Signification de l’hyperlactatémie au cours du sepsis DESC réanimation médicale 06/2004 Laurent Chiche (Marseillais d’origine)

Lactates: “idées reçues?” État pathologique Acidose lactique Paramètre péjoratif Hypoxie tissulaire/anaérobiose Surproduction Toxicité?

Métabolisme(1) : cellulaire glucose-glycogène ADP OH- + PFK/PK - ATP H+ PYRUVATE PDH LDH mitochondrie Lactates KREBS ? O2 ATP oxydation phosphorylante

Métabolisme(2): général ORGANES “Métaboliseurs”: - Foie (70%) - Rein(corticale) - Coeur ? “Producteurs”: GR Intestin Cerveau Peau Muscles !foie débit<20% !rein médullaire anaérobiose physio.

P° E° Métabolisme(3): lactatémie pot. redox [pyruvate] PH Hyperlactatémie=“déséquilibre” pot. redox [pyruvate] PH P° E° lactatémie TURN OVER 70 % hépatique 85% glycolyse

Lactates = Acidose ? Acide lactique PH? Normal Acidose Alcalose ... NON

ADP OH- + PFK/PK - ATP H+ PDH LDH Lactates KREBS ATP glucose-glycogène PYRUVATE PDH LDH mitochondrie Lactates KREBS O2 ATP

Lactates et Pronostic ? OUI État de choc/choc septique intensité à l’admission >5mmol/l 59% mortalité à J3 >80% à J30 durée avant normalisation “lactime” dosages répétés survie globale et défaillance d’organe Bernardin et al. Blood pressure and arterial lactate level are early indicators of short-term survival in humans septic shock Intensive Care Med 1996;22:404 Bakker J,Vincent J. serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure Am J Surg 1996;171:221 OUI

Lactates et hypoxie/anaérobiose ? Besoin ATP/anaérobiose glycolyse surproduction de lactates marqueur de déficit énergétique accumulation pyruvate conversion en lactates favorisée oui mais...

Anaérobiose : + PFK/PK LDH + PDH Lactates - KREBS ATP/ADP NADH/NAD glucose-glycogène + PFK/PK PYRUVATE LDH + mitochondrie PDH Lactates - KREBS O2 ATP/ADP NADH/NAD

Lactates physiologiques ? Pas d’anaérobiose au niveau global ! Le foie “respire” pour les globules rouges... cycle de CORI foie Glucose globule rouge 0 mito! Glucose lactates lactates échanges énergetiques inter-organes

Lactates physiologiques en dehors de toute hypoxie ? Exercice musculaire intense pompes ATPase dpte ATP glycolytique lactates en situation totalement aérobie

Lactates toxiques ? NON Réponse adaptée / déficit énergétique acidose PFK glycolyse épargne les réserves glucidiques cellulaires lactate = substrat énergétique échangeable par le système des navettes redox (lactate-pyruvate) rôle protecteur de l’acidose face à l’hypoxie tissulaire ? NON

Signification dans le sepsis ... LE DOGME : Acidose par hypoxie cellulaire dépendance DO2/VO2

ballonnet intracardiaque Le lapin dît non ! lapin ballonnet intracardiaque toxines DO2 VO2 PO2 musculaire Hurtado FJ et al. Role of tissue hypoxia as the mechanism of lactic acidosis during E coli endotoxemia J Appl Physiol 1991;72:1895 lactates

certains remmettent en cause l’hypoxie tissulaire dans le sepsis! État hyperdynamique initial concentrations d’ATP normales voire élevée au niveau de différents viscéres aucune influence des traitements qui augmentent la DO2 sur la lactatémie

Hyperproduction ? Accélération de la glycolyse cytokines “insulin-like” surproduction de pyruvate inactivation de PDH (entrée cycle KREBS) glycolyse hépatique / adrénaline glycolyse musculaire /catécholamines

Baisse de l’élimination ? Diminution de la clairance hépatique hypothèse “niçoise”

Méthodes: Sepsis 1 défaillance d’organe Plus d’amines Lactates < 5 mmol/l Cathé AP/ artère / DC par thermodilution Remplissage PAPO>12 … 2h Lactatémie artérielle (2X1h) Infusion lactate en 15 ‘ mesures

<1,5 >2

Inhibition P.D.H. ? toxines PFK/PK LDH PDH Lactates - KREBS glucose-glycogène PFK/PK PYRUVATE LDH PDH mitochondrie Lactates - KREBS O2

Lactates: idées reçues? État pathologique Acidose lactique Paramètre péjoratif Hypoxie tissulaire/anaérobiose Surproduction Toxicité? protecteur !?

Conclusion: que faire des lactates dans le sepsis? Un bon signe d’alerte et de suivi un marqueur pronostique un déséquilibre production/élimination