GDS TM6 et EFR en deux heures... 14/04/2017 GDS TM6 et EFR en deux heures... Docteur Claude CLARY pneumologue médecin des Hôpitaux Hôpital Pasteur C.H.U. de Nice 14 décembre 2006 (16h)

Exploration Fonctionnelle Respiratoire 14/04/2017 EFR Exploration Fonctionnelle Respiratoire

Prendre conscience du souffle… les enfants savent…. les adultes ? 14/04/2017 Prendre conscience du souffle… les enfants savent…. les adultes ?

Méthodes de mesure du souffle 14/04/2017 Méthodes de mesure du souffle DEPISTAGE Débit expiratoire de pointe………….. Évaluation générale DIAGNOSTIC AU REPOS Exploration fonctionnelle respiratoire…………….. Ev. pneumologique DIAGNOSTIC A L ’EFFORT TM6 Epreuve cardio-respiratoire d ’effort……………….. Ev. pneumologique

Débit-mètre de pointe suivi (asthme) «thermomètre du souffle » 14/04/2017 Débit-mètre de pointe suivi (asthme) «thermomètre du souffle » un jeu d’enfant Matériel mécanique robuste Médecin généraliste…

Débit expiratoire de pointe 14/04/2017 Débit expiratoire de pointe dépistage d’une anomalie du souffle surtout si obstruction (BPCO, asthme) très dépendant de l’effort et la coopération fonction de l’âge, du sexe, de la taille Si anormal, confirmation médicale nécessaire Intérêt de suivi (bronchospasme…)

Mesure du DEP : méthode Debout (sauf cas particulier) 14/04/2017 Mesure du DEP : méthode Debout (sauf cas particulier) Ramener le curseur à zéro Gonfler les poumons à fond (pas trop vite) Placer l’embout dans la bouche sur la langue Les dents et les lèvres refermées sur l’embout Souffler de toutes ses forces Comme pour souffler son gateau d’anniversaire Trois mesures ; conserver la meilleure

Débit expiratoire de pointe 14/04/2017 Débit expiratoire de pointe Sous-estime l’obstruction bronchique Surtout prédominant sur les débits médians

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Spiromètre miniaturisé 14/04/2017 Spiromètre miniaturisé dépistage médecin généraliste suivi Matériel électronique Pile nécessaire CDV possible

Diagnostic fonctionnel respiratoire 14/04/2017 Diagnostic fonctionnel respiratoire Étudier la commande ventilatoire la ventilation les transferts air-sang les transports sanguins Etudier globalement la fonction à l ’effort Etudier la bronchomotricité Hyperréactivité bronchique (asthme ?) Réversibilité de l’obstruction

EFR - Etude de la commande ventilatoire : méthodes 14/04/2017 EFR - Etude de la commande ventilatoire : méthodes mesure de la fréquence respiratoire de repos Fréquence : 10-15 /mn Rythme : ex. Cheynes Stokes oxymétrie transcutanée gazométrie artérielle Plus sophistiquée : Étude de la réponse ventilatoire au CO2

Anomalies du rythme respiratoire 14/04/2017 Anomalies du rythme respiratoire Désaturation oxy-hémoglobinée 10 à 20 secondes après la suppression de la ventilation

Hématose – gaz du sang EQUILIBRE ACIDO BASIQUE DEFINITIONS 14/04/2017 Hématose – gaz du sang EQUILIBRE ACIDO BASIQUE essentiel à la survie stabilité des concentrations en protons (H+) en milieu intra et extracellulaire pour les réactions enzymatiques DEFINITIONS acide : libère un proton H+ en solution base : capte un proton H+ en solution tampon : libère ou capte selon la (H+) acidémie - alcalémie : concentrations de (H+) acidose-alcalose : processus responsable

Equilibre acido-basique 14/04/2017 Equilibre acido-basique pH = 7,4 +/- 0,02 dans le liquide extra-cellulaire équilibre vital (réactions enzymatiques) (H+) plasma / équation Hasselbach-Henderson en milieu aqueux (plasma, liquides biologiques…) PpCO2 - (bicarbonates) - Ka de dissociation poumon régule la PpCO2 en qq minutes rein régule la (bicarbonates) en qq heures à qq jours

Hématose Oxymétrie transcutanée : SaO2 < 90 % (O2) 14/04/2017 Hématose Oxymétrie transcutanée : SaO2 < 90 % (O2) Gazométrie artérielle pH 7,4 +/- 0,02 PaO2 80 mm Hg et plus PaO2 < 60 mm Hg (oxygénothérapie) PaCO2 40 +/- 5 mm Hg PaO2 + PaCO2 < 120 mm Hg = (effet) shunt O2 pur : PaO2 > 550 mm Hg (si effet shunt) PaO2 + PaCO2 > 120 mm Hg = hypoVA

Gazométrie artérielle - technique 14/04/2017 Gazométrie artérielle - technique méthode semi-invasive prélèvement de sang artériel prélevé sans contact avec air artère radiale (IDE) artère humérale (médecin) artère fémorale (médecin) scarification sur lobule de l ’oreille après vasodilatation (tube capillaire)

Poumons et pH Ajuste la VA à la production cellulaire de CO2 14/04/2017 Poumons et pH Ajuste la VA à la production cellulaire de CO2 (cortex cérébral : action volontaire) centre respirateur du tronc cérébral automatique récepteurs : glomus carotidien, LCR PaCO2 (mm Hg) = 0,863 X VCO2/VA VCO2 : CO2 produit en ml / mn VA : ventilation alvéolaire en l / mn alcalose respiratoire / acidose respiratoire

Reins et pH (bicarbonates) dans le plasma : 24-28 mM 14/04/2017 Reins et pH (bicarbonates) dans le plasma : 24-28 mM totalement filtrés / glomérule réabsorbés : 85 % au TCP + 10 % Henlé 5 % éliminés avec acides « fixes » (tube collecteur) alcalose métabolique / acidose métabolique régulation selon : (H+) hormones (minéralocorticoïdes) ddp entre urine et plasma

Interprétation d’une gazométrie 14/04/2017 Interprétation d’une gazométrie pH élevé > 7,45 = alcalémie PaCO2 basse (< 35 mm Hg) = respiratoire (HCO3-) élevée (> 28 mM) = métabolique pH bas < 7,35 = acidémie PaCO2 élevée (> 45 mm Hg) = respiratoire (HCO3-) bas (< 21 mM) = métabolique pH normal : 7,35-7,45 = normalité ou trouble mixte (bonne compensation) mécanisme selon abaque (diagr. de Davenport)

Gazométrie artérielle : technique 14/04/2017 Gazométrie artérielle : technique

EFR - Etude de la ventilation : méthodes 14/04/2017 EFR - Etude de la ventilation : méthodes Spirométrie (cloche à eau ou soufflet) Courbe débit-volume (intégration électronique) Mesure des volumes pulmonaires Mobilisables / pneumotachographe + ordinateur Non mobilisables / pléthysmographie Plus sophistiquées (labos de recherche) Compliance pulmonaire Résistances des voies aériennes Volume de fermeture

14/04/2017 Spirométrie

Courbe débit volume (CDV) 14/04/2017 Courbe débit volume (CDV) Pneumotachographe mesure le débit gazeux buccal instantané (sur axe des y) le volume est obtenu par intégration du débit (sur axe des x) Grand intérêt clinique simplicité dépistage des anomalies des voies aériennes de petit calibre

Courbe volume-temps normale 14/04/2017 Courbe volume-temps normale

14/04/2017 Courbe débit volume normale

Courbe débit-volume normale 14/04/2017 Courbe débit-volume normale Variante normale Reproductibilité sur deux tests successifs DEP idem à 10 % CV idem à 5 % VEMS idem à 5 %

Capacité vitale lente ou inspiratoire CVI CVmax CVL 14/04/2017 Capacité vitale lente ou inspiratoire CVI CVmax CVL Méthode à partir d ’une expiration forcée sur 6 à 8 secondes, Volume maximal d’air qui peut être introduit dans les poumons en un temps similaire (relativement long) sujet assis trois essais à deux minutes d ’intervalle réduite en cas de syndrôme restrictif

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Capacité vitale forcée (CVF) 14/04/2017 Capacité vitale forcée (CVF) Méthode : le sujet remplit lentement ses poumons jusqu ’à la capacité pulmonaire totale puis expire tout de suite avec force jusqu ’à atteindre le volume résiduel soit en 3 secondes soit jusqu ’à épuisement de l ’air enfin reprend une inspiration maximale forcée sujet debout deux minutes de repos avant de répéter

Débits d’air ventilé Ventilation maxima minute (VMM) 14/04/2017 Débits d’air ventilé Ventilation maxima minute (VMM) Test sur 20 secondes Si obstruction bronchique : signe du créneau VEMS volume expiratoire maxima seconde Effort et coopération dépendant Débit expiratoire moyen (DEM 25-75) Entre 25 et 75 % de la capacité vitale Indépendant de l’effort 1e signe d’obstruction bronchique

Volumes mobilisables Volume courant (Vt) = 10 ml/kg 14/04/2017 Volumes mobilisables Volume courant (Vt) = 10 ml/kg Mobilisé/cycle respiratoire Capacité vitale (CVL-CVMx CVF) Mobilisé/exp. forcée - insp. Forcée = VRE + Vt + VRI

Volume non mobilisable 14/04/2017 Volume non mobilisable Volume résiduel (VR) En fin d’expiration forcée Par méthode de dilution d’hélium ou pléthysmographie

Pléthysmographie par pneumologue 14/04/2017 Pléthysmographie par pneumologue

Capacités = somme de volumes 14/04/2017 Capacités = somme de volumes Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) = VR + VRE Volume de repos (thorax+poumon) Capacité pulmonaire totale (CPT) = CV + VR Définit le syndrôme restrictif

Expression des résultats 14/04/2017 Expression des résultats Volumes et débits Ramenés aux conditions BTPS (température corporelle, pression barométrique du niveau de la mer, saturation en vapeur d’eau) En litres En pourcentage / valeurs de référence (sexe, âge, taille ; séries de sujets normaux) Valeurs normales : 80-120 %

Syndrôme obstructif Réduction préférentielle des débits 14/04/2017 Syndrôme obstructif Réduction préférentielle des débits Réduction du rapport de Tiffeneau : VEMS/CV Capacité vitale abaissée Capacité pulmonaire totale normale Volume résiduel augmenté Amélioration sous bronchodilatateur si VEMS + 20 % Rapport de Tiffeneau + 10 %

Courbe volume-temps : obstruction 14/04/2017 Courbe volume-temps : obstruction Temps expiratoire élevé VEMS bas

Syndrôme obstructif sur CDV 14/04/2017 Syndrôme obstructif sur CDV Courbe concave CV normale DEM25-75 très bas DEP normal ou bas

Syndrôme restrictif Réduction préférentielle des volumes 14/04/2017 Syndrôme restrictif Réduction préférentielle des volumes Capacité pulmonaire totale réduite de > 19 % Réduction harmonieuse des débits et des volumes Rapport de Tiffeneau normal ou augmenté

Syndrôme restrictif sur CDV 14/04/2017 Syndrôme restrictif sur CDV Morphologie de courbe normale Capacité vitale trop basse DEP normal ou abaissé

Syndrôme mixte Associe les deux anomalies En proportion variable 14/04/2017 Syndrôme mixte Associe les deux anomalies En proportion variable Exemple : séquelles de tuberculose

14/04/2017 Syndrôme mixte sur CDV VEMS abaissé DEP abaissé CV basse

Etude de la diffusion alvéolo-capillaire 14/04/2017 Etude de la diffusion alvéolo-capillaire Transfert du CO se combine très vite à l ’hémoglobine pas présent dans le sang veineux mêlé à 1 % pression partielle quasiment nulle Plus sophistiquées : Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion Différence alvéolo-artérielle en O2 et CO2

Diffusion alvéolo-capillaire du CO 14/04/2017 Diffusion alvéolo-capillaire du CO DLCO/VA en ml/mn et mm Hg est fonction de l ’âge diminue si anémie, si tabagisme (car HbCO) diminue si emphysème diffus diminue si pathologie infiltrative diffuse pb si inégalité de distribution de la ventilation

Etude du transport sanguin 14/04/2017 Etude du transport sanguin Cathétérisme cardiaque droit invasif pour HTAP PAP moy 16 +/- 4 mm Hg ; PAP syst 25 +/- 4 mm Hg ; PAP diast 10 +/- 4 mm Hg) mesure du débit cardiaque contenu en O2 du sang veineux mêlé (Artère Pulmonaire)

Epreuves globales Tests d’effort Tests de bronchomotricité 14/04/2017 Epreuves globales Tests d’effort sur cyclo-ergomètre sur tapis roulant test de marche Tests de bronchomotricité variations de 20 % du VEMS et 2X les Raw Hyperréactivité bronchique Réversibilité par bronchodilatateur

Test cardio-respiratoire d’effort 14/04/2017 Test cardio-respiratoire d’effort Centre spécialisé sensibilise la mesure du souffle par la réalisation d ’un effort sur bicyclette (ou tapis roulant) étudie l ’interaction : ventilation-circulation-fonction musculaire

Test cardio-respiratoire d ’effort sur cycloergomètre ou tapis roulant 14/04/2017 Test cardio-respiratoire d ’effort sur cycloergomètre ou tapis roulant

Test cardio-respiratoire d ’effort 14/04/2017 Test cardio-respiratoire d ’effort démasque une hypoxémie absente au repos objective la dyspnée recherche les facteurs limitant l ’exercice physique : respiratoire, cardiaque ou périphérique mesurer la consommation d ’oxygène et en déduire les dépenses énergétiques qu ’un individu peut fournir normalement : 30 à 40 ml d ’O2/kg et mn