Evaluation et Suivi Nutritionnel des patients hémodialysés R. AZAR C H Dunkerque

Evaluation du statut nutritionnel en hémodialyse Il n’y a pas un seul marqueur permettant d’évaluer de manière complète et indiscutable le statut nutritionnel. Le marqueur idéal: → Prédire le pronostic, facile à réaliser, indépendant des autres facteurs pouvant influencer l’état nutritionnel, reproductible et peu coûteux. Utilisation d’un ensemble de paramètres anthropométriques et biochimiques Evaluation régulière systématique, avec une attention particulière en cas de pathologies intercurrentes. Evaluation globale : Dépression, qualité du sommeil, qualité de vie.

Outils du Diagnostic Evaluation diététique Index de Masse Corporelle (BMI) Evaluation Subjective Globale (SGA) Données anthropométriques nPNA Albumine et préalbumine Cholestérol Investigations techniques: BIA, DEXA, ………

Evaluation Diététique Tout patient dialysé doit pouvoir accès à une consultation diététique effectuée par un(e) diététicien(ne) qualifié(e). La première consultation diététique devrait avoir lieu le 1er mois de l’HD. Conseils individualisés :entretiens oraux et recommandations écrites. Pour les patients stables < 50 ans: évaluation/ 6 mois; > 50 ans: /3 mois; en tenant compte de l’ancienneté en HD: < 5 ans: /6 mois; > 5 ans: / 3 mois. Les patients hospitalisés seront évalués en moins de 3 jours, une fois par semaine jusque rétablissement d’un état stable puis suivi mensuel. Les patients dénutris seront évalués et conseillés plus fréquemment jusque l’amélioration de leur état.

L’expertise du diététicien qualifié est essentielle pour le calcul des ingesta en s’aidant des supports informatiques ou visuels de la composition des aliments et de la taille commerciale des portions alimentaires. Recueil des aliments absorbés pendant les précédentes 24 h: Evaluation minimale si faible disponibilité diététique et état nutritionnel stable. Peut être le point de départ de consultations plus approfondies. Dépend des capacités de la mémoire (sujets âgés), ne représente pas toujours les apports habituels en raison des variations quotidiennes des apports alimentaires ; risque de sous estimation. Recueil sur 3 jours: Recommandations des K/DOQI ; est préférable à un recueil de 7 jours souvent non fiable par perte de motivation. Instruire les patients sur la méthode de remplissage du questionnaire. Recueil des 7 jours: tient compte des variations sur une longue période; mieux corrélée avec la moyenne de 3 mesures consécutives du PCR . ( Kloppenburg, Kidney Int ; 1999 )

Evaluation de l’appétit: Intérêt d’un questionnaire spécifique pour suivre les modifications de l’appétit les jours avec et sans dialyse: Appetite and Diet Assessment Tool (ADAT) utilisé dans l’HEMO study. La valeur prédictive de ce questionnaire pour suivre et détecter les habitudes alimentaires et l’appétit reste à préciser. ( Burrowes, J Renal Nutr; 2003 ) Un autre questionnaire: Appetite and Dietary Assessment Questionnaire (ADAQ) : Bonne corrélation avec l’évaluation des ingesta par une diététicienne. ( Lou, Nefrologia; 2002 ) Echelle de Likert: 5 niveaux:Très bon, bon, moyen, mauvais, très mauvais. Voire une simple échelle analogique cotée de 1 à 10 ( validation ? )

Indice de Masse Corporelle L’IMC est un bon indicateur pronostique de nombreuses pathologies. Les variations du poids sur une période donnée gardent une valeur inestimable pour évaluer l’état nutritionnel. Un BMI > 23 Kg/m² doit être recherché chez les patients hémodialysés. Le pronostic cardio-vasculaire est bien corrélé au niveau du BMI: toute diminution de 1 unité de BMI s’accompagne d’une augmentation de 6% de mortalité CV et non CV. (Fung, Am J Kidney Dis; 2002) Les variations du BMI avec le temps ont les mêmes valeurs pronostiques que la mesure un temps donné. ( DOPPS ) (Pifer, Kidney Int; 2002 ) , (Leavey, NDT; 2001) Le BMI diminue avec l’âge et l’ancienneté en dialyse chez les diabétiques et non diabétiques. (Combe, Am J Kidney Dis; 2001)

La moyenne mensuelle des poids post dialytiques doit être calculée de même que le pourcentage des variations d’un mois à un autre. Une perte de poids pendant les 3 – 6 mois précédents est un marqueur encore plus précis de risque de dénutrition protéino-énergétique que le BMI. Une perte de poids > 10% du poids du corps les 3-6 derniers mois est un critère diagnostique de dénutrition Une perte de poids de 5-10% est un indicateur précoce d’une majoration du risque de dénutrition. Le poids à J 60 chez les patients débutant la dialyse reflèterait plus précisément le poids “sec”. (Abbott, Kidney Int; 2004) Il est recommandé que la prise de poids interdialytique soit limitée à environ 4 - 4,5 % du poids.

La prise de poids interdialytique pourrait refléter les apports nutritionnels: corrélation significative entre la prise du poids, le nPCR et les apports énergétiques. (Testa, J Renal Nutr; 2001) Intérêt des conseils diététiques pour privilégier des apports nutritionnels qualitatifs en limitant l’apport en NaCl à 4-5 g/J. S’inquiéter plutôt d’une perte de poids que d’une prise excessive sous réserve d’une situation cardio-vasculaire stable. Suivi diététique: conseiller plutôt qu’interdire. Rôle fondamental de l’éducation nutritionnelle.

Subjective Global Assessment Le SGA doit être utilisé pour identifier une dénutrition sévère. La version modifiée utilisée dans CANUSA et DOPPS est préférable. Les patients avec les valeurs les plus basses de mSGA ont les taux les plus élevés de décès et d’hospitalisation (Kalantar-Zadeh, J Am Soc Nephrol; 2001) Les résultats du mSGA sont définis : - Dénutrition sévère: SGA 1ou 2, - Dénutrition modérée ou légère: SGA 3 à 5, - Dénutrition légère ou nutrition normale: SGA 6 à 7. Le SGA est lié aux autres marqueurs de l’état nutritionnel.

Anthropométrie Les mesures anthropométriques doivent être réalisées immédiatement après la séance de dialyse. (Influence de l’état d’hydratation) Le périmètre brachial (CMB), le périmètre musculaire brachial et la mesure du pli cutané tricipital (TSF) doivent être réalisés par la même personne familiarisée avec ces mesures sur le bras opposé au siège de la fistule. Les normes relatives à la population dialysée (USA) sont publiées. ( Nelson, Am J Kidney Dis; 1990) Bonne corrélation pour la mesure de la masse grasse par le TSF avec les résultats obtenus par l’impédancemétrie. ( Kamimura, J Am Diet Assoc; 2003)

nPNA Génération d’azote protéique Le nPNA doit être mesuré chez les patients hémodialysés stables et doit être au moins de 1.0 g/kg de poids idéal/jour. Le nPNA est un indicateur validé pour l’estimation de l’apport protéique. La normalisation du PNA au poids peut s’avérer difficile chez les obèses et les patients avec une surcharge hydro-sodée. La mortalité est corrélée aux valeurs de nPNA et est plus faible entre 1.0 et 1.4 g/kg/J; en cas de diminution du nPNA après 6 mois de suivi, la mortalité à 18 mois est augmentée. ( Shinaberger, Am J Kidney Dis; 2006) Le nPNA doit être mesuré à l’admission en dialyse, 1 mois après puis tous les 3 mois chez les patients stables. Chez les patients instables ou en cours d’interventions thérapeutiques, la fréquence des mesures sera mensuelle.

Albumine et Préalbumine sériques L’albumine sérique: indicateur de stockage des protéines viscérales. Indicateur prévisionnel de mortalité et de morbidité CV à la mise en dialyse et à tout moment en cours de dialyse. ( Dwyer, Kidney Int; 2005) HEMO study: plus grande prévalence de maladies coronaires en cas d’hypoalbuminémie. ( Beddhu, Am J Kidney Dis; 2002) Le taux de la sérum albumine doit être > 40 g/l mesuré par la méthode du vert de bromocrésol. Les différentes fourchettes normales des méthodes de laboratoire utilisées doivent être prises en considération. L’albumine doit être mesurée à l’admission en dialyse, 1mois aprés et tous les 3 mois chez les patients stables ou mensuellement en cas d’affections intercurrentes ou en cas d’interventions thérapeutiques.

Les taux d’albumine sont influencés non seulement par le niveau des apports énergétiques et protéiques, mais aussi par de nombreux facteurs: inflammation aiguë ou chronique, infections, volume plasmatique, âge, comorbidités, pertes urinaires. ( Kaysen, J Am Soc Nephrol; 1998) La présence d’un syndrome inflammatoire limite la spécificité de l’albumine comme marqueur nutritionnel: Dosage parallèle de la CRP. L’état inflammatoire per se est associé à la dénutrition, à l’athérosclérose et à une mortalité plus importante chez les patients dialysés et dans la population générale. ( Spittle, Am J Kidney Dis; 2001) Le taux de préalbumine sérique doit être > 0,3 g/l. Indicateur plus sensible de l’état nutritionnel que l’albumine (2 jours), taux fortement corrélé à l’albumine; bon marqueur des synthèses protidiques. Valeur pronostique: Toute augmentation de 0.01 g/l est associée à une diminution de 9% du risque relatif de mortalité. ( Mittman, Am J Kidney Dis; 2001) Concentrations plasmatiques influencées par la phase aiguë de l’inflammation.

Cholestérol sérique Le cholestérol est un marqueur de l’état nutritionnel des patients en HD. Un taux de cholestérol < 1,5 g/l est prédictif d’un risque accru de mortalité. ( Liu, JAMA; 2004) Les patients avec une cholestérolémie < 1,5-1,8 g/l doivent être évalués pour déceler une possible carence nutritionnelle ou d’autres comorbidités, un syndrome inflammatoire. Le cholestérol sérique doit être mesuré à l’admission en dialyse, 1 mois plus tard, puis tous les 3-6 mois chez les patients stables. Le cholestérol total doit être au delà de la valeur basse de la normale du laboratoire du dosage. Les taux sériques sont corrélés avec l’albumine, la préalbumine, la créatinine et l’âge. ( Cano, Am J Clin Nutr; 1988)

Autres mesures cliniquement utiles Urée et créatinine prédialytique: influence de la dose de dialyse. Index de créatinine: ( taux de génération de créatinine) : excellent reflet de la masse musculaire; indicateur de survie à long terme. ( Canaud, NDT; 1995 ) Bicarbonates sériques: mesurés 1 fois/mois. Taux prédialytique de milieu de semaine doit être maintenu à 20-22 mmol/l. Malnutrition Inflammation Score (MIS) # SGA : tous le 6 mois. Phosphorémie: reflet des apports alimentaires protidiques. Dose de dialyse adéquate.

Investigations Techniques Activation neutronique: référence standard pour évaluer la dénutrition protidique par la mesure du contenu du corps en azote. Les patients avec un index d’azote < 80% ont un risque relatif de mortalité de 4,1. ( Pollock, J Am Soc Nephrol; 1995) Une diminution de 10% de cet index est associée à un HR de décés de 1,6. ( Cooper, Am J Kidney Dis; 2004) Pas d’études comparatives avec la BIA ,ou la DEXA. DEXA: mesure trés précise de la masse grasse, masse maigre et densité os minéral. Faible irradiation(<5mrem); durée examen 6 à15 mn. Trés sensible pour détecter faibles variations de la composition corporelle. (Chertow, J Renal Nutr; 1999) Peu influencée par les variations de l’hydratation. Recommandée par les K/DOQI.

Impédancemétrie ( BIA ): permet de définir la masse extracellulaire (eau et masse grasse) et masse cellulaire métaboliquement active. Les variations de l’hydratation limitent la précision de la BIA. Corrélation entre une diminution de l’angle de phase et la mortalité. ( Maggiore, Kidney Int; 1996) Beaucoup moins précise que la DEXA. L’utilisation des investigations techniques n’est pas recommandée en routine pour le suivi nutritionnel et doit être réservée à des fins de recherche. Force de préhension: Evalue la force musculaire fortement liée à la masse maigre déterminée par DEXA; est le facteur le plus relié à la dénutrition définie par le SGA. Important facteur pronostique indépendant de la CRP et de l’albumine. (Wang, Am J Clin Nutr; 2005 ) A utiliser plus souvent dans les recherches cliniques.

Conclusions Différentes méthodes pour évaluer le statut nutritionnel des dialysés. Certaines sont faciles à réaliser, disponibles, peu coûteuses; d’autres sont de réalisation complexe, peu répandues, rapport coût/bénéfice défavorable. Une évaluation nutritionnelle mensuelle peut être effectuée facilement par la surveillance du poids, de l’albumine, préalbumine et la CRP. Intégration des paramètres du suivi nutritionnel dans la surveillance habituelle des patients dialysés Pour un suivi longitudinal et plus précis de la composition corporelle, les mesures anthropométriques voire la DEXA peuvent se discuter. Quelque soit la méthode, il est important de garder à l’esprit qu’aucune n’est parfaite et définitive, et que les résultats doivent être interprétés en tenant compte du contexte clinique de chaque patient.