Un patient dyspnéique RMDE 2015

M. D. Marc, 1ère consultation 64 ans Récemment retraité, vivait en région Parisienne Cadre dans l’informatique Antécedents HTA Hypercholéstérolémie Tabagisme 40 PA, cessé il y a un an Traitements Ramipril 5 mg/jour

Plaintes du patient Dyspnée « au moindre effort » depuis un an Jardinage, montée des escaliers… Toux matinale habituelle

Examen clinique Taille 178 cm, Poids 90 kg, IMC 28.4 kg/m2 Coloration des téguments normale TA 13/7, Pouls 72/mn régulier, FR 14, Sat 97% Examen cardiovasculaire normal Examen pulmonaire normal ECG normal

Quelles questions poser?

Quelles questions poser? Ancienneté de la dyspnée Episodes bronchitiques Sifflements, quintes de toux Chiffrer la dyspnée (échelles) Activité physique habituelle Dyspnée de repos, orthopnée? Douleurs thoraciques à l’effort Variabilité de la dyspnée dans le temps Facteurs déclenchants Etat général?

Echelle NYHA Stade I: Dyspnée pour des efforts importants inhabituels : le patient n'a aucune gêne dans la vie courante. Stade II: Dyspnée pour des efforts importants habituels tels que marche rapide ou en côte, montée des escaliers (> 2 étages). Stade III: Dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante tels que marche normale en terrain plat, montée des escaliers (= 2 étages). Stade IV: Dyspnée permanente de repos

Echelle MMRC Stade 0: dyspnée pour les efforts soutenus (montée de 2 étages) Stade 1: dyspnée pour le marche rapide ou en pente Stade 2: dyspnée à la marche en terrain plat en suivant quelqu’un de son âge Stade 3: dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres en terrain plat Stade 4: dyspnée au moindre effort

Autres échelles Ça existe Intérêt surtout épidémiologique En pratique Chiffrer la dyspnée par rapport au terrain Chiffrer par rapport à l’état antérieur Apprécier le retentissement sur la vie quotidienne

A quoi pensez-vous? Homme d’âge mur, sédentaire mais en bonne santé Facteurs de risque de BPCO et d’IVG Dyspnée d’effort récente, modérée, toux ancienne Examen clinique normal

Les causes de dyspnée chronique Causes fréquentes Asthme BPCO Pneumopathie infiltrative Insuffisance cardiaque Obésité et/ou déconditionnement Causes plus rares Anémie Anxiété Pleurésie HTAP Hyperventilation …

Quel premier bilan? Bio: Imagerie? Autre? Cholestérol? Glycémie? Transaminases? Iono créat? NFS? BNP? Imagerie? Autre?

Consultation cardiologue Plusieurs facteurs de risque CV Intérêt pour la dyspnée? Intérêt Dosage BNP Échographie cardiaque Epreuve d’effort Chez notre patient, tout ceci est normal…

Radio de thorax Non remboursée dans cette indication !... Pas inutile toutefois Cardiomégalie Emphysème Opacités infiltratives Hypertrophie des AP Épanchement pleural… Elle est normale Problème de l’interprétation

Et maintenant? 15

Et maintenant ? Consultation pneumologie? Pour quoi faire? Essentiellement une EFR Faisable au cabinet +++ Essentielle pour le diagnostic de BPCO post-tabagique Et donc absolument à faire chez ce patient

EFR - Définitions Etude du fonctionnement de l’appareil respiratoire État des bronches et des poumons Spirométrie: mesure des volumes et des débits Diffusion des gaz DLCO Gaz du sang artériels Fonctionnement à l’effort Vo2 max

Spiromètre à cloche

Spiromètre à pneumotachographe

Courbe de spirométrie lente VT: volume courant Volume de Réserve Inspiratoire Volume de Réserve Expiratoire Capacité Vitale Capacité Résiduelle Fonctionnelle Volume Résiduel Capacité Pulmonaire Totale

Courbe de spirométrie forcée Volume Expiré Maximal en une Seconde Capacité Vitale Forcée

Pléthysmographe Seule méthode pour CPT VR Couplé à la mesure de DLCO

Que mesure-t-on? Des débits Des volumes VEMS Débits intermédiaires DEM 75 DEM 50 DEM 25 Fonction du calibre des bronches et du volume thoracique Des volumes CPT CVL, CVF VT VRI, VRE CRF VR Fonction du volume et de la compliance thoraciques

Que calcule-t-on? Rapport de Tiffeneau VEMS/CVF Valeur normale 80% Sa diminution traduit une obstruction bronchique

Tests pharmacologiques Test de réversibilité si obstruction bronchique Au salbutamol essentiellement Positif si gain de 15-20% du VEMS: asthme Test de provocation réservés à des laboratoires spécialisés à la métacholine, non spécifique avec allergènes spécifiques

Quelles sont les normes? Exprimées en % de la valeur théorique normale (VTN), qui dépend de: Age Sexe Taille et poids Origine ethnique Résultat normal: entre 80-120% de la VTN Rapport VEMS/CVF: 80% Traitement informatisé +++

Que diagnostique-t-on? Trois syndromes Trouble ventilatoire obstructif Trouble ventilatoire restrictif Trouble ventilatoire mixte Plus ou moins sévères Oriente vers un diagnostic étiologique

Trouble ventilatoire obstructif Diminution des débits VEMS, débits intermédiaires Volumes normaux CPT, VR CVL, CVF… Rapport de Tiffeneau diminué Exemples: BPCO, asthme…

Trouble ventilatoire restrictif Diminution de tous les volumes CPT, VR, CV, CVF… VEMS et débits intermédiaires aussi! Rapport de Tiffeneau normal Exemples: pneumonectomie, fibrose…

Trouble ventilatoire mixte Diminution des volumes Diminution des débits Diminution du rapport de Tiffeneau Exemple: BPCO + obésité morbide

Mais… Dans les TVO sévères: Diminution de la CV par la CV (forcée ou lente) peut être diminuée le rapport de Tiffeneau normal! Diminution de la CV par Collapsus expiratoire des petites voies aériennes Piégeage de l’air en amont de l’obstruction DEM 25 très bas, CVL normale Distension thoracique (emphysème) Augmentation du VR et de la CPT, CVL diminuée Souvent les deux mécanismes associés Intérêt de la pléthysmographie pour trancher

Ce qui est utile en pratique courante VEMS CVL CVF Débits intermédiaires Mesurés simplement par Spirométrie lente Et spirométrie forcée Boucle débit-volume

Comment faire? Préparation Si tout se passe bien, ça dure une minute! Calibration de l’appareil une fois par jour Saisir les données-patient Pince-nez Embout à usage unique avec filtre Explication des manœuvres au patient Si tout se passe bien, ça dure une minute! Sinon… ça dure un certain temps…

Comment faire? CVL VEMS CVF Asthme? BPCO? Spirométrie lente Respiration calme 1 ou 2 cycles Expiration complète  VR Inspiration complète  CPT Expiration complète lente  VR Spirométrie forcée Expiration forcée  VR Si TVO, test de réversibilité 4 bouffées de ventoline Nouvelle mesure après 10 mn Positif si augmentation de 12% du VEMS CVL VEMS CVF Asthme? BPCO?

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Courbe Volume-temps

Courbe débit/volume Très lisible Contrôle qualité facile Visualisation DEP Débits intermédiaires CVL, CVF Débit inspiratoire VEMS non « visible »

C’est simple, mais… La coopération du patient est essentielle Certains patients n’y arrivent jamais! Difficultés Expiration vraiment complète Inspiration vraiment complète Expiration vraiment forcée et complète

Problèmes fréquents Incompréhension Difficultés à respirer par la bouche Fuites buccales (à l’inspiration) Expiration incomplète Expiration « molle » Toux… Etc…

Donc il faut Expliquer la manœuvre avant Motiver les patients Mimer, encourager Faire plusieurs tests +++ Contrôler la qualité de l’examen par l’aspect de la boucle +++

Une bonne boucle Montée rapide, DEP atteint en moins de 100 ms Descente harmonieuse Fin d’expiration en pente douce CV inspi = CV expi (sauf…)

Erreurs fréquentes

Trouble ventilatoire obstructif

Trouble ventilatoire restrictif

Trouble ventilatoire mixte

Obstruction trachéale

Quelques exemples

Une jeune femme qui tousse

Un vieux fumeur essoufflé

Un interne de pneumologie

Un schizophrène fumeur

Un jeune homme grabataire

Une femme obèse

Une femme âgée essoufflée

La fin de l’histoire EFR VEMS 78% de la théorique CVF 86 % de la théorique Rapport VEMS/CVF 73%

La fin de l’histoire Diagnostics Traitement Désadaptation à l’effort BPCO légère? Traitement Réduction pondérale Activité physique Affaire à suivre quand même… Pneumopathie infiltrative? Atteinte vasculaire pulmonaire? 57

Les messages La dyspnée, ce n’est pas toujours le cœur La dyspnée, ce n’est pas toujours le poumon Importance de l’interrogatoire Bilan para-clinique simple permet très souvent le diagnostic Intérêt de l’EFR chez les fumeurs de plus de 40 ans On peut faire l’EFR quand on est MG!

Au Dr Stéphanie Hackenberger Au site www.spirométrie.be MERCI De votre attention Au Dr Stéphanie Hackenberger Au site www.spirométrie.be 59