Conférence Paris Descartes Correction Dossier N°42 Pr B Knebelmann Service de Néphrologie, Hôpital Necker Université Paris Descartes Bertrand.knebelmann@nck.aphp.fr 25/02/2012

14 pts Q1.De quel syndrôme rénal souffre cette patiente? Syndrome de Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) 5 Néphropathie glomérulaire 2 Protéinurie de débit glomérulaire 0,3g/mmol créatinine 2 Hématurie microscopique franche à 125 GR /ul (125000/ml) 2 insuffisance rénale rapidement progressive 2 Créatininémie x 2 en moins de 3 mois 1 Rq1: la protéinurie est souvent modérée < 3g/g créat , très rarement néphrotique) Rq2: à distinguer du syndrome néphritiqueaigu, d’installation svt plus brutale: absence d’HTA absence d’œdèmes absence d’amélioration « spontanée » de la fonction rénale

12 pts Rechercher de signes cliniques extra-rénaux Q2) Quels autres signes cliniques doit-on rechercher pour guider le diagnostic étiologique? 12 pts Rechercher de signes cliniques extra-rénaux évoquant une vascularite 2pts AEG, fièvre Peau : purpura, livedo Articulations : arthralgies - myalgies Neuro : multinévrite des membres infs Poumons : toux, dyspnée, hémoptysie ORL :rhinorrhée purulente, rhinite crouteuse digestif : douleurs abdominales, rectorragies Ophtalmo: uvéite, sclérite 10 pts pour 12 des 16 items 5 pts pour 6 des items Rq: à cet âge là on ne s’oriente pas vers un lupus

14 pts Anticorps anti-MBG 4 ANCA Acanti-cytoplasme de Polynucléaires 4 Q3) Quels examens complémentaires prescrivez vous en urgence ? 14 pts Anticorps anti-MBG 4 ANCA Acanti-cytoplasme de Polynucléaires 4 -Complément 2 -cryoglobulinémie 2 Hémocultures (endocardite?) 1 Echographie cardiaque (végétations?) 1

Glomérulonéphrite nécrosante (due à la vascularite) 5 Q4) Quelle lésion histologique rénale est systématiquement retrouvée dans ce contexte quelle que soit l'étiologie? 10 pts Glomérulonéphrite nécrosante (due à la vascularite) 5 Nécrose des anses capillaires 2 Prolifération extracapillaire (croissants) 3 Rq1: GN segmentaire et focale le plus souvent Rq2: en IF on retrouve presque toujours des dépots de fibrine traduisant la nécrose des anses capillaires

Petits vaisseaux glomerule interlobulaire 50 µm arquée 70 µm interlobaire 100 µm

Glomérulonéphrite nécrosante: lésions élémentaires nécrose des capillairesglomérulaires Puis Prolifération extracapillaire (podocytes /cellules de la capsule de Bowman) =>croissants cellulaires

Glomérulonéphrite nécrosante: lésions élémentaires

11 pts Q5 a) Polyangéite microscopique (GNRP de type III) 5pts Rq: ne pas confondre avec PAN!! Q5b) ANCA: 2pts cANCA en IF (cytoplasmiques) 2 à confirmer en ELISA= anti Protéinase 3 (PR3) Ou pANCA en IF (périnucléaires), 2 à confirmer en ELISA =anti Myéloperoxydase (MPO ) Rq :Attention +++ faux positifs des pANCA si des FAN sont présents dans le sérum du patient

Nécrose capillaire/prolifération extracapillaire GNRP Nécrose capillaire/prolifération extracapillaire Dépôts linéaires d’IgGsur la MGB GNRP de type I Syndrome de Goodpasture » Avec ou sans atteinte pulmonaire Anti-MBG circulant Dépôts granuleux de nature variable GNRP de type II Infection bactérienne / endocardite Infection à HCV (cryo. mixte) Lupus(IgG, C3, C1q..) Purpura rhumatoïde Absence de dépôts en IF GNRP de type III Polyangéite microscopique Granulomatose avec polyangéite (de de Wegener) Syndrome de Churg et Strauss

PBR : pas de dépôts spécifiques en IF Granulomatose de Wegener Syndrome de GNRP ANCA positifs ± 90 % PBR : pas de dépôts spécifiques en IF Granulomes Asthme sévère Hyperéosinophilie Pas de granulomes Pas d’asthme Granulomes Pas d’asthme Polyangéite microscopique Granulomatose de Wegener triade ORL – poumon- rein Churg et Strauss

Q6) Que doit faire rechercher l'anémie associée? Par quels examens ? 13 pts Une hémorragie intra-alvéolaire 3 ici subaiguë ou chronique 2 Anémie microcytaire VGM <80 2 par carence martiale (Fer sérique, Coeff saturation transferrine, ferritine) 2 RxThorax ou mieux TDM thoracique(comblement alvéolaire,) 2 lavage broncho-alvéolaire : 2 (sang +, Score de Golde> 100) Rq1 EFR peu utilisé : DLCO augmentée par la présence d’hémoglobine dans les alvéoles Rq2: HIA parfois aiguë et massive de diagnostic évident hémoptysie , dyspnée aigue syndrome alvéolaire thoracique anémie aiguë

Hemorragie Alvéolaire J+4

L’Hémorragie alvéolaire peut se rencontrer en association avec une GNRP dans: Le Syndrome de Goodpasture +++ La Polyangéitemicroscopique (+++), La Granulomatose avec Polyangéite ( de Wegener) On voit Plutot des granulomes pulmonaires Le Lupus Exceptionnellement -Cryoblobulinémie mixte -Purpura rhumatoïde Ne pas utiliser le terme de SYNDROME PNEUMO-RENAL qui n’est pas spécifique insuffisance respiratoire aiguë + insuffisance rénale aiguë Causes -OAP hémodynamique de  surcharge au cours d’une insuffisance rénale aiguë ou insuffisance cardiaque décompensée. -OAP lésionnel (SDRA) avec défaillance multi-organique -Infections : pneumopathie sévère (Legionellose), Hantavirus -Embolie pulmonaire et thrombose des veines rénales

par HemorragieIntraalvéolaire 2 par IRA 2 Q7) Quels sont les risques évolutifs et dans quel délai? 14 pts Décès 3 par HemorragieIntraalvéolaire 2 par IRA 2 En quelques heures à quelques jours 2 IRC terminale 3 en quelques jours à quelques mois 2 Rq Les infections sont une cause importante de DC chez les patinetstraités par immunosuppresseurs

12 pts - Hospitalisation en urgence en mileu néphrologique 1 Q8) Quelle est la base du traitement étiologique ? 12 pts - Hospitalisation en urgence en mileu néphrologique 1 - Voie d’abord veineuse 1 - Transfusion sanguine de 2 CG 2 après groupe sanguin et RAI - Corticothérapie forte doses (bolus de solumédrol) 2 dés la confirmation de la positivité des ANCA Immunosuppresseurs (cyclophosphamide) 2 Prohylaxie de PCP par Bactrim (ou atovaquone) 2 Relai par TRT IS moins toxique (aziathropine) (# 18 mois) pour prévenir les rechutes ++ 2 -Rq1: Discuter echanges plasmatiques si IRA avec créatinine >500umol/l Rq2: Rituximab (anti CD20) serait aussi efficace que CYP pour induire la rémission Rq3 Remission obtenue ds # 85% des cas Rq 4 Risque de Rechute elevé (wegener/PR3 >PAMicro/MPO)