Gestion de l’équilibre hydro-sodé en dialyse péritonéale Agnès Caillette-Beaudoin CALYDIAL, Vienne

L’Equilibre hydrosodé en DP: les objectifs Contrôle de la pression artérielle prévention de la mortalité cardio vasculaire: AVC, infarctus, HVG préservation de la fonction rénale résiduelle Maintien de l ’équilibre nutritionnel Ralentissement du syndrome MIA Moindre tribut esthétique

Deséquilibre hydrosodé en DP? Absence d ’œdème mais # euvolémie Pression artérielle et nombre d’ anti-hypertenseurs Poids sec ? Ou poids cible ? Prise de poids en DP: eau ou tissu adipeux? Expansion volémique en DP lorsque: Baisse de la FRR Hyperpermébilité

Conséquences cardiovasculaires HTA: #90% Expansion volémique: ANP et dilation OG plus fréquent en DP /HD HVG Regression HVG en début de DP Aggravation à long terme (Wang, 2002, KI)

HVG et baisse de la FRR (p<0.001) (Wang et al, KI,(62), 639-647)

HVG et cl.peritonéale de l’urée/sem (Wang et al, KI,(62), 639-647)

HVG et cl.totale de l’urée/sem Total weekly clairance (Wang et al, KI,(62), 639-647)

Conséquences cardiovasculaires: Correlation extraction sodée, UF, contrôle PA et survie (Ates KI, 60, 2001, 767-776) 135 patients en DP suivis pendant 3 ans HTA, FRR: facteurs indépendants de survie mais pas index d’épuration

Conséquences cardiovasculaires: Relation UF totale et survie Extraction liquidienne I<1265 ml/24h II: 1265 à 1570ml/24H III: 1570 à 2035/24h IV: >2035/24h (Ates KI, 60, 2001, 767-776)

Conséquences cardiovasculaires: Relation extraction sodée et survie I<130mmol/24h II: 130 à180MM/24H III: 181 à 232 mmol/24h IV: >232 MMOL/24h (Ates KI, 60, 2001, 767-776)

Causes de la surcharge hydrosodée Entrées excessives: le mythe de la liberté apports en eau ou sel à contrôler Sorties insuffisantes: eau et sel lorsque baisse de la fonction rénale residuelle ultrafiltration insuffisante et/ou extraction sodée insuffisante

Transfert de Na et Eau Coefficient de tamisage: Csques: Phase initiale de l’échange (solution glucosée): transfert d’eau libre par AQP1 baisse Na IP par dilution avec l’ultrafiltrat Phase tardive de l’échange: D’abord transfert de sodium par diffusion Puis possible reabsorption UF et Na Csques: moindre perte Na si cycles courts Pas toujours relation UF et extraction sodée

Comment optimiser l’ équilibre hydrosodé éduquer le patient et /ou ses infirmières à la surveillance clinique: poids, tension à la diététique: < 6 à 7g nacl /jour, Réévaluée par dieteticienne Surtout quand FRR diminue Surtout en DPA

Importance de la FRR limite l’expansion volémique gain de clairances meilleure survie (CANUSA) , contrôle HVG (Wang,2002) meilleure qualité de vie

Protéger et surveiller la FRR Eviter: AINS et Aminosides Produits de conraste contrôle glycémique (?) DP post Tx: faut il arrêter les IS? APD versus CAPD? Pas d’évidence de baisse plus rapide FRR

FRR APD vs CAPD reference CAPD APD APD vs CAPD Holley,2001 70 114 APD=CAPD Singhal,2000 211 31 Hufnagel1999 18 APD >CAPD Mujais,1998 256 239 Hiroshige,96 5 13

protéger et surveiller la FRR intérêt des diurétiques(Medcalf, 2001): Furosémide ou Bumétamide Pour maintien de l’extraction en sel et en eau Mais pas d’effet sur le maintien de la FRR en moyenne 36 mois pour FRR =0

Intérêt des diurétiques Diuretic Control (Medcalf, KI, (59)2001, 1128-1133)

Quid de la DP chez l’anurique? cibler UF et extraction Na péritonéale appropriée en intégrant la physiologie du péritoine en utilisant les diverses solutions en optimisant la prescription CAPD ou DPA sans jamais oublier la diététique

Perméabilité péritonéale théorie des trois pores: transcellulaires (AQP); petits pores, larges pores Transfert de l ’eau par osmose. Cristalloides(glucose) eau libre par AQP , tamisage Na Colloides:(Polymère glucose) eau + na par petits pores, pas tamisage réabsorption lymphatique: un facteur confondant: 0,5 à 1 ml/mn ( 1 litre/jour )

Les solutions pour obtenir de l ’UF solutions riches en glucose: 2,27% ou 3,86% favorisée par des échanges courts fonction de la perméabilité avec un coût métabolique élevé UF transcellulaire cristalloide avec secondairement diffusion Na avec les polymères de glucose UF par petits pores, UF colloide

Les PolyGlucoses -> UF colloide PG: faible absorption par les petits pores 90% de l’UF par les petits pores (pas de flux par les AQP) Pas d’appel d’eau libre, pas de dilution de Na

ICO: Csques sur l’équilibre hydrosodé Konings et al., KI, vol 63,(2003) etude randomisée ouverte, ICO vs glucose 1,36% standard pour échange long de jour 40 patients suivis 4 mois CAPD et APD

Icodextrine Début Fin p VEC (l) 17,5 +/- 5,2 15,8 +/- 3,8 0,035 UF (ml) 744 +/- 767 1 670 +/- 1 038 0,012 Diurèse (ml) 1 131 +/- 1 099 913 +/- 962 0,005 DFG (ml / mn) 4,8 +/- 3,2 3,4 +/- 3 0,010 PA syst. (ml Hg) 138 +/- 21 135 +/- 28 n.s. PAD (ml Hg) 82 +/- 12 80 +/- 11 MVG (g) 241 +/- 52 228 +/- 42 0,030 Poids (kg) 76,6 +/- 13,8 74,9 +/- 14,5 0,002 Masse maigre (kg) 22,1 +/- 9 21,9 +/- 9 Konings & al. Ki 63 (2003)

ICO: Csques sur l’équilibre hydrosodé UF plus prolongée UF plus importante Mais gain sur extraction sodée modeste (Davies,2003), Corrélé à UF Limité par la baisse de la natrémie

Baisse de la natrémie sous ICO Gokal, KI, 81, 2002

Les solutions à bas sodium permettront elles de donner à la DP une sécurité pour le long terme? Quelle concentration de Na? Quelles conséquences cardiovasculaires?

Conclusions Equilibre hydosodé en dialyse péritonéale du mythe à une possible réalité…. grâce à une prescription adaptée …. au patient /à sa FRR/ à son péritoine des techniques et des solutions, existantes et à venir Exiger une UF de 1000 ml chez l ’anurique Ne jamais oublier la complémentarité avec l ’hémodialyse.