Ministère de la Santé et des Solidarités La grippe aviaire Données actuelles Mars 2006 Ce diaporama du Ministère de la Santé et des Solidarités est à la disposition de tous les formateurs souhaitant organiser des séances d’information aux professionnels.

Sommaire Sommaire Quelques définitions 1 - Les virus grippaux 2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire 3- Létalité et mortalité comparées 4- Aspects cliniques du virus pandémique HxNy 5 - Traitements 6- Vaccins 7- L’éventualité d’une pandémie Sommaire Mars 2006

Quelques définitions Quelques définitions Epizootie : épidémie atteignant les espèces animales. Zoonose : maladie animale affectant l’homme. Epidémie : augmentation significative du nombre de cas d ’une même maladie au-delà des attentes habituelles. Pandémie : forte augmentation du nombre de cas d’une même maladie limitée dans le temps mais illimitée dans l’espace. Incidence : pourcentage de la population atteinte dans une période de temps donnée (en général une année). Taux d'attaque : nombre de nouvelles infections survenues chez les patients exposés au cours du mois, par rapport au nombre de ces patients exposés. Mortalité : fréquence des décès dans une population donnée. Létalité : proportion des malades atteints d’une maladie qui sont décédés de celle-ci. Quelques définitions Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux Introduction : la Grippe La grippe saisonnière : virus A, B, C Transmission interhumaine Vaccin existant modifié chaque année Influenza aviaire (ou grippe du poulet) Maladie animale qui peut toucher presque toutes les espèces d’oiseaux sauvages ou domestiques Risque majeur d ’épizootie dans les élevages si le virus est hautement pathogène (certains H5N1, H7N7...) Des vaccins existent ou sont à l’étude pour les animaux La grippe aviaire Transmission du virus influenza aviaire à l’homme par contacts étroits, prolongés et répétés avec les animaux malades. Pas de transmission interhumaine La pandémie grippale Apparition d’un virus de composition antigénique nouvelle « HxNy » Faible immunité de la population Aucun vaccin tant que la souche n’est pas connue puis isolée Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.1 - Trois types de virus Influenza Type A chez homme et autres espèces animales ; les oiseaux sont le réservoir naturel du virus : on peut y trouver tous les virus ; seuls 3 sous-types chez l’homme : H1N1, H2N2, H3N2 ; pouvant être responsable de grandes épidémies ; atteint tous les groupes d’âges. Type B Faiblement épidémique, humains seulement, affecte essentiellement les enfants. Type C Rarement observé chez les humains et les porcs, non épidémique. Il existe un potentiel de mutation élevé des virus grippaux de type A qui pourrait aboutir à un virus de composition antigénique nouvelle contre lequel la population aurait une immunité faible voir nulle. 1- Les virus grippaux Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.2 - Deux protéines essentielles Virus grippal A L'Hémagglutinine (HA) lui permet de se fixer sur ses cellules cibles en se liant à des récepteurs spécifiques. La Neuraminidase (NA) (ou sialidase) est une enzyme qui coupe la liaison entre les acides sialiques récepteurs du virus portés par la cellule et la membrane cellulaire 1- Les virus grippaux Ces 2 protéines sont à la base du typage H et N des virus grippaux de type A Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.3 - Deux types de modifications antigéniques possibles 1/ soit un « glissement antigénique » ou « drift » dû à des mutations ponctuelles du génome viral. Elles ne justifient pas la dénomination d'un nouveau sous-type de HA ou NA, mais sont responsables des épidémies annuelles (et peut imposer un changement de souche vaccinale dans le futur vaccin saisonnier). 2/ soit une « cassure » ou « shift » : échange de segments de gènes entre sous-types de virus avec apparition de protéines HA et NA ayant des caractères antigéniques spécifiques justifiant l'attribution d'un numéro différent, HXNY responsable de pandémies. Ne concerne que le type A. 1889 1900 1918 1840 1960 1980 2000 2006 H1 ? H1N1 (Grippe Espagnole) Années H2N2 (Grippe asiatique) H1N1 (Grippe russe) H3N2 (Grippe de Hong-Kong) H3 ? HxNy ? 1- Les virus grippaux Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.4 - Hypothèses d’adaptation du virus aviaire à l’homme 1/ Recombinaison survient lorsque deux virus grippaux infectent simultanément le même hôte : ils peuvent échanger une partie de leur patrimoine génétique (cassure puis recombinaison entre gènes H et/ou N de virus humain et virus animaux) ; favorisée par promiscuité humains-animaux ; peut être facilitée par un hôte intermédiaire (porc) sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine. peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de co-infection. 2/ Mutation contamination directe à partir de l’oiseau et mutation propre du virus. 1- Les virus grippaux Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.4 - Hypothèses de recombinaison entre sous-type humains et animaux Virus de la grippe animale Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique Grippe aviaire Maladie animale Pas de transmission interhumaine Oiseaux sauvages, porteurs du virus, non malades Homme contaminé directement par la grippe du poulet Oiseaux domestiques ou sauvages contaminés, malades 1- Les virus grippaux Homme contaminé par un autre homme Nouveau virus HxNy susceptible d’être responsables d’une pandémie Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine Homme contaminé par le virus recombiné Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.5 - Influenza aviaire Provoquée par des virus grippaux de type A, en particulier les sous-types H5, H7 et H9. Peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques. Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages, mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de « peste aviaire ». Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont l’homme. La propagation de l’infection chez les oiseaux augmente la probabilité de l’apparition d’un nouveau virus grippal « HxNy » dans la population humaine. 1- Les virus grippaux Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.6 - La grippe aviaire H5N1 Il s’agit de la transmission exceptionnelle du virus H5N1 de l’oiseau à l’homme. Il existe des cas humains déclarés dans le monde. Il n’y a pas aujourd’hui de transmission interhumaine du virus H5N1. 1- Les virus grippaux Mars 2006 Retour Sommaire

1 - Les virus grippaux 1.7 - Le virus pandémique grippale HxNy Le virus pandémique « HxNy » n’existe pas encore. Personne ne peut donc prédire sa virulence chez l’homme. Il sera différent des virus humains actuellement connus et du virus aviaire H5N1 actuel. En revanche, nous disposons de plans de lutte contre une pandémie grippale qui a pour objectif de contenir la diffusion du virus, de protéger la population et de prendre en charge les malades, d’informer le grand public et les professionnels, et enfin de limiter les perturbations économiques et sociales qui en résulteraient. 1- Les virus grippaux Mars 2006 Retour Sommaire

2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire 2.1 - Modes de contagion Grippe aviaire sans transmission interhumaine : déjections, plumes, viande crue, eau souillée... Le contact direct avec les animaux infectés (en particulier dans les élevages d'oiseaux) est une source majeure de transmission. La transmission de la grippe aviaire à l’homme reste un phénomène rare. Le virus n’est dangereux que dans des circonstances de contacts étroits avec des sécrétions respiratoires ou des déjections d’oiseaux infectés et dans des espaces confinés. Concernant le risque de transmission par l’alimentation en France : pas de risque dans la volaille industrielle pas d’importation de volailles de pays en provenance de pays touchés par l’épizootie Par ailleurs : le virus est détruit par la cuisson (> 60°C) le virus est détruit par le pH acide gastrique Situation 3A Situation 3B 2- Aspects cliniques Mars 2006 Retour Sommaire

2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire 2.2 - Premiers symptômes Situation 3A Dans la majorité des cas: Fièvre élevée (>38°C) Signes respiratoires (toux) ---- Signes inconstants: Manifestations ORL ou digestives (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales) Douleurs pleurales, épistaxis --- Dans 2 cas les patients présentaient une encéphalopathie et une diarrhée sans symptômes respiratoires à l’admission à l’hôpital Situation 3B 2- Aspects cliniques N Engl J Med 2005;353:1374-85 Mars 2006 Retour Sommaire

2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire 2.3 - Evolutions cliniques Tableau de pneumonie associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémoptoïque Evolution fréquente vers l’insuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours) Situation 3A Situation 3B Tableau de défaillance multiviscérale Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies supra-ventriculaires Autres complications Hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie, syndrome de Reye, sepsis sans bactériémie documentée N Engl J Med 2005;353:1374-85 2- Aspects cliniques Mars 2006 Retour Sommaire

2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire 2 2 - Aspects cliniques de la grippe aviaire 2.4 - Spécificités cliniques des épidémies de grippe aviaire Grippe de Hong Kong (1997) - 18 malades et 6 décès > pneumonies virales sévères Grippe de Hong Kong (fév. 2003) - 2 malades et 1 décès Grippe des Pays-Bas (2003) - 84 malades et 1 décès > conjonctivites Grippe aviaire d’Asie (depuis 2004) - 184 malades et 103 décès > fréquente atteinte de l’arbre respiratoire inférieur ; diarrhées, vomissements ; douleurs abdominales, thoraciques ; épistaxis, gingivorragies ; parfois expectorations teintées de sang Données actualisées au 21 mars 2006 2- Aspects cliniques Mars 2006 Retour Sommaire

3 - Létalité et mortalité comparées Mortalité et létalité dans les principales épidémies de grippes * données au 21 mars 2005 Hypothèse de la forte létalité concernant les cas de grippe aviaire H5N1 : - sous-évaluation du comptage des asymptomatiques ? - délais de prise en charge trop tardif après le début des symptômes ? 3- Létalité et mortalité comparées Mars 2006 Retour Sommaire

4 - Aspects cliniques du virus pandémique HxNy Etant donné la diversité des symptômes, les signes cliniques d’une grippe pandémique sont difficilement prédictibles. La symptomatologie n’en est pas connue. Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront probablement à ceux de la grippe saisonnière, pouvant rapidement s’aggraver du fait de troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë). Rester vigilant sur les autres diagnostics de fièvre. 4- Aspects cliniques HxNy Mars 2006 Retour Sommaire

5 - Traitements 5.1 - Stratégie d’utilisation > En prophylaxie L’usage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une pandémie ; toutefois, dans l’optique de freiner la progression des nouveaux cas, la communauté internationale, notamment l’OMS, pourrait envisager d’envoyer des antiviraux dans une zone géographique limitée connaissant un début d’épidémie. Les décisions concernant la mise en œuvre de traitements en prophylaxie se fonderont sur les avis des experts, notamment de la cellule d’aide à la décision. > En curatif Le stock national d’antiviraux (antineuraminidases) doit être utilisé en priorité en traitement curatif. 5 - Traitements Mars 2006 Retour Sommaire

Titre viral et sévérité des symptômes 5 - Traitements 5.2 - Intérêt de la prescription précoce des antiviraux 2 1 3 4 6 7 5 8 Titre viral et sévérité des symptômes Début brutal des symptômes Titre viral Sévérité des symptômes Pic viral Jours Efficacité maximale du traitement antiviral, si prescription la plus précoce possible et au maximum dans les 48 heures. Mars 2006 Retour Sommaire

5 - Traitements 5.3 - Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) > Dispositions prévues par l’AMM Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase Site d’action : systémique Indications et posologie : traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de 1 an et plus) : pendant 5 jours, pour les adultes 75 mg deux fois par jour et pour les enfants, 30 mg jusqu'à 15 kg, 45 mg de 15 à 23 kg, 60 mg de 23 à 40 kg et 75 mg pour plus de 40 kg prophylaxie de la grippe A et B (adulte et enfant âgé de 13 ans et plus – extension d’AMM en cours pour les enfants âgés d’un an et plus) : prophylaxie post exposition : 75 mg par jour pendant au moins 7 jours, le traitement devant être pris dans les 2 jours suivants le contact avec la personne infectée prophylaxie en période épidémique : 75 mg par jour pour une durée allant jusqu’à 6 semaines 5 - Traitements Mars 2006 Retour Sommaire

5 - Traitements 5.3 - Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) Voie d’administration : orale (gélule, suspension buvable) Contre indications : hypersensibilité à l’un des composants Précautions : posologie à adapter en cas d’insuffisance rénale Résistances : des phénomènes de résistance semblent inéluctables. Leur délai d’apparition serait probablement plus rapide en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage). Principaux effets indésirables : réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, troubles gastro-intestinaux, perturbation de la fonction hépatique Tamiflu : pas d’AMM pour les enfants de moins de 1ans 5 - Traitements Mars 2006 Retour Sommaire

5 - Traitements 5.3 - Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) > Dispositions prévues par l’AMM Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase Site d’action : action locale (tractus respiratoire) Indications et posologie : Traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler Contre-indications : hypersensibilité à l’un des composants Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves Résistances : mêmes problématiques que celles liées à la prise d’Oseltamivir Principaux effets indésirables : réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, bronchospasmes, dyspnée, sensation d’oppression ou de constriction au niveau de le gorge. Relenza : > pas d’AMM pour les enfants de moins de 12 ans > pas d’AMM pour la prophylaxie 5 - Traitements Mars 2006 Retour Sommaire

6 - Vaccins 6.1 - Vaccin trivalent saisonnier Chaque année, l’industrie pharmaceutique produit des vaccins dirigés contre les souches de virus grippaux humains les plus récents. Le vaccin « grippe saisonnière » est composé de 3 souches. Le choix des souches est reconsidéré chaque année, et fait l’objet de recommandations de l’OMS au mois de février. Les vaccins sont disponibles en octobre avant le début de la nouvelle saison grippale. Le vaccin contient 15µg d’Hémagglutinine (HA) pour chaque souche considérée. 6 - Vaccins Mars 2006 Retour Sommaire

6 - Vaccins 6.2 - Vaccin H5N1 6 - Vaccins Un vaccin contre la grippe aviaire A/H5N1 est en cours de développement. Etudié à partir d’une souche isolée chez l’homme au Vietnam en 2004 ; Le vaccin H5N1 mentionné ci-dessus peut ne pas conférer une protection adaptée contre le virus qui provoquerait une pandémie. Il pourrait servir à tester toutes les étapes nécessaires à la fabrication d’un vaccin pandémique ; Les vaccins Influenza aviaire utilisés chez les animaux ne sont pas adaptés à l’homme. 6 - Vaccins Mars 2006 Retour Sommaire

6 - Vaccins 6.3 - Vaccin pandémique HxNy On ne connaît pas le nouveau virus HxNy qui serait à l’origine d’une pandémie. Il faudra compter entre 6 à 12 mois pour développer un vaccin une fois la souche isolée. 6 - Vaccins Mars 2006 Retour Sommaire

7 - L’éventualité d’une pandémie Estimation de l’ampleur d’une pandémie en France (InVS) Sans intervention : hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35% 9 à 20 millions de cas 91 000 à 212 000 décès 455 000 à 1 million d’hospitalisations (au pic pandémique de + 10 à + 132% du nombre de journées d’hospitalisation). Justification du plan de préparation et de lutte « Pandémie grippale » informer et préparer les professionnels de santé et la population des mesures barrières avec pour objectif de limiter au maximum les risques de transmission du virus ; préparer une stratégie thérapeutique par les antiviraux ; préparer la stratégie vaccinale (si le vaccin était disponible pour la population entière, il éviterait 57% des cas, 62% des hospitalisations et 73% des décès) ; mobiliser les professionnels de santé autour d’un schéma d’organisation des soins en période de pandémie. 7 - L’éventualité d’une pandémie Mars 2006 Retour Sommaire