Définition de l'épidémiologie Étude de la fréquence des maladies dans les populations, et des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs

Épidémiologie du tabagisme Étude de la consommation de tabac en France Étude des conséquences du tabagisme sur la santé

La consommation Les ventes légales, dans le réseau des buralistes et revendeurs Les achats hors réseau: transfrontaliers, duty free, contrebande, internet

Achats hors réseau Achats transfrontaliers, licites en général Duty free Contrebande de produits fabriqués de façon licite, mais vendus hors taxe de produits fabriqués pour la contrebande (ex: cigarettes jin ling fabriquées à Kaliningrad) de produits de contrefaçon Internet

Estimation des achats hors réseau Modèles géographiques comparent baisse dans les départements frontaliers et non frontaliers Enquêtes de l’industrie biaisées le plus souvent : population urbaine, jeune, … Estimations concordantes sur la stabilité depuis 2004 Confusions systématiques: contrefaçon/ contrebande et contrebande/achats transfrontaliers Contrebande : ¼ du problème, achats transfrontaliers : ¾ du problème

http://www.douane.gouv.fr En 2013, saisies de 430 tonnes en France, plus 84 tonnes saisies à l’étranger sur renseignement de la douane française.

Ventes de cigarettes par adulte et par jour Année Roulées Manufacturées Total 1900 2 0 2 1925 3 1 4 1950 1 3 4 1975 <1 6 6 2000 <1 5 5 2013 0,6 2,5 3,1 + étranger 0,7 3,1 3,8

Données sur la consommation de tabac Données de ventes : pas ventilées par sexe Données des sondages : par sexe Proportion de fumeurs Proportion de fumeurs réguliers Souvent, on ignore la quantité fumée : Nombre moyen de cigarettes par fumeur régulier Mais pas compatibles avec les données de ventes : certains sondages sous-estiment, et d’autres surestiment la consommation

L'évolution des pourcentages de fumeurs et de fumeurs réguliers donne une idée tout-à-fait fausse de la réalité

Solution Utiliser les données des sondages pour répartir les ventes par sexe, c'est à dire corriger les données des sondages de façon à les rendre compatibles avec les données de ventes. Sondages successifs sur des échantillons représentatifs de la population française effectués par différents organismes, sélection de sondages portant sur au moins 3 500 personnes et espacés d’environ 5 ans. Pour les détails voir : Hill C, Laplanche A. BEH 2005 ; 21-22 : 94-97

Ventes de cigarettes manufacturées, par adulte et par jour Année Hommes Femmes 1900 <1 0 1925 2 0 1950 5 <1 1975 9 2 2000 6 3 2013 3,2 2,1 Les femmes sont entrées dans le tabagisme 50 ans après les hommes

Épidémiologie du tabagisme Étude de la consommation de tabac en France Étude des conséquences du tabagisme sur la santé

Mortalité attribuable au tabac en France Tabagisme (actif), d’après WHO global report: mortality attributable to tobacco. World Health Organization 2012. Détails pour la France dans : Hill C. Revue du praticien 2012; 62: 325-329. Tabagisme passif, résumé dans : Hill C BEH 2011; 20-21: 233-235

1. Mortalité attribuable au tabac 1.1 Estimation pour le cancer du poumon Le cancer du poumon est la conséquence la plus spécifique du tabac, il sert d’indicateur pour mesurer l’étendue de l’épidémie 1.2 Estimation pour les autres causes

La mortalité par cancer du poumon diminue chez les hommes, et augmente très fortement chez les femmes. Avant 1980, la mortalité par cancer du poumon chez les femmes était stable

Mortalité par cancer du poumon attribuable au tabac La mortalité par cancer du poumon chez les personnes n’ayant jamais fumé est très stable dans le temps et dans l’espace On va donc estimer directement la mortalité par cancer du poumon attribuable au tabac en soustrayant de la mortalité en France, la mortalité dans une population de référence n’ayant jamais fumé Référence : « Cancer Prevention Study II » : 1,2 millions d’Américains suivis de 1982 à 2006

Maladies liées au tabac, en dehors du cancer du poumon Cancers : Voies aérodigestives supérieures, Estomac, Foie, Pancréas, Col utérus, Vessie, Leucémie myéloïde, Rein Maladies cardiovasculaires : Cardiopathie ischémique, Accident vasculaire cérébral, Mal. cardiaque hypertensive, Autre mal. cardiovasculaire Maladies pulmonaires Mal. pulmonaire chronique obstructive, Autres maladies respiratoires Tuberculose

Pour chacune de ces maladies, par sexe et par âge On peut calculer les fractions de mortalité attribuables au tabac à partir des risques relatifs chez les fumeurs comparés aux non fumeurs estimés dans l’enquête américaine « Cancer Prevention Study II » de la prévalence du tabagisme

Calcul de la fraction attribuable si 33% de la population est exposée et si l’exposition multiplie le risque par 10

Mortalité attribuable au tabac en France, 2010 résultats par cause et par sexe Cause de décès Hommes Femmes Total Cancer 39 000 8 000 47 000 Poumon 23 000 5 000 28 000 Autres* 16 000 3 000 19 000 M. Cardiovasculaire 13 000 7 000 20 000 M. Respiratoire & autres 4 000 11 000 59 000 78 000 % mortalité totale 21% 7% 14% *Bouche pharynx œsophage larynx, vessie, pancréas, foie, rein, estomac, leucémie, col utérus

Attribuables au tabac en 2010 : 1 décès sur 7 1 décès masculin sur 5 1 décès féminin sur 14 entre 35 et 69 ans : 1 décès masculin sur 3 1 décès féminin sur 7

Mortalité attribuable au tabac en France La mortalité attribuable au tabac augmente car elle augmente beaucoup chez les femmes Mortalité attribuable au tabac en France Année Nombre de décès Fraction attribuable 1980 64 000 12% 1990 69 000 13% 2000 71 000 2010 78 000 14%

Le tabac : de loin la 1ère cause du cancer en France En 2010 : le tabac a été la cause de : 31% des décès par cancer soit 47 000/152 000 dont 44% des décès masculins 39 000/ 89 000 13% des décès féminins 8 000/ 63 000 Et le tabac est une cause encore plus importante de mortalité prématurée, puisqu’il a été la cause de 44% des décès par cancer entre 35 et 69 ans 58% des décès masculins 21 000/36 000 20% des décès féminins 4 100/21 000

Mortalité attribuable au tabac passif Des estimations très exagérées ont été proposées, essentiellement par prise en compte des risques chez les fumeurs actifs L’exposition au tabac passif augmente de 25% les risques de cardiopathie ischémique et de cancer du poumon. Chez les enfants, l’exposition au tabac passif augmente les risques de mort subite du nourrisson, d’infection respiratoire, d’otite et d’asthme Le tabac passif était la cause d’un peu plus de 1 000 décès en 2002. Les risques ont diminué depuis

Décalage Les effets observés sur la santé en 2014 sont la conséquence des comportements du passé Ainsi, la mortalité due au tabac à 70 ans dépend d'habitudes prises à 20 ans c'est à dire vers 1964

Bilan à long terme On peut penser que les deux tiers des fumeurs réguliers mourront à cause du tabac Source: Doll et coll. BMJ 2004; 28: 529-533 50 années de suivi de 36 000 médecins anglais

Arrêter de fumer vaut énormément la peine Risque de cancer du poumon en plus, par rapport à un non fumeur : proportionnel à : dose x durée4,5 Dose double  risque double Durée double  risque x 20 Donc pas de paquets-années car 20 paquets-années c’est 1 paquet par jour pendant 20 ans ou 2 paquets par jour pendant 10 ans ??????????????????? 61

Réduction de consommation : une stratégie très peu efficace 10 cigarettes/j pendant 10 ans: risque de base 1 10 cigarettes/j pendant 10 ans puis 5 cigarettes/j pendant 10 ans: risque x 15 10 cigarettes/j pendant 10 ans: risque x 20

Royaume-Uni, hommes En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs. Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. D’après Doll et al. BMJ 2004, 34 000 médecins anglais suivis 50 ans Jamais fumeurs % survivants après 35 ans 10 ans Fumeurs actuels Age en années

% survivantes après 35 ans Royaume-Uni, femmes Jamais fumeuses Jamais fumeurs En moyenne les fumeuses meurent 11 ans plus tôt que les non fumeuses. Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. D’après Pirie et al. Lancet 2012, 1,2 millions d’anglaises suivies 12 ans 11 ans Fumeuses actuels % survivantes après 35 ans 10 ans Fumeurs actuels Age en années

Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. Etats-Unis, hommes Etats-Unis, femmes Japon, hommes Inde, hommes Jamais fumeuses Jamais fumeurs Fumeuses actuelles Fumeurs actuels Royaume-Uni, hommes Royaume-Uni, femmes 10 ans 11 ans 9 ans 12 ans % survivants % survivants Age en années Age en années Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. % survivants % survivants Age en années Age en années % survivants % survivants

Mortalité toutes causes Age (à l’arrêt du tabac chez les ex-fumeuses) Risque relatif Jamais fumeuses Fumeuses actuelles 4 3 2 1 Source: Jha P, Peto R. N Engl J Med 2014;370: 60-8. D’après Pirie et al. Lancet 2012

2012 Risque relatif de décès Non fumeuses Moyennes : 15,1 18,7 28,1 Age au début Le risque diminue avec un âge au début du tabagisme plus avancé Source: Pirie et al. Lancet 2012, 1,2 millions de femmes 2012

Pour surveiller l’épidémie, l’indicateur le plus sensible est la mortalité par cancer du poumon entre 35 et 44 ans. Cette mortalité baisse très fortement chez l’homme et a énormément augmenté chez la femme entre 1984 et 1998

Mortalité par cancer du poumon

Pourquoi le maximum de cancer du poumon est-il autour de 1990 à tous les âges dans la population masculine ?

Mortalité pour les cancers fréquents, femmes La mortalité par cancer du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité par cancer du sein vers 2015 Une catastrophe annoncée depuis longtemps !

Prix du tabac et ventes Entre 1991 et 2004, le prix du tabac a triplé, compte-tenu de l’inflation. Les ventes de cigarettes ont été divisées par 2 44

* Compte tenu de l’inflation Entre 1991 et 2004 : Prix du tabac* triplé, Consommation divisée par deux, Revenu fiscal* du tabac doublé * Compte tenu de l’inflation Revenu fiscal  2 Etat 80% Buraliste 8%

Et les buralistes ? La marge des buralistes est passée de 8% à 8,64% pour tous les produits sauf les cigares et cigarillos dont la marge est de 9% Revenu plus que doublé* sans parler des aides supplémentaires *Compte-tenu de l’inflation

Taxation des produits du tabac, juillet 2014 En rouge, part du marché en 2013

Les produits du tabac Type de produit % ventes Prix minimum* Cigarettes 76% 6,47€ Tabac à rouler 17% 3,84€ Cigarillos et cigares 6% 6,40€ Autre (chique, narguilé, 1% 1,76€ à prise, pipe) 2,49€ * Pour 20 cigarettes, 20 cigarillos ou 16 grammes de tabac à rouler ou de tabac à pipe Sources : Altadis distribution et Journal Officiel octobre 2014

Augmentation des prix concentrée sur les cigarettes manufacturées : report sur le tabac à rouler

En dehors des augmentations de 2003-2004, toutes les augmentations n’ont fait que suivre l’évolution de l’ensemble des prix

Pour faire baisser la consommation : Il faut que les prix augmentent beaucoup plus que l’inflation, de 20% par an par exemple Il faut que les prix augmentent tous les ans. Ne pas augmenter conduit à une érosion du prix à cause de l’inflation Il faut viser à terme une taxe égale pour tous les produits, à poids de tabac égal, en harmonisant par le haut

Conclusions : La prévention du tabagisme est possible C’est surtout une question de politique des prix donc des taxes La France a eu une politique efficace jusqu’en 2004, et une politique inexistante depuis A suivre…