Analgésie postopératoire en situation particulière

Analgésie postopératoire en situation particulière : l'insuffisant rénal

DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE Formule de Cockcroft Clcréat (mL/min) = [(140 - âge) x poids (kg)] / [0,814 x créatininémie (µmol/L)] (x 0,85 chez la femme)‏

DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE 4 STADES stade 1 = IR chronique avec DFG 60 stade 2 = IR modérée avec DFG entre 30-59 stade 3 = IR sévère avec DFG entre 15-29 stade 4 = IR terminale avec DFG < 15

EPIDEMIOLOGIE 2 millions d'insuffisants rénaux en France 45000 : insuffisance rénale terminale

MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES 4 PHASES - Absorption - Distribution - Métabolisme - Elimination

Adaptation de la posologie AUCUNE formule mathématique Epuration lors de l'hémodialyse dépend du Vd

RECOMMANDATIONS Identifier les patients atteints d'une insuffisance rénale FORMULE DE COCKROFT SYSTEMATIQUE

RECOMMANDATIONS PRIVILIGIER ALR Ropivacaïne Levobivacaïne

RECOMMANDATIONS 1: Antalgiques sans contre indication Perfalgan, Nefopam et kétamine (doses analgésiques)‏ Pas d'adaptation de dose, aprés la séance d'HD

RECOMMANDATIONS 2: Antalgiques ayant une contre indication AINS : CI si clearance < 30ml/mn Sinon, réduction de 50% de la posologie Tramadol : CI si clearance < 10ml/mn Clearance 10 et 30 : prise /12H Dextropropoxyphène : CI si clearance < 30ml/mn

RECOMMANDATIONS 3 : Antalgiques avec adaptation de posologie Codéine : si clearance < 10ml/mn : /8H Morphine : Métabolite actif la M6G 10 x plus puissant Accumulation par défaut d'élimination PCA est CI si clearance < 30ml/mn Sufentanil et remifentanil : Absence de métabolite actif

Analgésie postopératoire en situation particulière : l'insuffisant hépatique

DEFINITION hépatique aigue : cytolyse (x 1000)‏ Insuffisance hépatique sévère: Facteur V < 50% Cirrhose : hypertension portale et insuffisance hépatique Cirrhose décompensée : cirrhose ET FV<50% ou présence d'un ictère, d'une ascite ou d'une encéphalopathie

EPIDEMIOLOGIE 180000 patients cirrhotiques - Etiologies : alcool, médicaments et virale Syndrome hépato-rénal développé par 30-40% patients cirrhotiques - cirrhose: augmentation de la synthèse rénale des prostaglandines vasodilatatrices 200 cas par an d'hépatite fulminante - Etiologies : médicaments (paracétamol et AINS)‏

MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES 2 PHASES - Phase I : Oxydation, réduction et hydrolyse (CP 450)‏ - Phase II :Conjugaison (M6G)‏

RECOMMANDATIONS Les recommandations se résument souvent à «utiliser avec précaution» Hépatite aiguë : uniquement les médicaments strictement indispensables

RECOMMANDATIONS PRIVILIGIER ALR Ropivacaïne Levobivacaïne Injection unique : posologie identique Injection continue : diminution des doses et surveillance du patient en cas d'insuffisance hépatique sévère

RECOMMANDATIONS 1: Antalgiques sans contre indication Nefopam kétamine à dose anti-hyperalgésiante

RECOMMANDATIONS 2: Antalgiques ayant une contre indication Paracétamol : CI en cas d'hépatite aigue AINS : CI en cas de cirrhose et insuffisance hépatique sévère (IHS)‏ Tramadol: CI en cas IHS Dextropropoxyphène : CI en cas de cirrhose et insuffisance hépatique

RECOMMANDATIONS 3 : Antalgiques avec adaptation de posologie Codéine Morphine : réduction des posologies uniquement en cas d'insuffisance hépatique sévère Sufentanil : absence de modification lors de la cirrhose

Analgésie postopératoire en situations particulières : patients sous morphiniques au long cours et patients toxicomanes

Patients sous morphiniques au long cours

Epidémiologie Tous les patients traités par des morphiniques depuis plus d'un mois Population traitée par opiacés en augmentation - Pathologie néoplasique - Pathologie rhumatismale et inflammatoire

PARTICULARITE Absence de dépendance psychologique

EVALUATION DE LA CONSOMMATION Lors de la consultation pré-anesthésique Analyse de l'ordonnance sécurisée - Libération immédiate : Actiskenan, sevredol - Libération prolongée : Skenan, moscontin - Patch transdermique : fentanyl, durogesic

TABLEAU DE CONCORDANCE

TABLEAU DE CONCORDANCE DCI Equivalence morphine IV Equivalence morphine orale Fentanyl IV 100 300 Fentanyl patch 33 Sufentanil IV 1000 3000

TABLEAU DE CONCORDANCE Morphine (mg) SC/24H Morphine (mg) orale/24H Durogesic 50 60 120

Période pré-opératoire Continuer le traitement antalgique jusqu’à l’intervention

TYPE D’INTERVENTION A visée antalgique Aucun lien avec la cause ayant amené à prescrire des antalgiques  Ablation du patch lors de l’intervention

Période per-opératoire Priviligier l’ALR Les besoins peropératoires en morphiniques augmentent dans des proportions considérables (30 % à 100 %) Associer 0,2 mg/kg de kétamine à l'induction anesthésique

Période post-opératoire Type d’intervention à visée antalgique -Diminution de 50% de la dose journalière de morphine Priviligier PCA avec un débit continue

AU TOTAL 2 RISQUES 2 CAUSES Syndrome de sevrage Surdosage Erreur de conversion de doses Mauvaise évaluation du type de chirurgie

Patient toxicomane

Généralités Chirurgie dans le cadre de l’urgence Pas de tentative de sevrage Notion de contrat entre le patient et l’équipe soignante

Caractéristiques des patients toxicomanes Toxicomane actif Identifier les produits et doses Différencier l’heroïnomane des autres toxicomanes Toxicomane substitué Toxicomane sevré Rechercher les toxicomanies « autorisées » : tranquillisants, tabac, alcool...

Période préopératoire

Le premier entretien conditionne toute la relation médecin-malade Quantifier l'importance et l'ancienneté de la toxicomanie Considérer (avec la morphine, l'héroïne ou tout autre opiacé) la dose usuelle comme besoin « physiologique » de base

Toxicomanie aux opiacés (héroïne) > 3H de la dernière prise : nécessité de substituer par de la morphine en SC dose habituellement consommée - 1 mg heroine = 2 mg de morphine - Coupée entre 40 et 80% - 1 dose = 100 mg d’heroine coupée Période post opératoire, protocole identique que les patients traités au long cours par des morphiniques

Toxicomanie à la cocaïne, amphétamines, ecstasy, substances hallucinogènes Aucun traitement substitutif Benzodiazépines ou de neuroleptiques en cas d’agitation

Toxicomanie substituée Continuer la substitution au même dose Absence d’intérêt de relais subutex par morphine

Période per-opératoire

Privilégier ALR Lors de l’induction de l’AG débuter par l’hypnotique

Période post-opératoire

Toxicomane actif et substitué Même principe que le patient traité par morphine au long cours Eviter la PCA -Risque d'effraction du matériel -Analgésie versus assurance de couvrir les habitudes toxiques En cas de substitution par subutex, préférer la morphine en post-opératoire

Toxicomane substitué tableau d’équivalence 0.2 mg de subutex = 6 mg de morphine orale 5 mg de méthadone = 10 mg de morphine orale (mais équivalence très approximative)

Toxicomane substitué CI du dextropropoxyphène en association avec la méthadone car risque de mort subite Méthadone potentialise la somnolence en rapport avec l'utilisation des morphiniques, des benzodiazépines, des neuroleptiques, des antidépresseurs, des barbituriques et de la clonidine

Toxicomane sevré Risque de rechute dans 20% des cas Morphine si absolument nécessaire

Analgésie postopératoire en situation particulière : femme enceinte

Incidence 0.3 et 2.2% des femmes auront une intervention chirurgicale pendant leur grossesse Chirurgie urgente

Risques Fausses couches Tératogènes entre 4 et 10 SA Fœtotoxiques entre10 et 36 SA, avec possible atteinte fonctionnelle des organes  Le risque pour l'allaitement

Antalgique sans contre indication Paracétamol

Antalgique avec contre indications Nefopam et tramadol sont à éviter durant la grossesse et l’allaitement AINS sont autorisés lors de l’allaitement Dextroproxyphène est à éviter lors de l’allaitement

Antalgiques avec précaution d’usage Morphine et codéine nécessitent de prévenir l'équipe qui prend en charge le NN Morphine et codéine sont compatibles avec l’allaitement en dehors de l’atteinte par une pathologie respiratoire du nouveau né