Épidémiologie Introduction Emmanuel Rusch

Epidémiologie Initialement, science des épidémies et des maladies contagieuses. Etudes de leur répartition dans l’espace et le temps. Elle englobe désormais tous les domaines influençant la morbidité et la mortalité. Recherche des causes des maladies et de leurs facteurs de risque. Etude de l’efficacité des interventions en santé. Emmanuel Rusch

Epidémiologie Descriptive Etiologique ou analytique Expérimentale ou évaluative Emmanuel Rusch

Poser une question Je sais Je crois (et je peux me tromper) Des données et informations existent déjà Je crois (et je peux me tromper) Par analogie Par déduction,….. Je me demande Question spécifique Emmanuel Rusch

Questions et décisions Je crois Agir ? Je sais Sur quoi ? Je me demande Comment ? Emmanuel Rusch

Question ? Qu’est ce que l’on sait déjà ? Quelles sont les questions sans réponse ? Quelle est l’intérêt de la réponse ? A-t-on les moyens de produire l’information ? Emmanuel Rusch

Question ? Bien poser la question : exemple Mme F. «souffre d’étourdissements depuis qu’elle prend son médicament antihypertenseur et pour cette raison refuse désormais tout traitement». Que lui conseillez vous ? «Chez une femme de race blanche, âgée de 68 ans, présentant une hypertension artérielle essentielle sans autre maladie associée ou antécédents médicaux significatifs, les bénéfices (réduction du risque d’AVC) prédominent-ils ou non sur les inconvénients associés à la poursuite du traitement par hydrochlorothiazide ?» Emmanuel Rusch

Épidémiologie descriptive Enquêtes descriptives d’incidence et de prévalence Emmanuel Rusch

Santé «La santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou infirmité» (O.M.S.) La santé est une ressource pour chaque jour de la vie, et n’est pas la finalité de la vie. Emmanuel Rusch

Santé M. Blum « La santé consiste : premièrement en la capacité de l ’organisme à maintenir un équilibre approprié à son âge et à ses besoins sociaux, dans lequel il est raisonnablement indemne de profonds inconforts, insatisfactions, maladies ou incapacités; deuxièmement à se comporter d ’une façon qui permette la survie de l ’espèce aussi bien que l ’accomplissement personnel ou le contentement de l ’individu. » Emmanuel Rusch

Santé M. Canguilhem « La santé, c ’est la marge de tolérance aux infidélités du milieu…., c ’est le volant régulateur des possibilités de réactions…. Être en bonne santé, c ’est pouvoir tomber malade et s ’en relever, c ’est un luxe biologique ». Emmanuel Rusch

Santé M. Dubos « La santé est un état physique et mental, relativement exempt de gène et de souffrance, qui permet à l ’individu de fonctionner aussi efficacement et aussi longtemps que possible dans le milieu ou le hasard ou le choix l ’on placé ». Emmanuel Rusch

Santé Frontière entre le normal et le pathologique Variabilité avec l’âge Variabilité avec la culture Variabilité avec l’état de la science Comment mesurer l’état de santé ? Emmanuel Rusch

Mesurer et observer la santé Pourquoi ? Les crises sanitaires passées : Amiante (1970), Hormone de croissance (1980), sang contaminé (1983), Encéphalopathie spongiforme bovine (1985-1991), cannicule (2003) La mondialisation : Maladie d’importation, réémergence de maladies (BK). Les inégalités Evolution temporelle préoccupante Hypothèses étiologiques Emmanuel Rusch

Indicateurs Instruments de mesure grâce auxquels des ensembles d’informations ou de données vont être agrégés, simplifiés ou résumés. Propriétés : disponibilité simplicité à l’usage fiabilité (ou reproductibilité) exactitude (notamment précision) Emmanuel Rusch

Indicateurs de santé Différents types Mortalité Morbidité Facteurs de risque Handicap Certains auteurs y ajoutent les indicateurs démographiques Emmanuel Rusch

Mortalité Certificat de décès Près de 510.000 décès Taux brut de mortalité (9 pour mille) nombre de décès / population Taux de mortalité infantile (4 pour mille) nombre de décès avant l ’âge de 1 an / nombre de naissances vivantes Emmanuel Rusch

Mortalité Espérance de vie : Espérance de vie à la naissance nombre moyen probable d’année à vivre Espérance de vie à la naissance homme : 76 ans femme : 84 ans Espérance de vie à 35 ans Chez l’homme : cadres 44,5 ans / ouvriers 38 ans Emmanuel Rusch

Mortalité : causes médicales de décès Hommes Tumeurs : 32,4% Maladies cardio-vasculaires : 27,7% Causes extérieures de traumatismes et empoisonnements : 9,4% Femmes Maladies cardio-vasculaires : 33,8% Tumeurs : 22,6% Maladies de l’appareil respiratoire : 8,2% Emmanuel Rusch

Mesure de l’état de santé Mortalité enregistrement exhaustif des décès certificat de décès (cause principale, cause immédiate et états morbides associés) augmentation du nombre de décès qualité du système de santé (mortalité le plus tard possible, sans diminution de la qualité de vie, et le « mieux possible ») mortalité par classe d’âge (standardisé sur l’âge) Emmanuel Rusch

Santé : Inégalités Inégalités liés au sexe Inégalités selon les Catégories socio-professionnelles Inégalités géographiques Emmanuel Rusch

Mortalité prématuré Décès survenus avant 65 ans Mortalité évitable : tumeurs morts violentes Maladies de l’appareil circulatoire Mortalité évitable : liée aux comportements à risque Emmanuel Rusch

Les causes médicales de décès en France en 2004 et leur évolution 1980-2004 Albertine Aouba, Françoise Péquignot, Alain Le Toullec, Eric Jougla Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès, Inserm CépiDc, Le Vésinet, France A partir de la cause initiale de décès. Emmanuel Rusch

Situation en 2004 509 408 décès en France métropolitaine Principales causes de décès : tumeurs (30 %) maladies cardiovasculaires (29 %) accidents et suicide (7 %) (5+2) maladie d’Alzheimer (2 %) diabète (2 %) Emmanuel Rusch

Situation en 2004 Les tumeurs : 152 708 décès trachée, bronches et poumon (taux de 40) cancer colorectal (24) leucémies (18,5) Les maladies cardiovasculaires : 147 323 décès cardiopathie ischémique et maladie cérébrovasculaire Les accidents : 24 231 décès 5 389 par accidents de transport. Maladie d’Alzheimer : 11 821 décès Suicides : 10 797 décès Diabète : 10 891 décès Emmanuel Rusch

Situation en 2004 Chez les hommes Principales causes de décès : tumeurs (35 %) poumon, colon rectum, prostate, voies aéro-digestives supérieures (VADS). maladies cardiovasculaires (26 %) accidents (5 %) suicide (3 %) Emmanuel Rusch

Situation en 2004 Chez les femmes Principales causes de décès : maladies cardiovasculaires (32 %) tumeurs (25 %) cancer du sein (11 199 décès), colon rectum, leucémies et poumon. accidents (5 %) maladie d’Alzheimer (2 %) Emmanuel Rusch

Situation en 2004 Surmortalité masculine sauf pour la maladie d’Alzheimer Emmanuel Rusch

Situation en 2004 < 15 ans : 15-24 ans : 25-44 ans : pathologies périnatales et congénitales, accidents 15-24 ans : population à haut risque de mort violente 25-44 ans : suicide première cause de décès chez l’homme alors que les tumeurs prédominent chez la femme Entre 45 et 64 ans : cancer du poumon et du sein, respectivement 1e cause de décès chez l’homme et chez la femme A partir de 65 ans : maladies cardiovasculaires prédominent Emmanuel Rusch

Évolution 1980-2004 Emmanuel Rusch

Évolution 1980-2004 Emmanuel Rusch

Évolution 2000-2004 Emmanuel Rusch

Morbidité Maladies / Pathologies Morbidité ressentie Morbidité diagnostiquée Morbidité réel Prévention primaire, secondaire, tertiaire Emmanuel Rusch

Morbidité Emmanuel Rusch

L’état de santé en France en 2003 Santé perçue, morbidité déclarée et recours aux soins à travers l’enquête décennale santé N° 436 • octobre 2005 Emmanuel Rusch

Emmanuel Rusch

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Prévention secondaire PREVENTION Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire Réduire l’incidence d’un problème de santé Réduire la prévalence d’un problème de santé Réduire la prévalence des incapacités chroniques ou des rechutes Vaccinations - Education pour la santé - Mesures légales… Dépistage et traitement précoces Education thérapeutique Réadaptation Emmanuel Rusch Réf : OMS 1974, DGS 2002

Morbidité : sources déclarations obligatoires (DO) recours aux systèmes de soins Registres PMSI Réseaux sentinelles Enquête permanente sur la prescription médicale Affections de longue durée enquêtes sur population Enquête santé - protection sociale du Credes Emmanuel Rusch

Rapport, proportion, taux Notion de rapport a b - Numérateur - Dénominateur - Dimension : dépend des unités du numérateur et du dénominateur - Étendue 0 + Emmanuel Rusch

Rapport, proportion, taux Notion de proportion a ou a * 100 a + b (a + b) - Numérateur - Dénominateur incluant le numérateur - Sans dimension - Étendue 0 1 Emmanuel Rusch

"Taux" de prévalence = Nb de malades existants Mesures de fréquence Prévalence A un moment donné : "Taux" de prévalence = Nb de malades existants Nb moyen de personnes * Sur une période donnée : *approximations possibles : nb moyen de personnes entre début et fin de période nb de personnes en milieu de période Emmanuel Rusch

Pop° pendant la période d'observation* Mesures de fréquence Incidence Proportion des sujets non malades, appartenant à une population fixe, qui deviennent malades Incidence = Nombre de nouveaux malades Pop° pendant la période d'observation* (* = population en début de période) Emmanuel Rusch

Pop° exposée pendant période d'observation* Mesures de fréquence Attaque Proportion des sujets non malades, appartenant à une population fixe mais exposée, qui deviennent malades Incidence = Nombre de nouveaux malades Pop° exposée pendant période d'observation* (* = population en début de période) Emmanuel Rusch

Prévalence, incidence, mortalité, létalité. Calculez les 4 taux pour l'année 2004 : Registre des cancers : 10.000 habitants. Année 2004 : 1.000 personnes prises en charge pour cancer. Sur ces 1.000 personnes, 500 ont été diagnostiqués pour la première fois en 2004. En 2004, 100 personnes décèdent des conséquences de cette maladie. Emmanuel Rusch

Prévalence, incidence, mortalité, létalité. Calculez les 4 taux pour l'année 2004 : Taux de prévalence : 1.000/10.000 Taux d’incidence : 500/10.000 Taux de mortalité spécifique : 100/10.000 Taux de léthalité : 100/1.000 Emmanuel Rusch

Efficacité vaccinale % de réduction du taux d'attaque chez les vaccinés par rapport au taux d'attaque chez les non vaccinés TANV - TAV EV (%) = ---------------------------(x 100) TANV TAV = Taux d ’attaque chez vaccinés TANV = Taux d ’attaque chez non vaccinés Emmanuel Rusch

Facteur de risque Variable statistiquement liée à la survenue d’un accident, d’une maladie, d’un décès. Facteur de risque ou maladie ? Choisi ou subi ? Comportemental ou non comportemental ? Emmanuel Rusch

Facteur de risque : Les déterminants de la santé Facteurs influant sur l’état de santé Facteurs endogènes (biologie, génétique) Facteurs environnementaux géographie lieu de travail Facteurs mode de vie (comportements sociaux) Facteurs liés au système de santé (soins/iatrogénie) Facteurs psycho-sociologiques Emmanuel Rusch

Handicap Maladies génétiques, accidents, maladies chroniques, vieillissement Classification internationale du handicap la déficience l’incapacité la dépendance ou désavantage social Emmanuel Rusch

Indicateurs Emmanuel Rusch

Indicateurs Emmanuel Rusch

Indicateurs Emmanuel Rusch

D’autres indicateurs ? Indicateurs de processus et d’activités Indicateurs de structures : offre de soins Emmanuel Rusch

Environnement économique, social, physique Maladie Santé Bien être Indicateurs Environnement économique, social, physique Maladie Santé Bien être Demandes Besoins Ressources Pratiques Soins ambulatoires Soins hospitaliers Emmanuel Rusch

Taux standardisés Principe Taux bruts - Taux spécifiques La standardisation est une méthode statistique qui vise à tenir compte des effectifs de différents groupes composant une population pour pouvoir comparer des taux entre eux. Taux bruts - Taux spécifiques Emmanuel Rusch

Taux standardisés Méthode de "Population type" Population observée : taux spécifiques observés par classe d’âge Population de référence : choix ? Nombre attendu de cas par classe d’âge de la population de référence Taux Standardisé (Tsd) Emmanuel Rusch

Taux standardisés Portugal France Décès observés Population 0-14 ans 15 3000 4 1000 15-44 ans 40 4000 16 2000 45-64 ans 60 65 ans + 90 135 10 000 170 Emmanuel Rusch

Taux standardisés 15 3000 5‰ 4 1000 4‰ 40 4000 10‰ 16 2000 8‰ 20‰ 60 Portugal France Décès observés Population Taux de mortalité 0-14 ans 15 3000 5‰ 4 1000 4‰ 15-44 ans 40 4000 10‰ 16 2000 8‰ 45-64 ans 20‰ 60 15‰ 65 ans + 40‰ 90 30‰ 135 10 000 170 Emmanuel Rusch

Taux standardisés 4000 5‰ 4‰ 6000 10‰ 8‰ 20‰ 15‰ 40‰ 30‰ 10 000 Portugal France Décès attendus Population Taux de mortalité 0-14 ans 4000 5‰ 4‰ 15-44 ans 6000 10‰ 8‰ 45-64 ans 20‰ 15‰ 65 ans + 40‰ 30‰ 10 000 Emmanuel Rusch

Taux standardisés 20 4000 5‰ 16 4‰ 60 6000 10‰ 48 8‰ 120 20‰ 90 15‰ Portugal France Décès attendus Population Taux de mortalité 0-14 ans 20 4000 5‰ 16 4‰ 15-44 ans 60 6000 10‰ 48 8‰ 45-64 ans 120 20‰ 90 15‰ 65 ans + 160 40‰ 30‰ 360 20 000 274 Emmanuel Rusch

Taux standardisés Avant standardisation mortalité = 13,5 ‰ versus 17,0 ‰ Après standardisation sur l’âge mortalité = 18,0 ‰ versus 13,7 ‰ Emmanuel Rusch

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Conclusion ? Emmanuel Rusch

Epidémiologie descriptive Indicateurs :Prévalence – Incidence - Létalité - …. Étude transversale Étude longitudinale ou de cohorte Étude exhaustive Étude sur échantillon Emmanuel Rusch

Types d ’enquêtes Etude transversale Etude qui mesure, à un moment, la maladie ou le nombre de cas existants (prévalence) et/ou le degré d’exposition à un facteur de risque actuel ou passé. Etude d ’observation. Egalement étude de prévalence ou “ survey ”. Emmanuel Rusch

Types d ’enquêtes Etude de cohorte Etude dans laquelle un groupe de personnes (ne présentant pas de signe de la pathologie étudiée) est suivi pendant un certain temps. Les sujets choisis sont répartis en différents groupes d’exposition, (au début ou pendant l’étude). Cette population est suivie pendant une certaine période et les incidents sont identifiés. Synonymes : étude de suivi, étude d’incidence. Emmanuel Rusch

Types d ’enquêtes Sur échantillon Sous-ensemble de la population étudiée. Le choix des unités qui constituent le sous-ensemble peut être effectué par différentes méthodes (échantillonnage). On utilise des échantillons parce qu’une étude approfondie de toute la population serait impossible, trop longue et trop chère pour le niveau de précision exigé. Emmanuel Rusch

Types d ’enquêtes Sur échantillon représentatif Échantillon qui reflète la population concernée pour les variables étudiées. Il est constitué par tirage au sort ou par toute autre méthode qui permet à chaque individu dans la population d’avoir la même probabilité (ou une probabilité connue) d’être sélectionné. Emmanuel Rusch

Épidémiologie analytique Enquêtes rétrospectives et prospectives Emmanuel Rusch

Epidémiologie analytique Malade Non malade Total Facteur de risque : OUI A B A+B Facteur de risque : NON C D C+D A+C B+D Emmanuel Rusch

Types d ’enquêtes Etude rétrospective Etude de l’étiologie ou des facteurs de risques de la maladie. Elle se réalise auprès de sujets malades et non-malades. Un exemple type d’étude rétrospective est l’étude cas-contrôle ou cas témoin. Emmanuel Rusch

Types d ’enquêtes Etude rétrospective Etude cas-témoin compare le niveau d’exposition à un “ agent particulier ” ou à un “ facteur de risque” d’un groupe de personnes présentant une maladie ou un évènement “ cas ”, à un autre groupe de personnes , similaire autant que faire se peut au premier groupe, mais qui n’est pas atteint par la maladie étudiée. Emmanuel Rusch

Types d ’enquêtes Etude prospective Etude qui consiste à suivre un groupe de sujets exposés à un facteur particulier en vue d’étudier les effets de l’exposition sur sa santé. L’étude prospective implique un temps de collecte des données en relation avec le phénomène de santé étudié. Emmanuel Rusch

Association (de variables) 1: il y a association entre 2 variables lorsque la valeur de l’une renseigne sur la valeur de l’autre. 2 : relation entre 2 variables par laquelle la présence d’une variable change la probabilité de la présence de l’autre (variables binaires) ; ou par laquelle la valeur de l’une influence la distribution de la valeur de l’autre (variables continues). Emmanuel Rusch

Epidémiologie analytique Risque relatif Incidence de la maladie chez les exposés (Ime) / Incidence de la maladie chez les non exposés (Imne) A/A+B C/C+D 0 < RR1 < 1 < RR2 Force de l’association entre exposition et maladie = RR Emmanuel Rusch

Epidémiologie analytique Odd ratio A*C B*C Risque attribuable Incidence de la maladie chez les exposés (Ime) MOINS Incidence de la maladie chez les non exposés (Imne) Ime - Imne Emmanuel Rusch

Risque relatif Calculez le risque relatif pour l'année 2004 et concluez. Une partie de la population a été exposé à un produit toxique pouvant être associé au développement de cancer. Sur les 10.000 habitants, 5. 000 ont été exposés (5.000 non pas été exposés) et parmi ceux ci 400 ont développé un cancer en 2004. Rappel : Au total, 500 cancers ont été identifiés Emmanuel Rusch

Risque relatif Calculez le risque relatif pour l'année 2004 et concluez. 400/5000//100/5000 = 400/100 = 4 Calculez le risque attribuable pour l'année 2004 et concluez. 400/5000 -100/5000 = 300/5000 Emmanuel Rusch

Dans le cadre d’une « Toxi-infection alimentaire collective due à Staphylococcus aureus », le tableau suivant est constitué. Le nombre de sujets malades est de 38, et celui des non malades est de 43. Que représente la notion de risque relatif (RR) ? Quel(s) aliment(s) suspecteriez vous ici comme pouvant être à l’origine de la toxi infection alimentaire ?

Pontage coronaire et traitement médical : survie à 10 ans. Le programme A diminue le taux de décès de 13.3 % Le programme B entraîne une diminution du nombre absolue des décès de 4% Le programme C augmente le taux de patients en vie de 69.5% à 73.6% Le programme D implique la nécessité de traiter 25 patients pour prévenir un décès Emmanuel Rusch

Pontage coronaire et traitement médical : survie à 10 ans. Le programme A diminue le taux de décès de 13.3 % [(X-Y)/X] Le programme B entraîne une diminution du nombre absolue des décès de 4% [X-Y] Le programme C augmente le taux de patients en vie de 69.5% à 73.6% [(1-X)à(1-Y)] Le programme D implique la nécessité de traiter 25 patients pour prévenir 1 décès [1/(X-Y)] Emmanuel Rusch

Résultat de l’étude Emmanuel Rusch

Présentation des résultats Taux de décès à 10 ans si traitement médical : X=(404/1324)*100=30.5% Taux de décès à 10 ans si pontage coronarien: Y=(350/1325)*100=26.4% Risque relatif :RR=Y/X=0.87 Réduction du risque relatif : RRR=(1-RR)*100=13.3% Réduction du risque absolu : RRA=X-Y=0.04 Nombre de sujets à traiter pour éviter un décès : NT=1/(X-Y)=25 Emmanuel Rusch

Erreur Estimation fausse ou erronée d’une mesure simple ou d’une association de deux ou plusieurs mesures dans une étude ou une expérience. Deux types d‘erreurs sont généralement identifiés : erreurs aléatoires et systématiques. Emmanuel Rusch

Biais Définition Toute erreur dans une étude produisant systéma-tiquement des estimations supérieures ou infé-rieures à la valeur réelle des paramètres étudiés. Origine : design (la structure) de l’étude, caractère non-représentatif de l’échantillon, caractéristiques des individus observés, observateurs ou techniques d’observation utilisées, à une analyse inappropriée des résultats. Emmanuel Rusch

Biais d’information Biais dû à une mesure incorrecte du facteur d’exposition, du phénomène ou de leur association, menant à une mauvaise classification des sujets. Ce type de biais peut résulter de l’instrument de mesure utilisé ou de l’observateur. Emmanuel Rusch

Biais de sélection 2) Concernant les essais randomisés lorsqu’en l’absence de répartition aléatoire, les caractéristiques des personnes faisant partie du groupe expérimental diffèrent de celles du groupe témoin (ou groupe contrôle). Emmanuel Rusch

Biais de confusion Erreur systématique induite dans une étude par un facteur qui est associé indépendamment et simultanément au facteur d’exposition et à l’événement observé, sans cependant faire partie du processus étiologique. Emmanuel Rusch

Biais de sélection 1) Concernant l’échantillonnage lorsque le groupe sélectionné n’est pas représentatif de la population-mère ; cela peut être dû à une mauvaise méthode d’échantillonnage, ou aux non-répondants. Emmanuel Rusch

Biais de sélection 3) Concernant les études épidémiologiques d’observation : lorsque les sujets exposés et non-exposés diffèrent sur d’autres caractéristiques que l’exposition au risque (études de cohorte) lorsque les sujets témoins (contrôles) ne correspondent pas (vis à vis de certaines caractéristiques) aux sujets atteints (cas) de l’étude (études cas-témoins). Emmanuel Rusch

Causalité Lien entre un facteur et un effet. En épidémiologie, un facteur est défini comme une cause potentielle d’un événement si l’augmentation de sa fréquence ou de son intensité provoque une augmentation de la probabilité de survenue de l’événement. La causalité peut être prouvée par une manipulation expérimentale de l’exposition au facteur. Emmanuel Rusch

Causalité Mais pour justifier une relation causale dans une étude d’observation, l’existence d’une association statistique entre le facteur et l’effet n’est pas suffisante. D’autres arguments sont nécessaires : - la plausibilité biologique ; - l’antériorité du facteur par rapport à l’effet ; - une relation dose-effet ; - la force de l’association ; - la cohérence des résultats avec d’autres études. Emmanuel Rusch