Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire) Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589 Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

Lindberg, Acta Anaesthesiol Scand 1992 Moller, Anesthesiology 1990 Atélectasie Baisse du V A /Q Hypoxémie Dysfonction diaphragmatique position douleur FIO 2 Altération Clairance pulmonaire 30 à 50 % cas 10% IOT Hypoxémie post- opératoire

Est-ce que la mise en place d’une CPAP précoce en cas d’hypoxémie après une chirurgie abdominale majeure réduit le nombre d’IOT?

Méthode (1) Critères d’inclusion: –P/F ≤ 300 à la première heure post-extubation Critères d’exclusion: –En pré-opératoire: > 80 ans, < 18 ans Classe NYHA ≥ 2, I valvulaire, IDM, angor instable, pace maker, CCV récente BPCO, asthme, SAS, trachéotomie Infection pré-op, IMC > 40 Disproportion face, paroi thoracique, nez Contexte d’urgence chirurgicale –À la randomisation: IRA (Sp02 < 80%, acidose respiratoire), suspicion de SDRA Tr neuro, suspicion d’IDM, choc réfractaire au remplissage Hb 309 µmol/l)

Méthode (2) Masque à FIO pdt 1h en post-op immédiat P/F ≤ 300 à h1 Masque à FIO 2 0.5CPAP à 7.5 cm H2O sous FIO2 0.5 Masque avec FIO pdt 1h STOP traitement 6 heures Si Intolérance, O 2 aux lunettes, 8 à 10 l/min P/F>300

Méthode (3) Critère principal d’évaluation –Nombre d’IOT ds les 7 jours post-op I Respi A: DRA clinique, SpO2 < 80%, acidose respi Choc, TDR ventriculaires, signes ECG d’ischémie, ACC Agitation, GCS <9 Critères secondaires d’évaluation –DMS en réa et à l’hôpital –Mortalité hospitalière –Incidence des PNP, infections et sepsis Protocoles anesthésiques per-op et post-op standardisés

Méthodes (4) Analyse statistique –Objectif de 600 patients pour montrer une baisse de 50 % des IOT avec α = 5% et puissance = 80% –Analyse intermédiaire à 200 patients, arrêt si p Analyse en intention de traiter Test paramétrique t apparié de Student Variables catégoriques comparées avec test exact de Fisher ou X 2.

230 patients 209 randomisés 14% ont été extubés en réa (h9 ± 4h) Juin 2002-novembre 2003 Résultats

9 hypoxémies sévères 1 choc 1 ACR RR= (0.01<IC <0.76) Pourcentage d’intubations

CPAP : diminution des translocation bactériennes épithélium → flux sanguin Van Kaam AJRCCM 2004

Discussion HPO: 16% des chir. abdo. majeures 10% IOT ds gp Contrôle versus 1% gp CPAP –Exclusion des indications controversées de CPAP (respiratoires, neurologiques, CV) –Casque intégral: mieux toléré (6h de CPAP) (diminution des nécroses cut, distensions gastriques et irritations oculaires) »Antonelli, Anesthesiology 2004 »Delclaux JAMA 2000 –Utilisation dès la première heure de la CPAP et pdt une durée longue (19h +/- 22h)

Discussion –Étude prospective observationnelle 72 IRA PO de chir abdo sous VNI (21%) –facteurs prédictifs d’IOT: mauvaise réponse à la première séance de VNI, P/F initial ↓↓ infiltrats radiologiques importants Jaber, Chest 2005

Discussion 44 IRA post résection pulmonaire, VS-AI-PEP masque nasal Auriant AJRCCM 2001 Moins d’ IOT ds gp CPAP, moins de morbidité post op mais DMS identique ds les deux gp

Discussion Hypothèse: apnées nocturnes par obstructions des VAS Évaluation de l’influence de la CPAP nasale sur les désaturations nocturnes 40 patients en post op de chir abdo majeure Drummond Anesthesiology 2002

Discussion Patients sans ATCD respiratoire, cardiaque: population étudiée restreinte 14% des patients extubés tardivement en réa –? Répartition dans les deux gp: –? Patients plus graves initialement, chirurgie plus lourde –? Plus de complications post-op –? Population à exclure

Conclusion CPAP: diminue le risque d’IOT et les infections PO mais ne modifie pas les DMS ni la mortalité Concerne: –patients sans ATCD respiratoire ni cardiaque –Hypoxémies précoces Nécessite: –traitement long (19h en moyenne) –un équipement particulier pas toujours accessible

Conclusion Avenir: –Élargissement de la population à étudier? –Critères différents d’évaluation? (DMS, mortalité) –CPAP prophylactique? 56 patients CPAP nasale 12 à 24 h versus CPAP 10 min/4h Baisse: IOT, PNP, atélectasies »Detlef Kindgen-Milles Chest 2005