Quand les bactéries font de la résistance Maîtriser la diffusion des résistances Maîtriser l’émergence des résistances Respect des règles d’hygiène Bon usage des antibiotiques Docteur Florence DELAHAYE RMDE 18 avril 2015

La consommation d'antibiotiques en France  

Evolution de la consommation des antibiotiques entre 2000 et 2012 Au début des années 2000, le développement des résistances bactériennes a conduit la France –comme d’autres pays européens - à mettre en oeuvre des actions favorisant un moindre et un meilleur usage des antibiotiques afin d’en préserver l’efficacité. Ces actions ont abouti à faire diminuer la consommation d’antibiotiques, tant en ville qu’à l’hôpital. Ce mouvement de baisse n’a cependant pas été continu. Depuis 2005, une tendance à la reprise se dégage, que les premiers résultats de l’année 2012 confirment.

Evolution de la consommation des antibiotiques entre 2000 et 2012 En volume, 90 % de la consommation d’antibiotiques se fait dans le secteur de ville et 10 % à l’hôpital. L’exposition aux antibiotiques est élevée à l’hôpital où environ 4 patients hospitalisés sur 10 reçoivent, un jour donné, une dose d’antibiotique. En ville, 70 % des prescriptions d’antibiotiques sont réalisées par un médecin généraliste, dont 11 % ayant pour origine une prescription hospitalière (part qui augmente chaque année).

Evolution de la consommation des antibiotiques entre 2000 et 2012 Les antibiotiques les plus consommés sont : en ville, l’amoxicilline (32 % de la consommation totale). à l’hôpital, l’amoxicilline associé à l’acide clavulanique (33 % de la consommation totale), un des antibiotiques les plus générateurs de résistances. Il en est de même de l’exposition croissante aux céphalosporines de 3e génération (en ville et à l’hôpital) et aux carbapenemes (dont la consommation a doublé en 10 ans à l’hôpital).

La consommation d’antibiotiques

Evolution de la consommation des antibiotiques entre 2000 et 2012 La France reste un des plus gros consommateurs européens d’antibiotiques avec une consommation moyenne supérieure de 30 % à la moyenne européenne, spécialement par rapport aux pays de l’Europe du Nord.

Evolution de la consommation des antibiotiques entre 2000 et 2012 Le développement de résistances est d’autant plus préoccupant que le nombre de substances actives disponibles diminue (- 29 entre 2000 et 2012), que seulement 11 nouvelles substances actives ont été développées.

Bonnes règles pour le bon usage Toute fièvre n’est pas infectieuse Un traitement antibiotique est rarement une urgence Un diagnostic précis et précoce Infections bactériennes La présence d’une bactérie n’est pas synonyme d’infection Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques Respecter la dose et la durée

Bonnes règles pour le bon usage La monothérapie est le plus souvent suffisante Les associations sont nécessaires dans quelques situations: Infections sévères Germes particuliers Couple bactérie/antibiotique pour limiter l’émergence

Cas clinique 1 Madame P, 60 ans, sans ATCD : une grippe, une gastro entérite, fièvre à 39° sans point d’appel Rhinopharyngite = amoxicilline.

Cas clinique 2 Monsieur W, 52 ans, sans ATCD : fièvre à 39° pendant 3 jours avec toux productive bronchite = amoxicilline+acide clavulanique

Pneumonie L’antibiothérapie sans délai est recommandée Une réévaluation à 48/72 heures est indispensable

Pneumonie Pas de place pour une bithérapie Attention au pneumocoque Réévaluation impérative

Pneumonie: signes de gravité Atteinte des fonctions supérieures Atteinte de fonctions vitales T°< 35° ou > 40° Néoplasie associée Pneumonie d’inhalation

Pneumonie: situations particulières Complication de la pneumonie: épanchement ou abcédation Conditions socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement social

Pneumonie: facteurs de risque Âge>65ans Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébrovasculaire Maladie rénale: insuffisance rénale chronique BPCO Diabète non équilibré Vie en institution Hospitalisation dans l’année Antécédent de pneumonie dans l’année

Pneumonie Âge<65ans sans ou avec un seul facteur de risque ou âge > 65ans mais sans facteur de risque: traitement ambulatoire Âge< 65 ans avec au moins 2 facteurs de risque ou âge>65ans et au moins un facteur de risque: hospitalisation recommandée

Pneumonie Suspicion d’atypique : Suspicion de pneumocoque: Début brutal, t° 39°, âge sup à 40, comorbidité Amoxicilline: 3g/j pendant 7 à 10 jours Suspicion d’atypique : Début progressif, sujet jeune, contexte épidémique Macrolides

Echec à 48/72 heures Macrolides sauf azithromycine ou Télithromycine Pristinamycine Lévofloxacine, moxifloxacine Amoxicilline 3g/j Ou Télithromycine Pristinamycine Lévofloxacine moxifloxacine

Situation douteuse entre pneumo et atypique Amoxicilline Ou: télithromycine, pristinamycine Réévaluation à 48/72 heures I échec hospitalisation

Exacerbation de BPCO Cefuroxime : Zinnat Cefpodoxime : Orelox Cefotiam : Taketiam

Cas clinique 3 Madame G, 55 ans, ATCD de vessie neurologique, auto sondages, infections urinaires à répétition depuis 2 ans, traitement par norfloxacine. Dysurie, fièvre à 39°, urines troubles. Pyélonéphrite à E.Coli BLSE

Recommandations de 2014 Définition des infections urinaires Diagnostic des infections urinaires Antibiothérapie probabiliste Conduite à tenir en cas de BLSE

Recommandations de 2014 Définition des infections urinaires Diagnostic des infections urinaires Antibiothérapie probabiliste Conduite à tenir en cas de BLSE

Recommandations de 2014 Définition des infections urinaires Diagnostic des infections urinaires Antibiothérapie probabiliste Conduite à tenir en cas de BLSE

Recommandations de 2014 Définition des infections urinaires Diagnostic des infections urinaires Antibiothérapie probabiliste Conduite à tenir en cas de BLSE

1.1. Infections urinaires simples Ce sont des IU survenant chez des patients sans facteur de risque de complication (voir ci-dessous). 1.2. Infections urinaires à risque de complication Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de complication sont : --‐ toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux,lithiase, tumeur, acte récent…). --‐ sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes. --‐ grossesse (voir chapitre spécifique). --‐ sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried, cf. ci-dessous), ou patient de plus de 75 ans. --‐ immunodépression grave --‐ insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

* Critères de Fried : -perte de poids involontaire au cours de la dernière année -vitesse de marche lente -faible endurance -faiblesse/fatigue -activité physique réduite Au delà de 75 ans, très rares sont les sujets sans facteur de risque de complication.

1.3. Infections urinaires graves Ce sont les PNA et les IU masculines associées à : --‐ un sepsis grave, --‐ un choc septique, --‐ une indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en périopératoire). 1.4. Cystites récidivantes Elles sont définies par la survenue d'au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs.

2. Colonisation urinaire La colonisation urinaire – (bactériurie asymptomatique) – est la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est classiquement retenu. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition. Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : - avant une procédure urologique invasive programmée - grossesse à partir du 4ème mois

Chez le patient âgé, la symptomatologie d'IU est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d’une comorbidité). De plus, la colonisation urinaire est fréquente. Il n'existe pas de définition consensuelle de l’IU chez le sujet âgé. En l'absence de données suffisantes dans la littérature, la démarche diagnostique et thérapeutique proposée résulte d'un accord professionnel. Conduite à tenir diagnostique • Sujet âgé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): mêmes critères diagnostiques que le sujet jeune • Sujet âgé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (>3 critères de Fried): en présence d'une bactériurie, sans signe clinique d'infection urinaire mais avec symptômes aspécifiques (confusion, chutes...), une IU est possible mais il faut éliminer en premier lieu les autres étiologies potentiellement en cause. Conduite à tenir thérapeutique • Sujet âgé < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried): même traitement que le sujet jeune • Sujet agé > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) : l'IU est « à risque de complication » et traitée comme telle.

Un ECBU est indiqué devant toute suspicion clinique d'IU, à l'exception des cystites simples. La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable. Il est recommandé de ne pas faire d'ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines et des PNA si l’évolution clinique est satisfaisante. Le seuil de leucocyturie est inchangé, > 104 /ml. Le seuil de bactériurie significative dépend de l'espèce bactérienne en cause et du sexe du patient. Pour la femme, il n'y a plus de distinction de seuil selon qu'il s'agit d'une cystite ou d'une PNA.

Facteurs de risque de BLSE Colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois. Antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, C2G ou C3G, Quinolones < 6 mois. Voyage récent en zone d’endémie de BLSE. Hospitalisation < 3 mois. Vie en long-séjour.

Cas clinique 4 Monsieur P, 60 ans, ATCD de diabète, HTA, AOMI, Ulcères chroniques des MI, hospitalisé pour douleurs abdominales et fièvre. Syndrome inflammatoire biologique, prélèvements d’ulcère positifs à SARM. Quel traitement antibiotique ?

Recommandation de 2009 HCSP

Prévention des infections Antibioprophylaxie Vaccinations

MERCI DE VOTRE ATTENTION