www.salt.asso.fr SEL et SANTÉ Dr Pierre RIMBAUD www.salt.asso.fr

Directives 2013 de l’OMS concernant l’apport en sodium chez l’adulte et l’enfant Réduire l’apport en sodium (recommandation forte : effets souhaitables > indésirables) pour faire baisser la PA et diminuer le risque CV chez l’adulte > 16 ans : <2000 mg/j (<5 g de sel) 2-15 ans : en fonction de l’âge Ingestion Na de la population mondiale 99 % > 2000 mg/j 77 % > 4000 mg (10 g de sel) 77 % de la population mondiale ingère 4000 mg par jour de sodium (10 g de sel) alors que l’OMS n’en préconise que 2000 mg (5g de sel) et l’American Heart Association 1500 mg (3,8 g de sel). Chez les femmes comme chez les hommes, la consommation moyenne de sel excède les niveaux recommandés par les autorités sanitaires dans presque tous les pays. En tête de liste, le Kazakhstan avec 6000 mg/j suivi par l’Île Maurice et l’Ouzbékistan. Les États-Unis ont une moyenne à 3600 mg/j et les pays d’Afrique, le Kenya et le Malawi la consommation quotidienne la plus faible autour de 2000 mg/j. 181 pays sur 187, soit 99 % de la population mondiale est > 2000 mg/j. Fahimi S & Phil M. Nutrition, Physical Activity and Metabolism and Cardiovascular Epidemiology and Prevention. AHA- March 2013. 6g de sel Préconisation AHA & CDC > 51 ans, afro, HBP, CDK, T2DM Kotchen et al. N Engl J Med. 2013 www.salt.asso.fr

L’excès de chlorure de sodium accroît la mortalité N/100 000/an Décès par AVC On peut estimer l’apport en sel (chlorure de sodium, NaCl) au moyen de l’élimination urinaire du sel. Les décès dus à l’ACV augmentent proportionnellement à l’apport en sel dans 2 pays européens. Cette diapo indique la quantité de sel, et non de sodium. 8 g de sel = 3200 mg de sodium 10 g de sel = 4000 mg de sodium Sodium ingéré 8g de sel 10 g de sel www.salt.asso.fr Perry & Beevers. J Hum Hypertens 1992;6:23.

L’excès de chlorure de sodium accroît la mortalité N/100 000/an Le pain et les poissons les plus salés d’Europe… jusqu’en 2009 Décès par AVC Sodium ingéré 8g de sel 10 g de sel www.salt.asso.fr Perry & Beevers. J Hum Hypertens 1992;6:23.

L’excès de chlorure de sodium accroît la mortalité www.salt.asso.fr Décès par CP Décès par MCV Tous les décès 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 Risque relatif Apport élevé en sel Apport plus faible en sel He FJ, MacGregor GA. a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 2002;16:761-770 www.salt.asso.fr 5

L’excès chronique de sodium alimentaire détériore la santé cardiovasculaire Kotchen TA, Cowley AW Jr, Frohlich ED. Salt in health and disease--a delicate balance. N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):1229-37

Le chlorure de sodium accroît la pression artérielle (mmHg/an) 1.4 N = 10 079 R = 0.566 P = <0.001 1.2 1.0 0.8 Elévation annuelle de la PA avec l’âge 0.6 0.4 0.2 0.0 3 6 9 12 15 (g/j) Consommation quotidienne de sel www.salt.asso.fr INTERSALT. BMJ 1988;297:319-32

Le chlorure de sodium accroît la pression artérielle (mmHg/an) 1.4 N = 10 079 R = 0.566 P = <0.001 1.2 1.0 0.8 Elévation annuelle de la PA avec l’âge 0.6 0.4 0.2 Sans sel, la PA ne s ’élève pas 0.0 3 6 9 12 15 (g/j) Consommation quotidienne de sel www.salt.asso.fr INTERSALT. BMJ 1988;297:319-32

Le chlorure de sodium accroît la pression artérielle mmHg 160 Age 20-29 140 120 100 160 Age 40-49 140 120 100 180 Age 60-69 155 125 100 100 200 300 400 Natriurèse (mmol/24h) www.salt.asso.fr Law, Frost, Wald. BMJ 1991;302:811

Réduire l’apport alimentaire de sodium diminue la pression artérielle adultes hypertendus normotendus 20 études, 802 sujets 11 études, 2 220 sujets ↓ Na (g/jour) - 1,8 - 1,7 [2,8 /4,4 - 1,3 /2,9] [2,9 /4,6 - 1,3 /3,1] ↓ PA / PAD (mmHg) - 5,1 / - 2,7 - 2,0 / - 1,0 Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure (Review) The Cochrane Library 2006;3:1-41 www.salt.asso.fr

Réduire l’apport alimentaire de sodium diminue la pression artérielle adultes 34 études, 3230 sujets ↓ Na (g/jour) - 1,7 ↓ PA / PAD (mmHg) - 4, 18 / - 2,06 He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2013 Apr 3;346:f1325. www.salt.asso.fr

Réduire l’apport alimentaire de sodium diminue la pression artérielle 14 cohort studies + 5 randomised controlled trials reporting all cause mortality, CV disease, stroke, or CHD + 37 RCT measuring BP, renal function, blood lipids, and catecholamine levels in adults + 9 controlled trials and one cohort study in children reporting on BP In adults a reduction in Na intake significantly reduced SBP by 3.39 mmHg [95%CI 2.46-4.31] DBP by 1.54 mm Hg [0.98-2.11] When Na intake was <2 g/d vs ≥2 g/d, SBP was reduced by 3.47 mmHg [0.76-6.18] DBP was reduced by by 1.81 mmHg [0.54-3.08] Aburto NJ, et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3;346:f1326. www.salt.asso.fr

les accidents cardiovasculaires Réduire l’apport alimentaire de sodium diminue de 25% les accidents cardiovasculaires 0.12 0.16 0.08 0.04 TOHP I Témoins Réduction du sel 0.20 0.10 0.06 0.02 2 6 4 12 10 8 16 14 TOHP II Années de suivi (n=3126) www.salt.asso.fr Cook et al. BMJ 2007;334:885 13

100 mmol de Na = 2300 mg (soit 5,8 g de NaCl) Strazzullo P et al BMJ 2009

Réduire l’apport alimentaire de sodium améliore la santé cardiovasculaire 14 cohort studies + 5 randomised controlled trials reporting all cause mortality, CV disease, stroke, or CHD + 37 RCT measuring BP, renal function, blood lipids, and catecholamine levels in adults + 9 controlled trials and one cohort study in children reporting on BP Increased sodium intake was associated with an increased risk of RR 95CI stroke 1.24 1.08-1.43 stroke mortality 1.63 1.27-2.10 CHD mortality 1.32 1.13-1.53 Decreased sodium intake had no significant adverse effect on blood lipids, catecholamine levels, or renal function in adults. RCT were insufficient to assess the effects of reduced sodium intake on mortality and morbidity. Aburto NJ, et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3;346:f1326. www.salt.asso.fr

Japon mortalité par AVC  80% 1960 : campagne gouvernementale pour réduire l’apport alimentaire de sel pays ↓ 1.4 g/j (13.5 → 12.1) province d’Akita ↓ 4 g/j (18 → 14) mortalité par AVC  80% malgré un accroissement de la consommation de graisses saturées, du tabagisme, du surpoids et de la sédentarité Sasaki N. The salt factor in apoplexy and hypertension: epidemiological studies in Japan. In: Yamori Y, ed. Prophylactic Approach to Hypertensive Diseases. New York: Raven Press; 1979. p. 467-74. www.salt.asso.fr 16

Finlande ♂ ♀ 1970 : 1e campagne en Karélie du Nord 1989 : création par H. Karpannen du Pansalt®1 (commercialisé en 1996) 1993 : législation sur l’étiquetage en sel 2000 : lancement du label “Better Choice” par la Finnish Heart Association Evolution de l’élimination urinaire de sodium ² ♀ ♂ Karppanen H. New oral salt in treatment of high blood pressure. Magnesium 1989;8:274–87. Laatikainen T et al. Sodium in the Finnish diet: 20-year trends in urinary sodium excretion among the adult population. Eur J Clin Nutr. 2006 Aug;60(8):965-70. www.salt.asso.fr

Finlande ♂ ♂ ♀ ♀ Consommation de sel PA diastolique Mortalité par AVC (g/j) PA diastolique (mmHg) Mortalité par AVC (1/100 000) ♂ ♂ ♀ ♀ Karppanen & Mervaala. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:59-75. www.salt.asso.fr 18

Benefices projetés au Etats-Unis Diminution chaque année Réduction du sel ↓ 3 g/j Diminution chaque année AVC ↓ 32,000 - 66,000 Infarctus ↓ 54,000 - 99,000 Décès ↓ 44,000 - 92,000 Coûts de santé ↓ 10 - 24 milliards $ Bibbins-Domingo K, et al. Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2010 Jan 20. www.salt.asso.fr 19

Benefices projetés au Etats-Unis Réduction du sel ↓ 9,5 % chez les américains âgés aujourd’hui de 40 à 85 ans 513 885 AVC évités 480 358 infarctus évités 2.1 million d’années de vie sauvées 32.1 milliards de $ de dépenses médicales économisées Smith-Spangler CM, et al. Population Strategies to Decrease Sodium Intake and the Burden of Cardiovascular Disease: A Cost-Effectiveness Analysis. Ann Intern Med. 2010 Mar 1. www.salt.asso.fr 20

} } } Autres effets délétères du chlorure de sodium insuffisance rénale insuffisance cardiaque ostéoporose lithiase urinaire syndrome métabolique obésité infantile cancers digestifs dysimmunité asthme, œdèmes cycliques, vertige de Méniere, déclin cognitif Surcharge volémique Dysfonction endothéliale Stimulation des systèmes rénine et cathécholamines } Fuite urinaire de calcium } Hyperphagie / Polydipsie (± énurésie) Altération de la sécrétion insulinique Irritation muqueuse / Microbiote modifié Activation lymphocytaire www.salt.asso.fr 21

UAE according to the presence of hypertension and urinary sodium excretion Urinary albumin excretion µg/min 16 1 2 3 4 5 . 10 6 HT 4 NT Quintiles of Urinary Sodium Excretion www.salt.asso.fr du Cailar G et al AJP 2002;15:222-9

Meta-analysis of 16 studies Dietary salt consumption directly influence albuminuria. There is consistent experimental evidence to link increased salt exposure with kidney tissue injury. A reduction in salt consumption may slow the rate of renal function loss, with no evidence of a detrimental effect. Jones-Burton C, Mishra SI, et al. An in-depth review of the evidence linking dietary salt intake and progression of chronic kidney disease. Am J Nephrol. 2006;26(3):268-75. A high salt diet also increases the risk of kidney stones through the same mechanism as it increases the risk of osteoporosis. A diet designed to reduce blood pressure has been found to be associated with a marked decrease in kidney stone risk. Taylor En, Fung TT, Curhan GC. DASH-style diet associates with reduced risk for kidney stones. J Am Soc Nephrol. 2009. 20(10). 2253-9 www.salt.asso.fr

Relationship independent of age gender SAP 61 never-treated HT 50 NT subjects Relationship independent of age gender SAP www.salt.asso.fr du Cailar G et al AJP 1992;263:H177

LVMI according to the presence of hypertension, gender, and urinary sodium excretion www.salt.asso.fr du Cailar G et al AJP 2002;15:222-9

Sel et dysfunction endothéliale Sous régime riche en sel augmentation du stress oxydatif et moindre élimination des radicaux libres augmentation des marqueurs de stress oxydatif diminution de la biodisponibilité du NO et de la réponse vasodilatatrice au NO détérioration des réponses microvasculaires indépendamment des modifications de PA. Al-Solaiman Y, Jesri A, et al. Low-Sodium DASH reduces oxidative stress and improves vascular function in salt-sensitive humans. Hum Hypertens. 2009;23:826–35. Dickinson KM, Clifton PM, Keogh JB. Endothelial function is impaired after a high-salt meal in healthy subjects Am J Clin Nutr. 2011;93:500–5 La restriction sodée (essai randomisé crossover de 4 semaines : Na bas vs Na élevé chez 11 H + 6 F de 62 ±7 ans) corrige la dysfunction endothéliale ↑ disponibilité NO et tetrahydrobiopterine ↓ stress oxydatif These findings support the emerging concept that DSR induces vascular protection beyond that attributable to its BP-lowering effects. Jablonski KL, Racine ML,. Dietary sodium restriction reverses vascular endothelial dysfunction in middle-aged/older adults with moderately elevated systolic blood pressure. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 22;61(3):335-43. www.salt.asso.fr

High-salt linked to ventricular arrhythmias 255 consecutive adult patients with well-controlled hypertension Premature ventricular contractions showed (after controlling for left ventricular mass index) : a positive association with UNa (p= 0.001) a negative association with UK (p< 0.001). A higher UNa/UK excretion ratio is significantly associated with PVCs, indicating an increased susceptibility to ventricular arrhythmias even among hypertensives with well-controlled blood pressure. Marketou ME, Zacharis EA, et al. Association of sodium and potassium intake with ventricular arrhythmic burden in patients with essential hypertension. J Am Soc Hypertens. 2013 May 7. www.salt.asso.fr

Sel et cancer de l’estomac 190 170 KOR r =0.702 p <0.001 Décès par cancer de l’estomac (n/100,000/an) 150 130 JAPAN 110 CHI 90 POL POR COL 70 HUN GDR ITA 50 N.I FIN SPA ICE NET FRG 30 MAL TOB BEL E.W CAN MEX DEN ARG 10 USA Consommation de sel (g/j) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Joossens. Int J Epi 1996;25:494-504 www.salt.asso.fr

Sel et cancer de l’estomac High dietary salt intake exacerbates Helicobacter pylori-induced gastric carcinogenesis. Upregulation of CagA synthesis in response to increased salt concentrations www.salt.asso.fr Gaddy JA et al. Infect Immun. 2013 Apr 8.

La restriction sodée prévient les conséquences CV de l’insulinorésistance chez le rat. Le fructose induit une insulinorésistance → hypertrophie VG avec altération de la fraction de raccourcissement liée à : ↑collagène ↑ infiltration macrophagique ↑ stress oxydant ↓vasorelaxation Le régime désodé prévient l’infiltration macrophagique, le stress oxydant et la fibrose myocardiques l’hypertrophie VG et carotidienne l’altération de la fonction systolique sans influencer la pression artérielle ni la dysfonction endothéliale. Jover B et al. SFD, Montpellier 26-29 mars 2013. Diabetes & Metabolism. 2013 ;39, 1 www.salt.asso.fr

High-salt linked to metabolic syndrome In fructose-fed rats elevated HOMA index and plasma insulin confirm the presence of insulin-resistance, associated with : higher cross-sectional area of the carotid artery increased cardiac mass with enhanced production of collagen and superoxide anion → withdrawal of Na from the diet prevented all the CV effects of fructose consumption increased albuminuria, tubular and glomerular hypertrophy, inflammation of kidney and adipose tissue → a low-salt diet improved insulin sensitivity and prevented kidney damage with a decrease in renal inflammation (macrophage infiltration, IL6, TNFα) and oxidative stress (NADPH oxydase activity) and a prevention of histologic changes in retroperitoneal fat induced by high fructose. Rugale C, Oudot C et al. Sodium restriction prevents cardiovascular remodeling associated with insulin-resistance in the rat. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2013 Mar 28 Oudot C, Lajoix AD, et al. Dietary sodium restriction prevents kidney damage in high fructose-fed rats. Kidney Int. 2013 Jan 23. www.salt.asso.fr

High-salt linked to metabolic syndrome 331 participants from a South African community sample of black African descent not receiving treatment for hypertension. Insulin resistance modify the relationship between ambulatory BP and salt intake (indexed by urinary Na+/K+) Millen AM, Norton GR, et al. Insulin resistance and the relationship between urinary na+/k+ and ambulatory blood pressure in a community of african ancestry. Am J Hypertens. 2013 May;26(5):708-16. 233 subjects (52.5 ±10.0 y, BMI 28.1 ±6.5) 24.2% MetS - 31.8% NAFLD - 48.1% HCV - 20.2% HBV Obese/overweight patients consumed more high-sodium foods compared to the normal-weight patients (p= 0.0089 /0.0062) Kim CH, Kallman JB, et al. Nutritional assessments of patients with non-alcoholic fatty liver disease. Obes Surg. 2010 Feb;20(2):154-60. www.salt.asso.fr

Sel et Indice de Masse Corporelle Catégories d’IMC < 25 (n=44) Surpoids (n=238) Obèse (n=528) Sodium (mg/j) 2 991 3 708 4 235 Na < 2 300 mg 32% 20% 11% Appel LJ, Champagne CM, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA. 2003 Apr 23-30;289(16):2083-93. The low sodium DASH diet enhances insulin sensitivity Hinderliter AL, Babyak MA, et al. The DASH diet and insulin sensitivity. Curr Hypertens Rep. 2011 Feb;13(1):67-73. www.salt.asso.fr

Sel et Indice de Masse Corporelle 418 adults (196 ♂ 222 ♀ ) aged 18-60 y : 34.4% overweight ;13.6% obese. BMI, waist circumference and waist/height ratio. associated with urinary sodium concentration higher in the group with a urinary sodium excretion ≥ 154 mmol/l (50e %). this group presented a higher caloric intake and total food intake, more meat, processed food and snacks. Adjusting by energy intake, a higher sodium intake was a risk factor of being overweight or obese : OR=1.0041 [IC 95 1.0015-1.0067, p<0.01] Navia Lombán B. Sodium intake may promote weight gain. Results of the FANPE study in a representative sample of the adult Spanish population. Nutr Hosp. 2014 Apr 1;29(6) www.salt.asso.fr

High-salt linked to metabolic syndrome 370 adults : 18-85 y, BMI 29.3 ±4.4 kg/m² , 70% women, 72% HT, 61% MetS, 70% HS diet urinary sodium 50-149 mEq/d) >150 mEq/day p urinary free cortisol ↗ <0.001 tetrahydrometabolites ↗ <0.001 HOMA-IR ↗ =0.04 adiponectin ↘ =0.003 hypertension 50% 81% <0.001 MetS 41% 69% <0.001 A multivariate predictive model for MetS adjusted by confounders showed a high discriminative capacity (AUROC 0.878) using four clinical variables high salt intake OR= 5.6 [2.3-15.3] HOMA-IR OR= 1.7 [1.3-2.2] cortisol THM OR= 1.2 [1.1-1.4] adiponectin OR= 0.9 [0.8-0.9] High sodium (HS) diet is associated with hypertension (HT) and insulin resistance (IR). with urinary free cortisol (p<0.001), cortisol tetrahydrometabolites (p<0.001) and inversely with adiponectin, HDL and aldosterone, after adjusting by Urinary sodium was correlated with increased urinary cortisol and its metabolites hypertension, insulin resistance, dyslipidemia and hypoadiponectinemia, even when adjusting by age, gender and BMI. HS intake, IR and higher cortisol metabolites, alone or combined in a clinical simple model, accurately predicted MetS status, suggesting an additive mechanism in obesity-related metabolic disorders. Baudrand R, Campino C, et al. High sodium intake is associated with increased glucocorticoid production, insulin resistance and metabolic syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Apr 17. www.salt.asso.fr

High-salt linked to metabolic syndrome 4th Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2007-2010 5 955 participants (19-64 y, 54% female) Na intake risk of overweight ° 4th quintile 5th quintile p vs 1th men 1.37 [1.02-1.82] 1.67 [1.23-2.27] 0.0033 women 1.31 [0.96-1.79] 0.058 ° OR adjusted for confounding factors including soft drink and energy intake Song HJ, Cho YG, Lee HJ. Dietary sodium intake and prevalence of overweight in adults. Metabolism. 2013 May;62(5):703-8. risk ° 5th quintile of Na intake p vs 1th 20 586 adults ≥ 19 y : 31.4% obese, 24.5% with abdominal obesity obesity 1.18 [1.04-1.63] 0.002 abdominal obesity NS but dose response 0.043 5025 children 7-18 y : 4.5% obese, 6.5% with abdominal obesity obesity 1.78 [1.13-2.80] 0.01 abdominal obesity 2.13 [1.16-3.91] + dose-response 0.01 These findings suggest an independent relationship between high sodium intake and an increased risk of being overweight in adults. At all ages, high sodium intake may be a potential risk factor for weight gain independent of calorie intake. ° multivariate-adjusted OR Yoon YS, Oh SW. Sodium density and obesity; the Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2010. Eur J Clin Nutr. 2013 Feb;67(2):141-6. www.salt.asso.fr

High-salt linked to SSB consumption 4283 Australian children aged 2 to 16 years, 62% consuming SSBs Older age ° and lower socioeconomic status ° were more likely to consume SSBs. Dietary salt intake was positively associated with fluid consumption° Salt intake was positively associated with SSB consumption each additional 1 g/d of salt was associated with a 17 g/d greater intake° Participants who consumed more than 1 serving (≥250 g) of SSB were more likely to be overweight/obese : OR= 1.26 [95CI 1.03-1.53]) Dietary salt intake predicted total fluid consumption and SSB consumption within consumers of SSBs. Furthermore, SSB consumption was associated with obesity risk. In addition to the known benefits of lowering blood pressure, salt reduction strategies may be useful in childhood obesity prevention efforts. ° p< .001 - adjusted for age, gender, BMI, and SES Grimes CA, Riddell LJ, et al. Dietary Salt Intake, Sugar-Sweetened Beverage Consumption, and Obesity Risk. Pediatrics. 2013 Jan;131(1):14-21. www.salt.asso.fr

High-salt linked to inflammation 20 healthy volunteers, on a 3-day usual diet followed with a 7-day high-salt diet (≥ 15 g/d) and a 7-day low-salt diet (≤ 5 g/d). Short-term increases in dietary salt intake induce an expansion of CD14+/CD16+ monocytes an elevation of monocyte-platelet aggregates which might be the underlying cellular basis of high-salt induced end organ inflammation with potential thromboembolic risk. This finding, unrelated to changes in blood pressure levels, provides novel links between dietary salt intake, innate immunity and end organ inflammation. Zhou X, Zhang L, et al. Variation in dietary salt intake induces coordinated dynamics of monocyte subsets and monocyte-platelet aggregates in humans: implications in end organ inflammation. PLoS One. 2013 Apr 4;8(4):e60332. www.salt.asso.fr

High-salt trigger tissue inflammation by stimulating the production of Th17 cells from CD4+ T-cells In mice, increases in salt concentrations induce SGK1° in T-cells and enhance Th17 differentiation in vitro and in vivo. Wu C et al. Induction of pathogenic TH17 cells by inducible salt-sensing kinase SGK1. Nature 2013(25 April);496:513-7 Salt induces murine and human Th17 cells by a mechanism dependent on activation of SGK1 and the p38 MAP kinase/NFAT5 pathway. Kleinewietfeld M et al. Sodium chloride drives autoimmune disease by the induction of pathogenic TH17 cells. Nature 2013(25 April);496:518-22 Mice on a high-salt diet develop a more severe experimental autoimmune encephalomyelitis, a model for brain inflammation, owing to high numbers of infiltrating Th17 cells. Harmon K. Salt linked to autoimmune diseases. Nature 06 March 2013 Different independent groups have come to the same conclusion : Researchers observed immune cell production over 72 hours. One protein kept cropping up as a TH17-signal: serum glucocorticoid kinase 1 (SGK1), which is known to regulate salt levels in other types of cells. The researchers found that mouse cells cultured in high-salt conditions had higher SGK1 expression and produced more TH17 cells than those grown in normal conditions. If you incrementally increase salt, you get generation after generation of these TH17 cells. In a subsequent study, researchers confirmed those findings, in mouse and human cells. But could salt change the course of autoimmune disease? Both teams found that in a mouse model of multiple sclerosis, a high-salt diet accelerated the disease’s progression. A very interesting hypothesis is that salt may be one of the environmental triggers of autoimmunity. But evidence so far cannot predict the effect of salt on human autoimmunity – and it is unclear whether TH17 proliferation is a factor in all autoimmune disease. These studies raise the possibility that high salt intake promote autoimmune disease in humans. °serum glucocorticoid kinase 1 www.salt.asso.fr

Excès chronique de sel et déclin cognitif 1.262 Québécois de 67 à 84 ans en bonne santé Après 3 ans, chez les seniors inactifs, les performances cognitives ont décliné plus vite chez les plus gros consommateurs de sel Tertile bas moyen haut Na median (mg/j) 1781 2648 3919 ↓ 3MS - 0.57 * -2.07 -1.72 * Effet significatif après ajustement sur : age, sexe, education, tour de taille, diabete, apports alimentaires This finding, unrelated to changes in blood pressure levels, provides novel links between dietary salt intake, innate immunity and end organ inflammation. Fiocco AJ, Shatenstein B, et al. Sodium intake and physical activity impact cognitive maintenance in older adults: the NuAge Study. Neurobiol Aging. 2011 Aug 18. www.salt.asso.fr

Salt intake and health well established highly probable suggestive blood pressure left ventricular mass overweight → CVD gastric cancer → obesity → stroke chronic kidney disease → MetS hypercalciuria → urolithiasis → osteoporosis inflammation → dysimmunity www.salt.asso.fr

High salt linked to osteoporosis The loss of hip bone density was related to 24-hour urinary sodium at entry to a 2-year longitudinal study in postmenopausal women and was as strong as that relating to calcium intake. Both epidemiological studies and randomised trials have shown that a decrease in salt intake reduces urinary calcium excretion. Devine A et al. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intakes on regional bone density in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition. 1995; 62, 740-745 For every 100 mmol increase in salt intake, urinary Ca is increased by 1.4mmol. Ho SC et al. Sodium is the leading dietary factor associated with urinary calcium excretion in Hong Kong Chinese adults. Osteoporosis International. 2001; 12, 723-731 Nordin CBE et al. The nature and significance of the relationship between urinary sodium and urinary calcium in women. The Journal of Nutrition. 1993; 123,1615-1622 It equates to about 1% extra loss of bone each year. Evans CEL et al. The effect of dietary sodium on calcium metabolism in premenopausal and postmenopausal women. European Journal of Clinical Nutrition. 1997; 51,394-399 A higher UNa/UK excretion ratio is significantly associated with PVCs, indicating an increased susceptibility to ventricular arrhythmias even among hypertensives with well-controlled blood pressure. www.salt.asso.fr

Les médicaments riches en sodium exposent à des effets cardiovasculaires Etude cas-témoin dans une base de données de patients suivis en moyenne 7 ans. 60 000 victimes d'IDM ou AVC ou morts d'un événement vasculaire vs témoins indemnes appariés. Les cas avaient été davantage exposés que les témoins à des comprimés contenant une forte quantité de Na. Délai médian entre 1e prescription et survenue d'effet : 4 ans. Outcome Adjusted* OR (95% CI) Composite outcome** 1.16 (1.12–1.21) Incident nonfatal stroke 1.22 (1.16–1.29) Hypertension 7.18 (6.74–7.65) All-cause mortality 1.28 (1.23–1.33) *Adjusted for age, sex, body mass index, smoking, alcohol, chronic illness, and use of other medications. **Nonfatal MI, nonfatal stroke, vascular death. Les formes effervescentes/ solubles/ dispersibles constituent un apport notable de sodium qui expose sur de longues périodes à un risque CV. George J, Mackenzie IS, MacDonald TM, Wei L. Association between cardiovascular events and sodium-containing effervescent, dispersible, and soluble drugs: nested case-control study. BMJ 2013;347:f6954 www.salt.asso.fr 43

Contenu en sodium de quelques spécialités Sodium en mg par unité de dose Posologie maximale recommandée chez l'adulte Apport en sodium (mg/Jour) correspondant Gaviscon suspension buvable® (antiacide) 145/10 ml 80 ml 1160 Acetylcysteine 600 eff. EG® (mucolytique) 253 600 mg Movicol® (laxatif) 187 3 sachets 561 Ranitidine 300 eff. Teva ® (anti H2) 240 300 mg Dafalgan 500 eff.® 412,4 4 gr 3299 Dafalgan 1 gr eff.® 567 2268 Alka Seltzer 324 mg eff.® 445 9 comp. 2916 Aspegic® (toutes doses) - Tomates fraîches Pâte de tomates Tomates en boîte Sauce tomate Soupe de tomates Évidemment, il faut tenir compte de l’effet de la transformation des aliments sur leur teneur en sodium. Prenons par exemple la tomate. À mesure que la tomate est transformée en différents aliments, plus la quantité de sodium par portion augmente. Chaque colonne sur le graphique représente une portion normale d’un produit à base de tomates. Une tomate fraîche contient naturellement une petite quantité de sodium. La pâte de tomates est un concentré contenant plus de sodium naturel que le fruit d’origine (50 ml//1/4 tasse). On ajoute du sel aux tomates mises en boîte (125 ml//1/2 tasse). La sauce tomate est souvent utilisée seule pour rehausser le goût des aliments comme les pâtes, et les fabricants de produits alimentaires ajoutent du sel (125 ml//1/2 tasse). Un bol ou une tasse de soupe de tomates peut contenir jusqu’à 900 mg de sodium (250 ml//1 tasse). Rappelez-vous qu’on devrait consommer seulement 2300 mg de sodium par jour. Le bol de soupe de tomates fournit à lui seul presque la moitié de la limite quotidienne de sodium. Plus on mange d’aliments transformés, plus la consommation de sodium augmente et plus la pression artérielle s’élève. Médicaments à haute teneur en sodium : à éviter chez la personne âgée. Newsletter SSPF septembre 2009 www.salt.asso.fr 44

“Reducing sodium intake is the biggest improvement in public health since clean water and drains (19th Century)” Pr Graham McGregor www.salt.asso.fr 45

Les sels destinés à l’alimentation humaine non compris les additifs www.salt.asso.fr Dénominations du sel de qualité alimentaire « sel » ou « sel marin gris » « alimentaire », « de table » ou « de cuisine » Spécifications produit cristallin se composant principalement de chlorure de sodium Décret n°2007-588 du 24 avril 2007 NaCl % de l’extrait sec non compris les additifs sel de marais salants, sel gemme ou saumures de sel gemme pas moins de 97 % sel marin gris exclusivement de marais salants pas moins de 94% Pas plus de 2,0 mg/kg : cuivre, plomb   0,5 mg/kg : arsenic, cadmium 0,1 mg/kg : mercure www.salt.asso.fr

Les sels destinés à l’alimentation humaine www.salt.asso.fr Autres minéraux ajoutés (« autorisés par arrêté après avis de l’AFSSA ») anti-agglomérants : Ca, Mg, Si (phosphates/carbonates/oxydes), E535 (ferrocyanure de Na) ± iodure de K (1 à 1,5 mg/100 g) ± fluorure de K (25 mg / 100 g) d’origine marine KCl carbonate de Ca sulfate de Mg Cu, Zn CIQUAL mg/100 g « sel fin » sel marin calcium 27 110 fer 0.3 2 magnésium 290 70 phosphore 8 1.2 potassium 4 56 eau 200 4000 www.salt.asso.fr

Quelques chiffres pour se comprendre www.salt.asso.fr 1 g de NaCl (pur) = 394 mg de Na « Sel de qualité alimentaire » (sec) 1g de sel blanc raffiné (97% de NaCl) = 388,5 mg de Na 1g de sel gris marin (94% de NaCl) = 370 mg de Na 1g de sel de mer brut (hydraté) # 350 mg de Na www.salt.asso.fr

Besoins de sodium Pertes inévitables mg/j Urine 5 à 35 Feces 10 à 25 Evaporation cutanée (hors sueurs) 25 Total 40 à 185 Dahl 1958 www.salt.asso.fr

Apport quotidien recommandé (adultes) Sel Sodium OMS (limite individuelle) 5 g (1900 mg) EFSA (limite individuelle) 6 g (2300 mg) = 100 mmol IOM normotendu 18-50 ans (6 g) < 2300 mg hypertendu/ diab/ noir (4 g) < 1500 mg insuff card ou rén / >50 (3 à 4 g) 1200 à 1500 mg enfants (1 à 3 g) 400 à 1200 mg ANSES (objectif moyen en population) 8 g (3000 mg) Potassium IOM ≥ 4700 mg = 120 mmol Diapo 43 Apport alimentaire présentement recommandé établi par l’Institut de médecine au Canada et aux États-Unis. Les données pour le Canada et les États-Unis sont indiquées pour les adultes. Les recommandations en fonction de l’âge sont mentionnées sur une diapositive ultérieure. Le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) a adopté la norme canadienne pour l’apport quotidien recommandé. Notons que puisque le lien entre l’apport en sodium alimentaire et la pression artérielle est linéaire, les recommandations sont en grande partie arbitraires, ce qui vient expliquer certaines des différences dans les recommandations de différents pays et de l’OMS. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé relativement à l’apport en sodium alimentaire sont plus strictes, soit de moins de 2000 mg/jour. www.salt.asso.fr

Ingestion en France de sodium et potassium L’intérêt du potassium www.salt.asso.fr Na K Ingestion en France de sodium et potassium Meneton P.

L’intérêt du potassium www.salt.asso.fr 22 randomised controlled trials (n=1606) reporting BP, blood lipids, catecholamine concentrations, and renal function + 11 cohort studies (n=127 038) reporting all cause mortality, CV disease, stroke, or CHD in adults. Increased potassium intake reduced SBP (mmHg) by 3.49 [95%CI 1.82-5.15] and DBP by 1.96 [0.86-3.06] in adults with hypertension (but not in those without hypertension). SBP was reduced by 7.16 [1.91-12.41] when the higher potassium intake was 90-120 mmol/d, without any dose response. Increased potassium intake had no significant adverse effect on renal function, blood lipids, or catecholamine concentrations in adults. An inverse statistically significant association was seen between potassium intake and risk of incident stroke [RR 0.76, 0.66 to 0.89]. Associations between potassium intake and incident CV disease [RR 0.88, 0.70-1.11] or CHD [0.96, 0.78-1.19] were not statistically significant. In children, three controlled trials and one cohort study suggested that increased potassium intake reduced SBP by a non-significant 0.28 [-0.49 to 1.05]. Aburto NJ, et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3;346:f1378 www.salt.asso.fr 52

Le chlorure de sodium n’est pas un nutriment www.salt.asso.fr Le besoin physiologique de Na et Cl faible : Na < 200 mg/j ; Cl < 2000 mg/j assuré par une alimentation équilibrée sans sel ajouté L’appétence pour le NaCl totalement acquise, nullement innée apprentissage sensoriel → mauvaise habitude culinaire → addiction toxique Le NaCl est un additif alimentaire traditionnellement utilisé depuis sa découverte pour ses fonctions technologiques : conservateur, exhausteur, texturant qui doit être signalé au consommateur : le consensus international exprime la teneur en Na (mg/100 g) www.salt.asso.fr 53

Sources de chlorure de sodium Présent naturellement dans les aliments = 1 g/j (0,4 g de Na) Ajouté en cuisine ou à table = 1 g/j (0,4 g de Na) Présent naturellement dans les aliments Ajouté : préparation ou consommation Aliments transformés/servis au restaurant Le graphique nous aide à comprendre là où il faut concentrer ses efforts pour diminuer la consommation de sodium. 11 % du sodium consommé se trouve naturellement dans les aliments frais et dans l’eau. 12 % seulement provient du sel ajouté au moment de la préparation ou de la consommation des aliments. Plus de 75 % du sodium consommé provient des aliments transformés ou servis dans les restaurants. Il ne suffit donc pas de se débarrasser de la salière; il faut également s’attaquer aux sources « cachées » de sodium. Aliments transformés /servis au restaurant = 7 g/j (2,8 g de Na) www.salt.asso.fr 54

Le sel est partout www.salt.asso.fr

Impact de la transformation alimentaire Ex. : les tomates Évidemment, il faut tenir compte de l’effet de la transformation des aliments sur leur teneur en sodium. Prenons par exemple la tomate. À mesure que la tomate est transformée en différents aliments, plus la quantité de sodium par portion augmente. Chaque colonne sur le graphique représente une portion normale d’un produit à base de tomates. Une tomate fraîche contient naturellement une petite quantité de sodium. La pâte de tomates est un concentré contenant plus de sodium naturel que le fruit d’origine (50 ml//1/4 tasse). On ajoute du sel aux tomates mises en boîte (125 ml//1/2 tasse). La sauce tomate est souvent utilisée seule pour rehausser le goût des aliments comme les pâtes, et les fabricants de produits alimentaires ajoutent du sel (125 ml//1/2 tasse). Un bol ou une tasse de soupe de tomates peut contenir jusqu’à 900 mg de sodium (250 ml//1 tasse). Rappelez-vous qu’on devrait consommer seulement 2300 mg de sodium par jour. Le bol de soupe de tomates fournit à lui seul presque la moitié de la limite quotidienne de sodium. Plus on mange d’aliments transformés, plus la consommation de sodium augmente et plus la pression artérielle s’élève. www.salt.asso.fr 56

principaux apporteurs de sel Aliments transformés principaux apporteurs de sel www.salt.asso.fr

Evolution des groupes d’aliments vecteurs de sel chez les adultes Français : INCA 1998/1999 vs 2006/2007 www.salt.asso.fr

Nutrinet-Santé nov 2010 140 000 enquêtes alimentaires (> 18 ans) www.salt.asso.fr Consommation de « sel » ♂ ♀ > 6 g/j 95 % 82 % > 8 g/j 67 % 36 % www.salt.asso.fr

Consommation française de sel (adultes) Nutrinet - Santé Na = 3500 Na = 2900 Diapo 43 Apport alimentaire présentement recommandé établi par l’Institut de médecine au Canada et aux États-Unis. Les données pour le Canada et les États-Unis sont indiquées pour les adultes. Les recommandations en fonction de l’âge sont mentionnées sur une diapositive ultérieure. Le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) a adopté la norme canadienne pour l’apport quotidien recommandé. Notons que puisque le lien entre l’apport en sodium alimentaire et la pression artérielle est linéaire, les recommandations sont en grande partie arbitraires, ce qui vient expliquer certaines des différences dans les recommandations de différents pays et de l’OMS. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé relativement à l’apport en sodium alimentaire sont plus strictes, soit de moins de 2000 mg/jour. www.salt.asso.fr Nutrinet-Santé .140 000 enquêtes alimentaires (> 18 ans), nov 2010. 60

Consommation française de sel (adultes) Nutrinet - Santé Na = 3500 Na = 2900 Diapo 43 Apport alimentaire présentement recommandé établi par l’Institut de médecine au Canada et aux États-Unis. Les données pour le Canada et les États-Unis sont indiquées pour les adultes. Les recommandations en fonction de l’âge sont mentionnées sur une diapositive ultérieure. Le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) a adopté la norme canadienne pour l’apport quotidien recommandé. Notons que puisque le lien entre l’apport en sodium alimentaire et la pression artérielle est linéaire, les recommandations sont en grande partie arbitraires, ce qui vient expliquer certaines des différences dans les recommandations de différents pays et de l’OMS. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé relativement à l’apport en sodium alimentaire sont plus strictes, soit de moins de 2000 mg/jour. www.salt.asso.fr Nutrinet-Santé .140 000 enquêtes alimentaires (> 18 ans), nov 2010. 61

Consommation française de sel (adultes) Nutrinet - Santé 1/3 Na = 3500 Na = 2900 1/10 Diapo 43 Apport alimentaire présentement recommandé établi par l’Institut de médecine au Canada et aux États-Unis. Les données pour le Canada et les États-Unis sont indiquées pour les adultes. Les recommandations en fonction de l’âge sont mentionnées sur une diapositive ultérieure. Le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) a adopté la norme canadienne pour l’apport quotidien recommandé. Notons que puisque le lien entre l’apport en sodium alimentaire et la pression artérielle est linéaire, les recommandations sont en grande partie arbitraires, ce qui vient expliquer certaines des différences dans les recommandations de différents pays et de l’OMS. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé relativement à l’apport en sodium alimentaire sont plus strictes, soit de moins de 2000 mg/jour. www.salt.asso.fr Nutrinet-Santé .140 000 enquêtes alimentaires (> 18 ans), nov 2010. 62

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Politiques de réduction des apports sodés en Europe www.salt.asso.fr Finlande (législation d’étiquetage) Royaume-Uni (valeurs-seuils pour les enfants) Suède (action en restauration collective) Portugal : loi sur le pain (< 14 g de sel/kg) Belgique : décret sur le pain (< 12 g de sel/kg) Irlande, Danemark, Suisse, Croatie… Quelques semaines suffisent pour s’habituer aux aliments moins salés et apprécier des saveurs plus subtiles www.salt.asso.fr 64

Politiques de réduction des apports sodés en Europe www.salt.asso.fr L’EFSA distingue les produits mg Na /100 g - très salés > 400 peu salés < 120 Préconisations de l’AFSSA définir en concertation des modalités d’information du consommateur étiqueter systématiquement la teneur en sodium en mg /100 g pour l’ensemble des produits alimentaires, y compris non pré-emballés Rapport IGAS : développer OQALI CEVPN formation professionnelle Une nouvelle tendance de l’EFSA est très malheureusement de préconiser l’étiquetage en sel plutôt qu’en sodium www.salt.asso.fr 65

Consensus Action on Salt & Health (CASH) L’exemple anglais Consensus Action on Salt & Health (CASH) Créé en 1996 par un groupe d’experts en nutrition, hypertension et santé publique pour : inciter les producteurs alimentaires à réduire le sel infléchir la politique sanitaire La Food Standard Agency a fixé des taux-cibles de Na pour 80 catégories de produits un objectif : < 2300 mg/j en 2012 www.actiononsalt.org.uk www.salt.asso.fr 66

2011 : 32 programmes nationaux de réduction du sel dans le monde 1,2,3 366 experts 80 pays objectif : < 2000 mg/j Na www.worldactiononsalt.com 2011 : 32 programmes nationaux de réduction du sel dans le monde 1,2,3 La réglementation est plus efficace que l’incitation 4,5 Webster JL et al. Salt reduction initiatives around the world. J Hypertens. 2011 Jun;29(6):1043-50. He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertens. 2009 Jun;23(6):363-84. Brown IJ et al. Salt intakes around the world: implications for public health. Int J Epidemiol. 2009 Jun;38(3):791-813. Temple NJ. Population strategies to reduce sodium intake: The right way and the wrong way. Nutrition. 2010 Nov 30. He FJ, MacGregor GA. Reducing population salt intake worldwide: from evidence to implementation. Prog Cardiovasc Dis. 2010 Mar-Apr;52(5):363-82. www.salt.asso.fr 67

« Pour votre santé, mangez moins gras, moins sucré, moins salé »  Réduire les « graisses » (AG saturés/trans) ± remplacer par des gélifiants et enrichir en AG insaturés  ? Réduire le « sucre » (sucrose/saccharose) ± remplacer par des édulcorants et enrichir en glucides complexes Réduire le « sel » (chlorure de sodium) ± remplacer par des substituts et enrichir en « bons » minéraux www.salt.asso.fr

En Europe: une réglementation www.salt.asso.fr Allégations nutritionnelles (annexes 1924/2006) Sans sel /sodium ajouté : pas de sel/Na ajouté + <0.12g Na/100g Contient maintenant X% moins de sel/sodium : au moins -15% par rapport à la recette précédente (valable 1 an) Réduit en sel /sodium : au moins -25% vs moyenne du marché Pauvre /très pauvre /sans sel /sodium : <120, 40, 5 mg Na/100g Allégations de santé génériques (1924/2006) « apports réduits en Na et maintien d’une pression artérielle normale » « Na et maintien d’une fonction musculaire normale » Règlement Info consommateur (1169/2011) Déclaration obligatoire pour les denrées préemballées : « sel » Sel = sodium x 2.5 (et non pas 2.54) www.salt.asso.fr

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En France : 26 Chartes EVPN www.salt.asso.fr St-Hubert (jan 2008) Casino (jul 2008) Orangina Schweppes (jul 2008) Marie (jul 2008) Section fruits de la FIAC – Adepale (jul 2008) Unilever France – matières grasses (jul 2008) Taillefine (jul 2008) Bleu Blanc Coeur (nov 2008) Paul (nov 2008) Scamark (fév 2009) Findus (jul 2009) Unijus (nov 2009) Maggi (jan 2010) Herta (jan 2010) Davigel (jan 2010) P’tit Louis (fév 2010) Lesieur (fév 2010) Mac Cain (avr 2010) Fleury Michon (jul 2010) Henaff (nov 2010) FICT - (déc 2010) Cereal Partners France (déc 2010) Kellogg’s (déc 2010) Kiri (mai 2011) La vache qui rit (mai 2011) Uncle Ben’s (mai 2011) Thiriet (juin 2001) www.salt.asso.fr www.sante.gouv.fr/les-chartes-d-engagements-de-progres-nutritionnels.html

En France : 26 Chartes EVPN www.salt.asso.fr Exemple La charte FICT signée fin 2010 engage la profession d’ici fin 2013 à : baisser les taux de sodium et de lipides de 5% introduire des critères maximums sur les teneurs en sodium et en lipides dans le Code des Usages de la charcuterie commun avec les artisans améliorer l’information nutritionnelle du consommateur via l’étiquetage promouvoir l’équilibre, la diversité alimentaire, ainsi que l’activité physique. Un nouveau moteur en 2010 : le GROUPE SEL du PNA www.salt.asso.fr

En France : 26 Chartes EVPN www.salt.asso.fr Evaluation de l'impact potentiel des chartes d'engagements volontaires de progrès nutritionnel sur les apports en nutriments de la population française 2012 - disponible sur www.oqali.fr Louis Georges Soler de l'Oqali « Les pouvoirs publics envoient au secteur agro-alimentaire un signal fort avec l'idée que s'ils ne consentent pas d'efforts, l'État pourrait mettre en place des mesures plus coercitives». Brigitte Laurent-Langevin, directrice de la nutrition Nestlé France « Il faut laisser le temps au secteur de procéder au changement. Modifier la valeur nutritionnelle d'un produit signifie prendre le risque de changer son goût et son acceptabilité par le consommateur. Cela demande donc beaucoup de travail aux entreprises en terme de recherche comme en production». Charles Pernin, chargé de mission alimentation au CLCV «Faire appel à la bonne volonté des professionnels ne suffit pas. Concernant le sel, l'objectif de réduction n'est atteint qu'à hauteur de 3 à 5% pour les hommes et de 14% pour les femmes alors que cela fait 12 ans que l’ANSES recommande une réduction significative. C'est pourquoi nous demandons l'adoption d'un cadre réglementaire imposant à l'ensemble des acteurs de l'industrie et de la grande distribution d'améliorer la qualité nutritionnelle de leur offre».