Inhomogeneity of lung parenchyma during the open lung strategy Salvatore Grasso, Tania Stripoli, Marianna Sacchi, Paolo Trerotoli, Francesco Staffieri, Delia Franchini, Valentina De Monte, Valerio Valentini, Paolo Pugliese, Antonio Crovace, Bernd Driessen, and Tommaso Fiore Céline GIL DESC Réanimation Médicale Janvier 2010

Contexte Lors d’un SDRA, le parenchyme pulmonaire est inhomogène La ventilation mécanique peut entraîner – des barotraumatismes – des volotraumatismes – des atélectraumas => Ventilation-Induced Lung Injury (VILI)

Contexte Concept de ventilation protectrice – limiter les pressions de ventilation (petits Vt) – recruter les zones non ventilées 20 ans de recherche => Ventilation optimale n’est pas définie – Petit Vt diminue la mortalité (NEJM 2000) Y a-t-il un intérêt à associer Vt bas et haut niveau de PEEP ?

Contexte Open lung strategy Augmenter le recrutement alvéolaire permettrait de diminuer : – le barotraumatisme – l’atélectrauma Mais les zones recrutées ont-elles les mêmes propriétés en terme de compliance que le baby lung ??? Ne majore-t-on pas l’hyperinflation (volotraumatisme) ???

Objectif Montrer que les zones recrutées n’ont pas la même compliance que le baby lung. – Etude scannographique – L’absorption des rayons X au niveau pulmonaire est inversement proportionnelle à la distension

Méthodes 25 porcs anesthésiés curarisés et mis sous ventilation mécanique 4 porcs Groupe Contrôle 7 porcs Groupe SDRA Lavage du surfactant 7 porcs Groupe SDRA IV de LPS 7 porcs Groupe SDRA Inhalation de HCl

Méthodes Monitorage : – Gaz du sang artériel et SaO 2 – PA Invasive et PVC – Pressions de ventilation, pression oesophagienne et calcul de la pression transpulmonaire – Calcul de la compliance de l’appareil respiratoire de la paroi et pulmonaire

Méthodes Réalisation de TDM : – Hyperinflation : à -900 U Hounsfield (UH) – Normalement aéré : à 500 UH – Pauvrement aéré : -500 à -100 UH – Non aéré : -100 à UH

Méthodes Différentes acquisitions : – En début de procédure : en ZEEP – Durant la manœuvre de recrutement – Pour les porcs en SDRA : en fin d’expiration et d’inspiration après 6 h de ventilation

Méthodes Procédure de recrutement alvéolaire – Pression titrée pour PTP = 30 cm H 2 0 Stratégie de ventilation proposée par Mercat Positive end-expiratory pressure settinf in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome : a randomized controlled trial. Mercat A et Al for Expiratory Pressure (Express) Study Group. JAMA 2008.

Protocole de titration de la PEEP. Etude ExPress.

Résultats Pas de décès durant l’étude

Résultats

Elastance (cmH 2 O/mL) du baby lung et du « poumon recruté » ZEEPManœuvre de recrutement

Résultats En régression linéaire, il existe une corrélation significative entre le volume de baby lung avant recrutement et le volume hyperinflaté aprés ZEEP / recrutementZEEP vs end inspiration

Discussion Lors d’une ventilation en « open lung », le parenchyme pulmonaire ne devient pas homogène Le poumon recruté absorbe de la même façon les rayons X que le baby lung en ZEEP Tandis que le baby lung apparaît distendu L’élastance du poumon recruté reste plus élevée que celle du baby lung

Discussion Les limites Etude animale Le modèle de SDRA reste expérimental Mais les trois modèles de SDRA ont une physiopathologie différente et les résultats sont homogènes Il existe des manœuvres de recrutement différentes qui n’auraient peut être pas le même impact Î d’une étude en comparant une PEEP à 5 cmH 2 0 plutôt que la ZEEP ?

Discussion La controverse persiste Les manœuvres de recrutement et la ventilation à haut niveau de PEEP permet de recruter des zones mal ou pas ventilées Mais au détriment du baby lung qui se distend

Discussion Le volume de poumon distendu semble corrélé à la taille du baby lung Le baby lung ne semble pas avoir les mêmes propriétés que le poumon sain Sur le poumon sain, les manœuvres de recrutement semblent être délétères

Conclusion Etude qui confirme les données humaines connues Elle apporte des éléments supplémentaires de physiopathologie Une stratégie de ventilation protectrice aidant au recrutement en minimisant la distension du baby lung reste à définir

Conclusion Peut-être que la « ventilation protectrice » n’existe pas

Conclusion Et qu’il faut arrêter de ventiler les malades et suppléer à la fonction défaillante