 - AC anti PF4 + a posteriori chez 6 pts/19 pts mais sur 25 pts traités par vanco sans thrombopénie, 3 AC anti PF4 +

Résultats Diagnostic alternatif arrêt de la vanco chez 14 pts poursuite de la vanco entre 1 et 14 j chez 15 pts: 8 « TIH » 5 « Auto immune » 1 « post-transfusionnelle » → pas de restauration de la num plaquettaire tant que la vanco n’est pas arrêtée!

Résultats Thrombopénie juste après administration de vancomycine: 3 pts: 2 multi-opérés 2 ayant déjà présenté un épisode de thrombopénie à la vanco (2 sem et 6 mois avant) → AC persistant ?

Résultats Thrombopénie prolongée chez insuf rénal: 2 pts dialysés avec thrombopénie persistante 7 à 8j après arrêt de la vanco persistance de vanco dans le sérum d’un pt 6j après AC anti pl vanco dépendant – : 2 pts avec thrombopénie sévère 4 à 6 j après début du trt par vanco restauration de la num pl après arrêt de la vanco

Résultats Traitement 14 pts traités par CUP: 11/14: pas d’augmentation de la num plaquettaire 3 autres ? 5 pts traités par corticoïdes 3 pts traités par Ig IV 2 pts traités par échange plasmatiques 1 pt traité par Ig anti Rh Aucune efficacité

Discussion Thrombopénie liée à la présence d’AC anti pl vanco dépendant chez 29 pts Base moléculaire de la fixation plaquettaire des AC vanco induits inconnue Particularités de la thrombopénie induite: fréquence de saignement inefficacité de la transfusion plaquettaire persistance des AC (6 mois!) fréquence de survenue ?

Limites de l’étude Faible effectif pour une période de 4 ans Aucune donnée sur population exposée Quelle alternative à la vancomycine ? linésolide teicoplanine

Conclusion Démonstration de l’existence d’une thrombopénie à la vancomycine de mécanisme immuno-allergique Y penser après avoir écarter des causes plus « fréquentes » Quelle alternative ?