EVOLUTION DE La vascularisation endometriale EN FIN DE CYCLES STIMULES Une étude rétrospective j’imagine qu’avec un sujet pareil vous attendez plus une vision nouvelle que des conseils pratiques Dr Philippe Vignal, Dr Eric Sedbon

L’angiographie 3D PDA Analyse du signal doppler dans un volume 3D Doppler puissance + 3 D indice de vascularisation (VI) indice de flux (IF) et indice de perfusion (IVF)

L’angiographie doppler: une image de l’angiogénèse Angiogénèse : capacité de la matrice extra cellulaire des tissus à induire la création de nouveaux vaisseaux Impliqué dans des processus pathologiques : endométriose, cancer… et en physiologie seulement dans l’endomètre

angiogénèse endométriale expérimentale (Maas) . Réseau vasculaire avant (A) et après explant (B) d’endomètre (Maas 2001) Notez la densification vasculaire autour de l’explant

L’endomètre sous endométriale : siège de l’angiogénèse

L’angiogénèse endométriale :une courbe en cloche avec décroissance pré ovulatoire pré ovulatoire

En accord avec les données expérimentales Gannon 1997(laser I)

Exemple d’évolution décroissante H -24 H 0

Fonction logistique préparatoire à l’invasion trophoblastique Flux :apporter l’oxygène et les nutriments nécessaires à la croissance endométriale et les cytokines en prévision de l’invasion trophoblastique Reflux : pour une implantation sur un sol riche mais hypoxique

Notre étude : objectifs Objectif primaire : comparer l’évolution de l’angiogénèse endométriale dans les cycles stimulés avec celle des cycles naturels. Objectif secondaire : comparer la probabilité de conception selon l’évolution du VFI décroissante ou croissante dans tous les cycles (LH+HCG) et au sein des groupes LH et HCG

Hypothèses Les hormones utilisées dans la stimulation modifient la physiologie de l’angiogénèse Un meilleur taux de conception est probablement associé à des cycles avec une évolution physiologique (décroissante) de l’angiogénèse

Protocole Mars 2009 à juillet 2010 Siège : cabinet ES (clinique) cabinet PV (échographies), labo Eylau (biologie) Inclusion: patientes 25 à 43 ans stérilités inexpliquées , facteurs masculins , dysovulation , mixtes

Protocole HMG (puregon, ménopur, gonal) pour stim pauci folliculaire, dosages E2 LH Denclenchement spontané ( pic LH) ou HCG, IIU H+24 (ES) 2 mesures VFI (Voluson E8), le jour du déclenchement + jour précédent H- 24 Différence (H)- (H-24) si – évolution décroissante, si + croissante

Récupération des données Analyse rétrospective des données Cliniques et biologiques: dossier Excel (ES) Echographiques : logiciel viewpoint (PV) Jusqu’en juillet 2010 du fait des résultats Traitement statistiques : logiciel R version 2.11.1 (www.r-project.org )

Résultats

Résultats 36 patientes sub fertiles Age : moyenne 34 ans (ET: 4,3) Durée stérilité :moy 2 ans (ET: 0,95) stérilités inexpliquées :16 (44,4 %), facteurs masculins : 11 (30,6%), dysovulation : 3 (8,3%), mixtes : 6 (16,7%) 58 cycles : 12 conceptions (21%). Age moyen 34 ans LH : 28 (48,3%), 8 conceptions (29%) HCG (51,7%) 4 conceptions (13%)

Type de stérilité (différence NS)

Exclusion 1 patiente a été exclue du fait d’une échographie ininterprétable (position utérus) 2 patientes ayant un pic de LH et une HCG ont été exclue du groupe LH ( effet pro angiogénique de HCG)

Objectif primaire : stimulation et évolution VFI 58 cycles 12 C (21%) 30 (52%) 28 (48%)

Objectif secondaire : évolution VFI et conception 12 conceptions (21%) 58 cycles 36 patientes 30 10 conceptions (33%) p<0,02 (IC 1,3-33) IVF 28 2 conceptions (7%)

Evolution VFI et conception dans les sous groupes HCG ou LH 36 patientes 58 cycles 12 28 LH 8 C (22%) OR 2 (NS) 4 C (13%) 30 HCG 16 18 3 (17%)NS 7 c (58%) p < 0,01 OR :21 (IC 2- 215) 1C (8%) 1C (6%)

Des résultats qui confirment nos hypothèses La stimulation par HMG modifie l’évolution de l’angiogénèse endométriale Dans notre étude, une évolution décroissante du VFI est associé avec une augmentation significative du taux de conception Surtout dans le sous groupe LH

Une étude inédite Beaucoup d’études étudiant les indices de vascularisation et la stimulation Surtout en FIV Mais des données ponctuelles à différents moment du cycle

Une étude puissante Du fait du faible nombre d’intervenant et de l’accessibilité des données De l’absence de différence dans les caractérisques des patientes Pas de biais de reproductibilité inter opérateur Pas de biais liés à l’échographe du fait du caractère longitudinale des mesures. D’où une validité externe importante de nos résultats.

Mais une étude est rétrospective Avec tous les biais liés à la récupération des données et à l’inclusion/ exclusion des patientes Un échantillon relativement faible avec des intervalles de confiance large mais supérieurs à 1 Des études prospectives sont nécessaires mais de quelle type ?

Financement de l’étude et conflit d’intérêt Pas de financement : échographies de monitorage de l’ovulation Pas de conflit d’intérêt . ES : aucun PV : aucun en particulier avec GE

Des résultats cohérents avec Les données de la physiologie de l’angiogénèse et de l’ovulation (LH vs HCG) Les connaissances récentes sur l’implantation (hypoxie, culture endomètre, encapsulation,différenciation cellules déciduales)

En pratique Coller au plus près de la physiologie Stimuler pour obtenir 1 ou 2 follicules , stop à 15 mm Déclencher par HCG Attendre le haut du pic de LH (chute de l’E2 et du VFI)

De nouveaux horizons …