Politiques et enjeux stratégiques de la santé publique en Europe 10/02/2010

Politique de santé publique européenne

Politique de santé publique européenne Subsidiarité Le domaine de la protection de la santé publique relève avant tout de la compétence nationale L'action de l'UE complète les politiques nationales mais ne les remplacent pas Les gouvernements nationaux sont donc libres d'organiser et de fournir les services de santé comme ils le souhaitent selon leur politique interne Des textes contraignants peuvent néanmoins être adoptés par la communauté européenne

Constats Coopération au niveau européen en matière de santé publique : La crise de la vache folle les risques épidémiologiques liés au SIDA le SRAS la grippe pandémique le vieillissement de la population

Les agences et organismes européens au service de la politique de santé publique Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) 1993 – Lisbonne Agence européenne des médicaments (EMEA) 1995 - Londres (délivre des autorisations de mise sur le marché valables dans l’UE 25) Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail 1996 - Bilbao (rendre les lieux de travail européens plus sûrs, plus sains et plus productifs) Toutes les 3,5 min : 1 DC dans l'UE de causes liées au travail soit > 150 000 DC/an (accidents liés au travail = 8 900 ; maladies professionnelles = 142 000) Centre européen pour la prévention et le contrôle des maladies (ECDC) 2005 - Stockholm

En pratique pour le citoyen européen… Possibilité pour un Français de subir une opération en Allemagne si les techniques y sont plus avancées, tout en bénéficiant des remboursements de sécurité sociale en France Création d'une carte européenne d'assurance maladie Permettant aux citoyens européens l'accès aux soins médicaux lors d'un séjour de courte durée dans un des États membres de l'UE

Des progrès à faire pour l’harmonisation des politiques de santé publique… :

Programme 2008 - 2013 Sécurité sanitaire Promotion de la santé Qualité des soins / traçabilité Préparation aux urgences sanitaires Promotion de la santé Réduction des inégalités Prévention primaire Création et diffusion d’information Échange / coopération Collection, analyse et diffusion d’information

Généralité sur les systèmes de santé

Définitions Système de santé : ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé Disparités d’organisation dans chaque pays, en fonction des aspirations historiques, politiques… Composantes du système de santé : La demande de soins L’offre de soins Le financement des soins Le pilotage

Composantes d’un système de santé Demande Offre Financement Pilotage Population Indicateurs de santé qui permettent de connaître les besoins de soins de la population Professionnels de Santé Médecins Infirmières Autres Établissements Publics Privés Services de prévention, de promotion et d’éducation pour la santé État Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients Maîtrise de l’offre : Planification Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités

Qualité d’un système de santé Le système de santé idéal doit être : Global : ne négliger aucun secteur (prévention++) Équitable Accessible : géographie (proximité), économie (coût) et information Efficace : technique et économie Acceptable : assentiment de la population Planifiable et évaluable Souple et modifiable : s’adapter aux changements de morbidité (SIDA), du progrès technique (IRM) ou socio-économique Solvable : limitation des ressources

Quelques indicateurs

Espérance de vie à la naissance chez les femmes en Europe en 2005

Espérance de vie à la naissance chez les hommes en Europe en 2005

Mortalité infantile (‰) 2008 Moyenne UE 25: 4,5 (2004) 2,6 2,5 5,0 6,7 4,0 4,9 3,1 3,8 4,7 5,6 4,0 3,4 2,8 1,8 5,9 3,7 5,6 3,6 11,0 2,1 3,7 8,6 3,3 3,5 3,5 5,3 chypre 9,9 malte eurostat

Les 2 grands modèles de protection sociale en Europe

1. Le modèle d’assurance sociale : Modèle “Bismarckien” Bismarck : Chancelier allemand qui a introduit le modèle fin du XIXème siècle (1883) Fondée sur une affiliation professionnelle Ressources : cotisations salariales et patronales Assurance : Logique de solidarité et de mutualisation professionnelle Assurance non commerciale : contribution non ajustée sur le niveau de risque de chacun Redistribution entre les niveaux de revenus différents Mutualisation des risques

2. Le modèle de financement public par l’impôt : Modèle “Beveridgien” Lord Beveridge : après la seconde guerre mondiale (1942) Ressources : l’impôt Principe de solidarité national Compétition avec les autres dépenses publiques Problèmes en cas de contraintes budgétaires Effet de redistribution entre les favorisés et les défavorisés : Dépend du poids respectif des impôts directs et indirects Ex : si priorités des taxes indirectes (TVA) Peu re-distributif entre les riches et les pauvres

Répartition en Europe En France : modèle mixte depuis la Contribution Sociale Généralisée (CSG) : L’Assurance Maladie (AM) est financée à la fois par : Les cotisations sociales ET un prélèvement fiscal

Allemagne

Système allemand = Bismarckien Principes de l’assurance obligatoire Réduit le montant de la cotisation de chacun Évite la sélection des assurés selon leurs risques (âge, antécédents médicaux) L’affiliation obligatoire à un régime de sécurité sociale financé par des impôts ou des cotisations (et non par tarifs selon les risques) permet : d’éviter la possibilité pour les personnes à faibles risques de s’assurer à des conditions plus avantageuses auprès de la compagnie de leur choix la redistribution entre les cotisants solidarité universelle

Historique 1883 : assurance nationale de santé obligatoire Depuis : obligation fonction du revenu : < 3500€ En 2003 : 83% de la population couverte par l’assurance maladie obligatoire 77% obligatoire 10% volontaire 10 % assurances privées 2% gouvernementale 0,2% non couverts

Demande 82,5 millions d'hbs Population âgée : 16,8% de plus de 65 ans Espérance de vie moyenne : Hommes 75,7 ans Femmes 81,6 ans

Système de santé décentralisé Ministre de la santé et de la sécurité sociale : Propose lois au parlement - cadre législatif Supervise système d’assurances privées et les corporations Système fédéral (Länders)

Les dépenses de santé En 2002 : 10,9% du PIB , 2 817€ par an par hbs 79% de fond public 2ème en Europe, 3ème dans l’OCDE Provenance des fonds : 68% caisses d’assurances 8 % assurances privées 4 % employeurs 12% organisations à but non lucratifs Ce qui reste à payer pour l’usager : Médicament « OTC » Over The Counter = sur le comptoir (sans ordonnance, non remboursables) Co-paiement des médicaments Co-paiement des consultations Tickets modérateurs

Financement du système Les hôpitaux : mode de financement dual : Investissements : décidés et financés par le gouvernement et les Länders Les dépenses courantes et de maintenance financées par les caisses Depuis 2004 : payements des dépenses médicales hospitalières par la Tarification à l’activité (T2A) Diagnosis Related Groups (DRGs) Sauf psychiatrie paiement à la journée

Offre de soins : Système ambulatoire Volumineux et coûteux Forte démographie médicale Cabinets fortement dotés : personnels et matériels Auto administration des professionnels : Union des médecins répartissent l’enveloppe Médecins : payés à l’acte Incitation au « gate keeping » Par l’intermédiaire des caisses vis-à-vis des usagers Régulations de l'installation des médecins : ratio de médecins / spécialité / zone pour avoir convention avec caisses

Offre de soins : MCO Répartition des lits : - 53% service public - 39% privé à but non lucratif - 8% privé Mesures de réduction du nombre de lits (6,3 pour 1000 hbs) et de la durée moyenne de séjour (DMS) à 9,3 jours Parmi les plus forts en Europe Encouragement aux alternatives à l’hospitalisation : Réseaux de soins Programmes de prise en charge de maladies chroniques Cliniques de consultations externes à l’hôpital.

Au total en Allemagne Depuis 1990 : passé d’un système intégré national à un système par contrat (caisses-médecins) Situation en Europe : Forte mobilisation de ressources Beaucoup d’offre Accès aux soins facile et égalitaire Pb : doute sur l’efficience (coût efficacité) des dépenses massives Mesures prises, régulation: Concurrence entre les caisses : libre choix des usagers Tarification à l’activité pour les hôpitaux Prix de référence pour les médicaments : prescription génériques +++ Ont permis de maintenir une évolution des dépense parallèle à la croissance du PIB Mais les dépense augmentent plus vite que les recettes : augmentation de la contribution des usagers de 12,4% en 1991 à 14,3% en 2003.

Royaume-Uni

Système anglais = Beveridgien (1948) Système basé sur la solidarité Financement par l’impôt +++ (proportionnel au revenu) Gestion centralisée Établissements hospitaliers : nationalisés Praticiens salariés du « National Health Service » (NHS)

Protection sociale Le Royaume Uni a délégué la responsabilité du système de santé à ces 4 états : Angleterre Pays de Galles Écosse Irlande du nord

Historique 1948 : Système National de Santé = National Health Service (NHS) Monopole de l’offre de soins Couverture : 3 U (SECURITE SOCIALE) Universelle (accès à tous gratuitement) Uniformité (prestations identiques pour tous) Unicité (administration unique) Ressources NHS Impôts : 80% Contributions d’assurances : 12% (Taxes) Ressources diverses : Ventes immobilières, placements Formalités simplifiées : Pas de caisse d’assurance maladie, pas de système de remboursement Inconvénient : Sous financement chronique du NHS (depuis 1980)

Accès aux soins Gratuité des soins (historique) Apparition du ticket modérateur pour : Médicaments, lunetterie, prothèses dentaires Développement de couvertures complémentaires (très faible) Accès aux soins difficile Listes d’attente +++ Pénurie de l’offre médicale de ville Rationnement de l’accès à l’hôpital Faible dotation en équipements lourds File d’attente Inégalités régionales  Équipements les plus importants : bassin de Londres, Sud Équipements les plus faibles : régions périphériques et zones minières et sidérurgiques du Nord

Demande Population totale : 60,1 millions Dépenses de santé : 7,7% du PIB Population totale : 60,1 millions Population > 65 ans : 16,2% Espérance de vie à la naissance  Hommes : 76,1 ans Femmes : 80,7ans Mortalité infantile : 5,23 / 1000 enfants Bons indicateurs : Faible mortalité prématurée  Actions de prévention alcool, tabac Faible taux de prévalence et d’incidence du SIDA

La médecine de ville Family Health Services (FHS) : 25% des dépenses Médecins généralistes, Dentistes, Pharmaciens, Opticiens Médecins généralistes : General Practitionner (GP) Presque deux fois moins de médecin qu'en France pour la même population Pierre angulaire Soins de 1er niveau Filtre des sujets vers l’hôpital : « gate keeper » Référents des patients inscrits sur les listes (1948) Cabinets de groupes : Travail avec infirmières +++ responsabilités +++ Prélèvements, suivi des maladies chroniques… Environ 2 000 patients par médecins Cabinets fermés à 18h30

Médecin référent : « Gate keeper » porte d’entrée obligatoire du système de santé (« gate keeper ») hors urgences Inconvénients : attentes pour les soins non urgents >>> 2 vitesses (privé, publique)

La médecine de ville Mode de rémunération mixte Capitation : En fonction du nombre de personnes inscrites sur les listes (inscription obligatoire) + rémunération pour des actes spécifiques (prévention…) Mode de rémunération mixte Paiement à la capitation Forfait pour actions de santé publique Remboursement d’une partie des frais d’équipement Ne sont pas fonctionnaires mais “ contractuels indépendants ” : autonomie relative 82% contrats nationaux 18% contrats individuels Fonctionnement administratif : 3% des dépenses Professions : 2,1 médecins/1000 hab (pénurie) 5,0 infirmiers/1000 hab Secteur privé peu développé : 5%

Régulation de l’offre Régulation de la spécialisation Peu de places à l’université Dépend des budgets alloués aux université Sélection par les notes du secondaire

Réforme des soins primaires Augmentation massive des ressources budgétaires (2002) : + 40% d’ici à 2008 Fonctions du GP Soins cliniques essentiels Actions de prévention+++ (Incitations financières : frottis, suivi de maladies chroniques) Indicateurs de suivi de la qualité Contrôle des médecins sur : Les activités de santé publique Les prescriptions médicamenteuses PACT : Prescribing Analysis and Cost Système d’information sur les prescriptions, situe chaque médecin par rapport à la moyenne Revalidation obligatoire des médecins tous les 5 ans

Au total au Royaume-Uni Très bon indicateurs de mortalité prématurée Accidents de la route Consommation d'alcool Car prévention efficace Inégalités : Sociale face à la mort Régionales d'accès aux soins Listes d'attente +++ Système à deux vitesses : privé, publique

Les grandes orientations des réformes en Europe : vers une régulation des soins Contexte : Prise en compte des nouveaux défis : Vieillissement de la population Transformation de la demande de soins et des comportements des usagers Extension des nouvelles technologies Apparition des nouvelles maladies Objectif : Financer un système inflationniste dans une période de croissance ralentie

Les grandes orientations des réformes en Europe : vers une régulation des soins Introduction de relation de concurrence : La réforme Tatcher : mécanismes de marché Concurrence entre les caisses en Allemagne Le danger : sélection des risques et atomisation du système de santé La Tarification A l’Activité (T2A) Modèle américain (DRGs, 1983) Recettes fonction des pathologies codées Affectation d'un tarif à chaque DRG : A partir des données d' hôpitaux de référence Incitation des hôpitaux à l’efficience

Les grandes orientations des réformes en Europe : vers une régulation des soins Décentralisation Vision globale par l’état Gestion et financement confié à des acteurs territoriaux Responsabilisation des acteurs : Offre de soin : qualité des soins, EPP Demande : participation financière Évaluation et contrôle : Des politiques menées Arrêt des actions qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité Amélioration de la qualité

France

Système français = mixte Assurance sociale : Non universelle (mais création de la CMU) Accès non gratuit (principe de participation financière) Non unique et non uniforme (différents régimes, prestations différentes selon la profession) Financement : 60% cotisations patronales et syndicales, 40% CSG/impôts Gestion : syndicats des salariés, contrôle du ministère Paiement à l’acte

Conclusion… Aucun système n’est pleinement satisfaisant Les systèmes de santé européens s’étatisent… …mais ne s’européanisent pas.

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